CARCINOMA MAMMARIO: una sfida scientifica e sociale

1. CARCINOMA MAMMARIO: una sfida scientifica e sociale Dott. Alberto Costa Direttore Scuola Europea di Oncologia, coordinatore del Centro di Senologia della Svizzera Italiana, della Fondazione Maugeri di Pavia e Multimedica di Castellanza

2. IL MONDO E’ DAVVERO CAMBIATO • Noi sappiamo tutto e quindi sappiamo fare tutto • Non diciamo alla mamma che è un tumore, potrebbe morirne • Dopo i 50 anni una mammografia ogni anno • Perché le dispiace tanto dover essere operata di mastectomia: non è vedova?

3. MA IN CHE COSA E’ CAMBIATO? • Non possiamo più fare tutto, ma ciò che facciamo vogliamo farlo meglio degli altri • Non possiamo più nascondere la verità alla paziente, abbiamo bisogno della sua partecipazione • Non abbiamo più Tshirt a taglia unica • Non possiamo più ignorare il bisogno di equilibrio dell’immagine corporea

4. IL CARCINOMA MAMMARIO COLPISCE AL CUORE • Qualsiasi paziente di carcinoma mammario è anche il perno di una famiglia, di una relazione d’amore, ha una funzione così difficile da sostituire che la sua malattia esce subito dai confini della sua persona • Il carcinoma mammario ha colpito donne comuni, mogli di presidenti, attrici, stars

5. PERCHE’ CONTINUA AD AUMENTARE? • Abbiamo cambiato in 100 anni ciò che era la norma biologica da milioni di anni • La cellula di ghiandola mammaria è programmata per fare latte. Se ciò non accade diventa vulnerabile. • Frutto dell’emancipazione femminile? Della libertà sessuale? Delle terapie ormonali? Una donna su 9 si ammala.

6. DAVVERO NON POSSIAMO PREVENIRLO? • Tre studi con tamoxifen • Uno con fenretinide (4HPR) • Uno con raloxifene • Ora tocca alla metformina: “l’effetto negativo dell’iperinsulinemia nel ca mammario in post menopausa è dello stesso ordine di grandezza di quello positivo delle terapie adiuvanti” (JNCI, vol 100, issue 8, april 18, 2008) e..

7. DAVVERO NON POSSIAMO PREVENIRLO? 2 • …e agli anti-infiammatori, soprattutto non steroidei (JNCI vol 100, issue 8, October 15, 2008) • All’esercizio fisico? • Alla riduzione del consumo di alcool? • All’abolizione della terapia ormonale sostitutiva?

8. SCREENING E DIAGNOSI PRECOCE • Agli svedesi il merito di aver inventato lo screening di massa, ai danesi quello di averne messo in discussione l’efficacia • Agli americani (Gail) il merito di aver inventato il concetto di individual risk assessment. Ai canadesi e agli svizzeri quello di aver pensato di applicarlo su larga scala

9. LE LESIONI NON PALPABILI E LE (EX) PRECANCEROSI • Nelle aree dove la mammografia è diffusa le lesioni non palbabili rappresentano il 30% dei modi di presentarsi del carcinoma mammario • La nuova classificazione (Tavassoli) fa giustizia di tante ansie ingiustificate • Il metodo ROLL è il gold standard e protegge sia la paziente che il chirurgo (EJSO, 34 – 2008, 1-5)

10. LA CHIRURGIA NON VA IN PENSIONE • È stata la prima a mettersi in discussione alla fine degli anni Sessanta: evidentemente non è vero che più tagli più curi. • La quadrantectomia di Veronesi, la lumpectomy di Fisher, il linfonodo sentinella, la biopsia della mammaria interna…

11. MARGINI: UNA NON-ISSUE? • Il chirurgo segue una linea di resezione che insegue l’ideale della radicalità • Il patologo esegue controlli a random che inseguono l’ideale della sicurezza • Ma entrambi sappiamo che la diagnosi di “margini indenni” non è mai sicura al 100% e che faremo radioterapia anche a pazienti che potrebbero in realtà non averne bisogno.

12. ARRIVA L’ONCOPLASTICA! • Quanti margini di resezione sono interessati perché il chirurgo voleva dare alla paziente anche un buon risultato cosmetico? • Applicare certe tecniche di chirurgia estetica alla chirurgia oncologica può dare risultati impensati nel senso di associare radicalità ad estetica favorevole.

13. ARRIVA L’ONCOPLASTICA/2 • Quanta simmetria abbiamo tolto alle nostre pazienti per non esserci presi il tempo di eseguire il rimodellamento controlaterale? • Quante areole e capezzoli avete diagnosticato come indenni e avremmo quindi potuto lasciare eseguendo una mastectomia sottocutanea invece che tradizionale?

14. TERAPIA ADJUVANTE PER TUTTE? • Si contano sulle dita di una mano i casi che in un anno vengono considerati guariti dalla sola chirurgia in una breast unit • Diamo per scontato che ci possa essere un residuo di malattia, che questo residuo sia dello stesso tipo del tumore asportato e che ha senso fare un trattamento aggiuntivo anche se non abbiamo la possibilità di misurarne subito l’effetto

15. CHE ALMENO IL DUBBIO CI GUIDI! • Come i chirurghi hanno avuto il coraggio di mettere in discussione la mastectomia e la dissezione ascellare completa anche gli oncologi medici devono costantemente chiedersi se ciò che propongono è davvero necessario, sia in termini di dosi che di durata. • L’esperienza delle alte dosi (JNCI vol 100, issue 9, May 7, 2008)

16. CHI HA PAURA DELLE LINEE GUIDA? • San Gallo non è più sinonimo di pizzo da ricamo, ma di una riflessione continua che ha cambiato radicalmente il modo di curare il carcinoma mammario nel mondo (studio NORA, Annals of Oncology 18: 1976-1980, 2007) • La soggettività (e a volte la presunzione) lasciano il posto all’evidenza delle conoscenze ed alla scelta della paziente

17. LA CENTRALITA’ DEL PATOLOGO • Dov’è il posto di capotavola? Dove mi siedo io (M. D’Alema da Min. degli Esteri) • L’esame istologico influenza in modo determinante il futuro della paziente e ne segna il destino, nel bene o nel male • Otto parametri (isto, diam, N, Grading, ER/PgR,indice di proliferazione, inv. Vasc., HER2) e >200 combinazioni

18. IL FUTURO E’ LA PERSONALIZZAZIONE • All’analisi dell’espressione di proteine con immunoistochimica (recettori, HER2, Ki-67, p53, ecc) si aggiunge quella della espressione genica con RT-PCR (Annals of Oncol.19: 1853-1859, 2008) oppure l’amplificazione della Topoisomerasi II che può aiutare nei tumori non endocrino responsivi e con Her2 overespresso(The Breast 17: 506-511, 2008)

19. PROFILI GENETICI O STAMINALI? • Mammaprint e Oncotype DX sono ormai sul mercato. Si dice che bisognerebbe attendere i risultati dei rispettivi trials di validazione (TailorX e MINDACT) ma è difficile fermare il bisogno di maggior precisione espresso sia dai medici che dalle pazienti • Se i nuovi farmaci bloccassero le staminali che sopravvivono alla chemioterapia?

20. UN FUTURO SENZA RADIOTERAPIA? • Il bisogno di innovazione è qui fortissimo • La formula tradizionale non regge ai ritmi della società contemporanea • Accelerare la somministrazione o eseguirla introperatoriamente o ridurre il campo bersaglio • Oppure ancora portare l’effetto radiante con il complesso avidina-biotina (IART)

21. QUALE FUTURO ALLORA? • Da un obbiettivo “distruttivo” (tagliare, irradiare, iniettare citotossici) ad una sorta di moral suasion fino all’apoptosi • Dalle dosi massime tollerabili a quelle minime efficaci • Dal singolo senologo alla breast unit (almeno 150 nuovi casi l’anno, almeno 50 interventi per chirurgo, almeno 500 radiografie per radiologo)

22. QUALE FUTURO/2 • Dalla prescrizione alla partecipazione (Europa Donna, European Breast Cancer Conference – EBCC) • Dall’ossessione dell’infallibilità alla seconda opinione (telemedicina, Internet, Sportello Cancro, voli low cost…) • Dal “nessuna donna senza seno” degli anni ’80 al “mortalità zero” del 2020.