Perda Auditiva Induzida por Níveis de Pressão Sonora Elevados PAINPSE

1. Perda Auditiva Induzida por Níveis de Pressão Sonora Elevados PAINPSE

2. Antiga definição: PAIR (Perda Auditiva Induzida por Ruído). • Ruído: sons desagradáveis, indesejáveis, não harmônicos • Porém, com a exposição a sons harmônicos com altos níveis de pressão sonora, também pode haver lesões auditivas

3. Epidemiologia • 2ª doença mais freqüente do aparelho auditivo; • 25% da população trabalhadora exposta é portadora de PAINPSE em algum grau • Causa principal da lesão coclear que resulta na perda auditiva. • Agente físico nocivo à saúde mais frequente no ambiente de trabalho, sendo o fator de maior prevalência das origens de doenças ocupacionais

4. Definição • SOM: variação de pressão no ar que o ouvido humano consegue detectar. • Som audível: freqüência de ciclos por segundo (Hz) entre 20 e 20000. • As freqüências altas são mais traumatizantes • Audiogramas ocupacionais: 250 – 8000 Hz.

5. Definição • Amplitude: 20 milionésimos de Pascal, até um milhão de vezes maior. • Escala decibel: 20 microPa – 0dB 200 microPa – 20 dB 2000 microPa – 40 dB • Limiar da dor: 130 dB. • Entre 85 e 90 dB, o som começa a causar lesão coclear

6. Definição • Limite legal no Brasil – 85 dB é o limite de exposição ocupacional permissível para oito horas por dia (40 horas por semana). • Porém, a simples ocorrência de ruído acima de 85 dB não é suficiente para se caracterizar como exposição excessiva. Exposição significa contato direto (sem proteção) do trabalhador com o agente, de forma e em dose suficiente para lesar sua saúde.

7. Definição • Desta forma, o trabalhador estará exposto quando, de forma desprotegida, trabalhar em ambiente onde o nível médio de ruído nas 40 horas semanais estiver acima de 85 dB. Por isto, é fundamental que a empresa desenvolva seu PPRA dentro de uma visão prevencionista.

8. Definição • O potencial de dano ao aparelho auditivo depende do nível de intensidade, sendo proporcional ao Nível de Pressão Sonora (NPS) e à sua duração (tempo de exposição). • A suscetibilidade individual deve ser considerada quanto a: • Sexo; • Idade; • Doenças do ouvido e alterações metabólicas

9. Definição • O som com nível elevado de pressão sonora pode apresentar outros efeitos: • Mascaramento • Desvio Transitório do Limiar (DLT) • Desvio Definitivo do Limiar (DDL) • Trauma Sonoro

10. Características • Acometem a audição qualitativa e quantitativamente; • É sempre neuro-sensorial em razão dos danos causados às células do órgão de Corti; • Uma vez instalada, é irreversível e quase sempre similar bilateralmente; • Raramente leva a perda auditiva profunda;

11. Características • Primeiros 10 a 15 anos de exposição: 6, 4 e 3 KHz; • Agravamento da lesão: 8, 2, 1, 0,5 e 0,25 KHz; • Observa-se melhora da audição nas freqüências subseqüentes àquelas mais atingidas, o que lhes confere o aspecto de “entalhe” característico.

12. Características • Não haverá progressão da perda auditiva uma vez cessada a exposição; • A instalação da perda auditiva é influenciada pelas características físicas do som (tipo, espectro e pressão sonora), tempo de exposição e suscetibilidade individual.

13. Diagnóstico Clínico da PAINPSE Efeitos Auditivos e Não-Auditivos

14. Efeitos Auditivos • “A maior característica da PAINPSE é a degeneração das células ciliadas do órgão de Corti.” - (OLIVEIRA, 2001, 2002; HYPPOLITO, 2003).

15. Efeitos Auditivos • Em 1998, o Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva definiu comocaracterísticasdaPAINPSE: • Ser sempre neurossensorial, uma vez que a lesão é no órgão de Cortidaorelhainterna. • Ser geralmente bilateral, com padrões similares. Em algumas situações, observam-se diferenças entre os graus de perda das orelhas. • Geralmente, não produzir perda maior que 40dB(NA) nas freqüências baixas e que 75dB(NA) nas altas. • A sua progressão cessa com o fim da exposição ao ruído intenso.

16. Efeitos Auditivos • A presença de PAINPSE não torna a orelha mais sensível ao ruído; à medida que aumenta o limiar, a progressão da perda se dá de forma mais lenta. • A perda tem seu início e predomínio nas freqüências de 3, 4 ou 6 kHz, progredindo, posteriormente, para 8, 2, 1, 0,5 e 0,25 kHz. • Em condições estáveis de exposição, as perdas em 3, 4 ou 6 kHz, geralmente atingirão um nível máximo, em cerca de 10 a 15 anos. • O trabalhador portador de PAINPSE pode desenvolver intolerância a sons intensos, queixar-se de zumbido e de diminuição de inteligibilidade da fala, com prejuízo da comunicação oral.

17. Efeitos Auditivos • O American College of Occupational and Environmental Medicine (Acoem), em 2003, apresenta como principais características da PAINPSE: • Perda auditiva sensório-neural com comprometimento das células ciliadas da orelha interna. • Quase sempre bilateral. • Seu primeiro sinal é um rebaixamento no limiar audiométrico de 3, 4 ou 6kHz. No início da perda, a média dos limiares de 500, 1 e 2kHz é melhor do que a média de 3,4 ou 6kHz. O limiar de 8kHz tem que ser melhor do que o pior limiar.

18. Efeitos Auditivos • Em condições normais, apenas a exposição ao ruído não produz perdas maiores do que 75dB em freqüências altas e do que 40dB nas baixas. • A progressão da perda auditiva decorrente da exposição crônica é maior nos primeiros 10 a 15 anos e tende a diminuir com a piora dos limiares. • Evidências científicas indicam que a orelha com exposições prévias a ruído não são mais sensíveis a futuras exposições.

19. Efeitos Auditivos • Uma vez cessada a exposição, a PAINPSE não progride. • O risco de PAINPSE aumenta muito quando a média da exposição está acima de 85dB(A) por oito horas diárias. As exposições contínuas são piores do que as intermitentes, porém, curtas exposições a ruído intenso também podem desencadear perdas auditivas. Quando o histórico identificar o uso de protetores auditivos, deve ser considerada a atenuação real do mesmo, assim como a variabilidade individual durante o seu uso. • A exposição crônica a ruído pode provocar como consequencia deficiência auditiva, sendo uma limitação funcional.

20. Efeitos Auditivos • Quando há alteração da seletividade de freqüência ocorrem dificuldades na discriminação auditiva. Isso provoca um aumento do tempo mínimo para resolver um evento sonoro, o que provoca limitação da capacidade do portador de PAINPSE em reconhecer sons. • Quando o indivíduo é portador de uma PAINPSE, ocorre uma redução na faixa dinâmica entre os limiares auditivo e de desconforto, e, portanto, um aumento da sensação de deste. Isso é comum nos ambientes de trabalho com elevados níveis de pressão sonora.

21. Efeitos Auditivos Observações: • O zumbido é um dos sintomas mais comumente relatados, e provoca muito incômodo; é definido como a manifestação do mau funcionamento, no processamento de sinais auditivos envolvendo componentes perceptuais e psicológicos. • As dificuldades de compreensão de fala são as mais relatadas pelo trabalhador, cujo padrão de fala poderá sofrer alterações, de acordo com o grau de perda auditiva.

22. Efeitos Não-Auditivos • O ruído não é o único fator no ambiente de trabalho que pode afetar a saúde em geral, como nervosismo, irritabilidade, cefaléia, insônia, alterações circulatórias, alteração de visão, alterações gastrointestinais, entre outros – Efeitosnão-auditivos. • São definidos como estressores psicossociais do ambiente de trabalho: sobrecarga quantitativa (muito a fazer); excessiva pressão de tempo; sobrecarga qualitativa (conteúdo da tarefa muito limitado); ausência de variações no trabalho; baixa demanda de criatividade; poucas oportunidades de interação social; ausência de controle sobre o ambiente e sobre a organização do trabalho; ausência de suporte social: relações inadequadas no trabalho e em casa.

23. Efeitos Não-Auditivos • Portanto, podemos concluir que, como o ruído é um agente de risco potencialmente estressor, pode trazer, como efeitos nocivos à saúde, não só os auditivos, mas toda uma gama de sintomatologia relacionada ao estresse, e que faz parte dos chamados efeitos não-auditivos. • Dentro desses efeitos, é fundamental esclarecer melhor, aqueles relacionados à comunicação, importante conseqüência da perda auditiva na vida do trabalhador, que se caracteriza tanto como uma das conseqüências da lesão auditiva como também, diretamente, um fator de estresse.

24. Efeitos Não-Auditivos • De acordo com os estudos de Hètu, Lalande e Getty (1987), o trabalhador apresenta, como conseqüências da PAINPSE: • Em relação à percepção ambiental: dificuldades para ouvir sons de alarme, sons domésticos, dificuldade para compreender a fala em grandes salas (igrejas, festas), necessidade de alto volume de televisão e rádio. • Problemas de comunicação: em grupos, lugares ruidosos, carro, ônibus, telefone.

25. Efeitos Não-Auditivos • Esses fatores podem provocar os seguintes efeitos: • Esforço e fadiga: atenção e concentração excessiva durante a realização de tarefas que impliquem a discriminação auditiva. • Ansiedade: irritação e aborrecimentos causados pelo zumbido, intolerância a lugares ruidosos e a interações sociais, aborrecimento pela consciência da deterioração da audição. • Dificuldades nas relações familiares: confusões pelas dificuldades de comunicação, irritabilidade pela incompreensão familiar. • Isolamento e Auto-imagem negativa: vê-se como surdo, velho ou incapaz.

26. Resumindo... • a) Auditivos: perda auditiva, zumbidos, dificuldades no entendimento de fala. Outros sintomas auditivos menos freqüentes: algiacusia, sensação de audição “abafada”, dificuldade na localização da fonte sonora. • b) Não-auditivos: transtornos da comunicação, alterações do sono, transtornos neurológicos, transtornos vestibulares, transtornos digestivos, transtornos comportamentais. • c) Outros efeitos do ruído: transtornos cardiovasculares e transtornos hormonais.

27. Exame Audiológico para PAINPSE

28. Abordagem inicial • Verificar a ocorrência de sintomas • Verificar exposição de risco • Estabelecer nexo causal , se possível, entre a história ocupacional e o grau de dano apresentado • Excluir patologias prévias • Investigar o ambiente de trabalho pelo relato do paciente, visitas à empresa e laudos técnicos

29. Avaliação audiológica • É composta dos seguintes exames: • Audiometria tonal por via aérea. • Audiometria tonal por via óssea. • Logoaudiometria. • Imitanciometria. • deve ser feita sob determinadas condições, estabelecidas pela Portaria n.º 19, da Norma Regulamentadora n.º 7 (NR-7): • Utilização de cabina acústica. • Utilização de equipamento calibrado. • Repouso acústico de 14 horas.(Cuidado com MTL) • Profissional qualificado para a realização do exame (médico ou fonoaudiólogo).

30. Avaliação audiológica • O exame audiométrico deve ser realizado periodicamente em trabalhadores expostos a pressão sonora elevada • Na ficha do exame constará data, horário de início da jornada de trabalho, tipo de EPI utilizado, fabricante e grau de NRR • O exame principal é a audiometria tonal, os outros podem ser solicitados a critério do médico. • Utiliza-se um audiômetro – aparelho eletrônico que testa a capacidade auditiva do trabalhador. • Utiliza-se um gráfico - audiograma, onde se demarca a Linha Z em torno de 2000-3000Hz

32. Avaliação audiológica • A faixa de normalidade da capacidade humana de perceber o som vai de 20-20000 Hz • Já nos cálculos com decibéis teríamos uma capacidade de ouvir um som entre 0 a 130dB (já um valor acima do normal que geraria otalgia), a partir de 85 dB se exposto durante 8 horas diárias de trabalho sem uso de EPI, já haveria um dano do tipo PAINPSE • As frequências avaliadas na audiometria convencional vão de 250Hz até 8.000Hz • Durante a audiometria valores marcados no gráfico como sendo frequências com limiares até o valor de 25dB NA são considerados normais

33. Avaliação audiológica na PAINPSE • Já valores marcados no gráfico que apresentam frequências com limiares maiores que 25dB NA assinaladas à direita da linha Z que os obtidos à esquerda dessa linha em frequências isoladas(3000,4000 e 6000 Hz) ou em grupos compreendidos entre 2000 e 6000 Hz são potencialmente relacionáveis a PAINPSE. • São alterações predominantemente bilaterais e simétricas • A perda em 2000Hz sempre será proporcionalmente inferior a perda em 3000,4000 e 6000 Hz • O nexo causal para confirmar PAINPSE será feito pelo médico do trabalho

35. Perdas auditivas não correlatas a PAINPSE • Valores marcados no audiograma com frequências maiores que 25dB assinalados à esquerda da linha Z • Valores marcados no audiograma ,sendo valores normais marcados à direita da linha Z nas frequências entre 2000 e 6000Hz • Podem ser uni, bilaterais ou assimétricas • Podem ter ou não correlação com atividade laborativa ou acidente de trabalho- verificar nexo causal. • Presbiacusia pode acometer frequências agudas semelhante a PAINPSE- fazer diagnóstico diferencial

37. Perdas auditivas híbridas • Valores marcados no audiograma apresentam frequências com limiares maiores que 25dB à esquerda da linha Z • Valores marcados no audiograma apresentam frequências com limiares maiores que 25dB à direita da linha Z em frequências isoladas(3000,4000 e600Hz) ou em grupos de 2000 a 6000Hz • Podem ser uni ou bilaterais ou assimétricas • Possuem correlação com atividade laborativa ou acidente de trabalho quando estabelecido claramente e registrado o surgimento ou agravamento do componente ocupacional.

39. Outros efeitos da PAINPSE • Mascaramento- capacidade de intervenção com a percepção de outros sons no ambiente de trabalho dificultando a comunicação verbal. • Desvio transitório do limiar- depende da susceptibilidade individual, do tempo de exposição e da intensidade do som, dura minutos,horas e até dias, é uma alteração coclear reversível em indivíduos normais. É uma exaustão metabólica da célila ciliar. Desaparece com repouso • Desvio definitivo do limiar- Quando ocorre não recuperação celular após o repouso da condição anterior, associada a sensibilidade do indivíduo. Os microtramas repetidos gerariam uma exaustão metabólica definitiva, com morte celular e lesões cicatriciais com perda auditiva • Trauma sonoro- a lesão ocorre de maneira súbita e aguda, muitas vezes passível de recuperação.

40. Prevenção da PAINPSE • As ações de prevenção devem priorizar o ambiente de trabalho: • Programas de prevenção e controle de riscos pelas empresas • Vigilância e fiscalização pelas Delegacias Regionais do Trabalho (DRT)

41. Medidas de Prevenção • Avaliação do processo produtivo (observação direta, levantamento de documentação da empresa e conversa com os trabalhadores): • Localizar os pontos de maior risco auditivo (considerando o número e a idade dos expostos) • O tipo de ruído • As características da função • Horários de maior ritmo de produção • Seguir as Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho (PPRA-NR9, PCMSO-NR7 e NR15)

42. Medidas de Prevenção • Controle da PAINPSE • Controle do ruído: • Na fonte (regulagem de máquinas) • Na trajetória (tratando do ambiente acusticamente) • No indivíduo (EPI’s) • Medidas organizacionais: • Redução da jornada • Pausas durante a jornada • Mudança de função

43. Medidas de Prevenção • Avaliação audiológica periódica • Acompanhamento da perda auditiva  varia de acordo com a intensidade e o tempo da exposição e a suscetibilidade individual • A velocidade da PA determina a eficácia das medidas de proteção e a necessidade de aplicação de novas medidas • Efeitos extra-auditivos (psicológicos, vestibulares, neurológicos etc) devem ser considerados, apesar de não serem previstos em lei

44. Medidas de Prevenção • Ações educativas junto aos trabalhadores: • Informação é a melhor prevenção! • Compreensão da dimensão do problema • Formas de se evitar a PAINPSE  uso correto dos EPI! • Todos os níveis de atenção à saúde devem acolher e orientar esse trabalhador para iniciar o processo de diagnóstico, notificação e acompanhamento

45. EPI’s Auditivos • Vários modelos: • Conchas • Plugues moldáveis • Plugues pré-moldados

46. EPI’s Auditivos • Conchas • Vedação acústica diretamente na cabeça • Tamanho único • Atenuação varia de 20dB a 50dB • Vantagens: confortável em ambientes frios, longa vida útil, indicado para ruídos intermitentes (fácil remoção e colocação), fácil fiscalização • Desvantagens: alto custo, proteção depende da pressão do arco (reduzida com o tempo), difícil de carregar, interfere com o uso de óculos e máscaras, pesado

47. EPI’s Auditivos • Plugues • Vedam a passagem do som pelo MAE • Tamanhos variados • Atenuação varia de 10dB a 30dB • Vantagens: pequeno, fácil de carregar, confortável em ambientes quentes, apertados ou fechados, permite o uso de óculos • Desvantagens: dificuldade de ajuste, menor proteção, depende da conformação do MAE do usuário; necessita de cuidados de higiene, facilmente perdido, difícil fiscalização

48. EPI’s Auditivos • Nível de Redução de Ruído (NRR) • Capacidade de “abafar” o som • Muitas vezes não representam a realidade • Diferente para cada modelo • Geralmente atenuam altas frequências (distorcem o som); alguns modelos atenuam todas as frequências • Modelos com dispositivo eletrônico de atenuação

49. EPI’s Auditivos • Escolha do EPI auditivo ideal: • Conforto, maleabilidade, resistência, durabilidade, aderência e desempenho • Adequado ao ambiente de trabalho • Frequentemente são a única proteção oferecida pela empresa • Não são utilizados com a frequência necessária

50. Notificação • Notificação compulsória pelo Sinan (SUS)! • Portaria GM/MS/Nº 777, de 28 de abril de 2004 • Comunicar os casos suspeitos, independente de confirmação diagnóstica • Serviço de Epidemiologia da unidade • Ficha de Notificação Individual (FIN) + Ficha de notificação específica de Doença Relacionada ao Trabalho – Pair (com o mesmo número da FIN)