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Carcinoma della Mammella: scelte terapeutiche complesse

Fellow up 2009. Carcinoma della Mammella: scelte terapeutiche complesse. Discussione di un caso clinico: Paziente con comorbidità. Giorgio Mustacchi e Marina Bortul. Programma di lavoro. Donna di 56 anni con diabete, ipertensione e CHF Mastectomia per:

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Carcinoma della Mammella: scelte terapeutiche complesse

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Presentation Transcript

  1. Fellow up 2009 Carcinoma della Mammella:scelte terapeutiche complesse Discussione di un caso clinico: Paziente con comorbidità Giorgio Mustacchi e Marina Bortul

  2. Programma di lavoro Donna di 56 anni con diabete, ipertensione e CHF Mastectomia per: CLI multifocale (N-, G3, ER+, PR-, HER2-POS) dopo 4 anni sviluppa metastasi epatiche • Da discutere nell’ambito dei lavori di gruppo:  • Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica • Approccio alla paziente con BC HER2+ e comorbidità cardiovascolare • Scelta della terapia endocrina nella paziente con BC ER+ • Rischi e benefici della terapia con AIs (switching vs upfront) • Scelta della terapia endocrina a ripresa di malattia

  3. La Paziente • Donna di 56 anni, in menopausa da 5 • Diabete di Tipo II (dieta e antidiabetici orali) • Ipertensione arteriosa (ACE-Inibitori + diuretici) • CHF due anni prima (LVEF 45%) Giugno 2003 Mastectomia dx CLI multifocale G3 N neg Ki67 35 % Er 60 % PgR neg HER2 +++

  4. La Terapia Adiuvante scelta CMF x 6 TAMOXIFEN LVEF Basale : 45 % Post CMF : 46 % Depressione 2003: no Trastuzumab adiuvante

  5. Aprile 2007: Intervallo libero 4 anni • Linfonodi sopraclaveari dx • Astenia G2 • Anoressia G2 • Febbricola serotina • Metastasi epatiche • PS 2 • LVEF 40 % Biopsia Linfonodo FISH pos ER 70% PgR Neg

  6. Dopo 6 cicli Scelta Terapeutica: Docetaxel e Trastuzumab Tempo 0

  7. Il seguito della storia • TTP: 12 mesi • (PD fegato, polmone e N s.cl) • PS 2 (dispnea, astenia) 2° linea: • Capecitabina + Trastuzumab PR per 7 mesi (PS1)

  8. PD dopo 7 mesi3° linea di trattamento • Non vuole più alopecia • Chiede la prospettiva reale 3 linea scelta Letrozole + Trastuzumab SD per 4 mesi

  9. La fine della storia • PD con decadimento generale • Si concorda per BSC • Ambulatoriale per 4 mesi • ADI 1 mese • Decesso in Hospice dopo 1 mese Sopravvivenza Globale : 29 mesi

  10. Primo quesito Ha senso fare una biopsia a progressione di malattia? SI NO

  11. Secondo QuesitoRuolo della chirurgia nella malattia metastatica Se la metastasi era polmonare ? Oltre l’informazione biologica, può la chirurgia dare altro?

  12. Terzo QuesitoApproccio alla paziente con BC HER2+ e comorbidità cardiovascolare Opportunità di usare Trastuzumab Cardiotossicità di Trastuzumab Scelta dello schema chemioterapico Monitoraggio cardiologico

  13. Quarto QuesitoTrastuzumab beyond Progression ? Opportunità di usare Trastuzumab Scelta dello schema chemioterapico Monitoraggio cardiologico Alternative attuali al Trastuzumab

  14. Quinto QuesitoScelta della terapia endocrina nella paziente con BC HER2+/ER+ • Endocrino sensibilità del fenotipo • Tipo di Endocrinoterapia

  15. Sesto quesitoAlternative a Trastuzumab

  16. Settimo quesitoTrastuzumab o Lapatinib ?

  17. Ottavo QuesitoRischi e benefici della terapia con AIs (switching vs upfront) Back from San Antonio 2008 Highlights on Endocrine adjuvant treatment in postmenopausal women

  18. Primo quesito Ha senso fare una biopsia a progressione di malattia? SI NO

  19. Perchè la biopsia?Discordance in ER and PR Status Between Primary and Metastatic Breast Cancer: A Meta-Analysis Franco N et al. Proc ASCO 2004;Abstract 539.

  20. Perchè la biopsia?Discordance in HER2 Testing

  21. Secondo QuesitoRuolo della chirurgia nella malattia metastatica Se la metastasi era polmonare ? Oltre l’informazione biologica, può la chirurgia dare altro?

  22. Terzo QuesitoApproccio alla paziente con BC HER2+ e comorbidità cardiovascolare Opportunità di usare Trastuzumab Cardiotossicità di Trastuzumab Scelta dello schema chemioterapico Monitoraggio cardiologico

  23. Response and survival 16.2 28.8 >12 months 100% 80% 60% Survival PR 40% CR NR NR 20% 0% 0 12 24 36 48 60 4 landmark Months P<.0001, logrank test (Bruzzi, Del Mastro, JNCI 2004)

  24. Prognosis of women with Stage IV breast cancer by HER2 status and trastuzumab treatment. S.Dawood et al ASCO 2008 Abs #1018 2091 patients 1782 HER2 Negative 118 HER2 Positive NO Trastuzumab 191 HER2 Positive Trastuzumab

  25. Clinical benefits of trastuzumab plus taxanes 1Slamon DJ, et al. N Engl J Med 2001;344:783–92 2Baselga J. Oncology 2001;61(Suppl. 2):14–21 3Marty et al. J Clin Oncol. 2005

  26. Poly vs monochemotherapy No Difference in OS PolyCT NO better in PFS, ORR PolyCT better toxicity profile due to lower docetaxel dose No Difference in OS PolyCT better in PFS, ORR PolyCT slightly worse toxicity profile

  27. Comorbidity is a Key Factor Charlson, J Chron Dis 40:373, 1987

  28. Cardiac events CREC; Cardiac Review and Evaluation Committee Seidman A et al. J Clin Oncol 2002; 20: 1215-1221

  29. Trastuzumab plus chemotherapy in MBC patients - other trials Seidman A et al. J Clin Oncol 2002; 20: 1215-1221

  30. Cardiosafety with trastuzumab in metastatic breast cancer Francesco Perrone Unità Sperimentazioni Cliniche Istituto Nazionale Tumori di Napoli

  31. CHF fromTrastuzumab is not associated with ultrastructural changes Ewer MS et al., JCO 2005, 23: 7820-7826

  32. Pegylated Liposomial Doxo + Trastuzumab LVEF over time CHF : 0 Cardiotoxicity Without CHF 10 % Chia, S. et al. J Clin Oncol; 24:2773-2778 2006

  33. Peg Liposomial Doxo + TrastuzumabEfficacy 30 1st line M1 BC pts LVEF > 55 % G3 PPE : 30 % G3 Neutropenia : 23 % Chia, S. et al. J Clin Oncol; 24:2773-2778 2006

  34. MBC: Trastuzumab + PaclitaxelCardiotoxicity Italic denotes studies for which the extended paper is not yet in our hand

  35. MBC: Trastuzumab + DocetaxelCardiotoxicity Italic denotes studies for which the extended paper is not yet in our hand

  36. MBC: Trastuzumab + VinorelbineCardiotoxicity Italic denotes studies for which the extended paper is not yet in our hand

  37. Quarto QuesitoTrastuzumab beyond Progression ? Opportunità di usare Trastuzumab Scelta dello schema chemioterapico Monitoraggio cardiologico Alternative attuali al Trastuzumab

  38. Two trials evaluating anti-HER-2 therapy after progression to trastuzumab-based chemotherapy X, capecitabine; T, trastuzumab; L, lapatinib 1 Von Minckwitz G et al. Proc SABCS 2008, 2 Geyer C et al. New Engl J Med 2006

  39. Trastuzumab Beyond Progression:Multinational Study of 105 Patients Monotherapy Plus taxane Plus vinorelbine Total 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Objective response (CR+PR)(% of patients) ND 1st regimen 2nd regimen(Trastuzumab retreatment) Similar ORR in first and second Trastuzumab treatment Gelmon et al. Clin Breast Cancer. 2004;5:52-58.

  40. Trastuzumab Beyond Progression:Multinational Study of 105 Patients Similar TTP in first and second Trastuzumab treatment Gelmon et al. Clin Breast Cancer. 2004;5:52-58

  41. Trastuzumab treatment beyond PDThe German experience Jackisch, SABCS 2007

  42. Prosecution of trastuzumab influences the outcome more than response does 440 metastatic pts registered in the DEMETRA study Menard, ASCO 2008

  43. Continuation of Herceptin prolongs median TTP in the GBG-26 study Herceptin + Xeloda (n=78) Xeloda (n=78) Probability + 1.0 + HR=0.69 (2-sided p=0.034;1-sided p=0.015) + + 0.8 + + + + + 0.6 + + + 0.4 + + + + + + + + 0.2 5.6a 8.2a + + + 0.0 20 40 0 30 10 Time from 1st progression (months) 7477 4055 1529 812 54 33 21 11 11 von Minckwitz , ASCO 2008

  44. Continuation of Herceptin probably improves OS in the GBG-26 study Herceptin + Xeloda (n=78) Xeloda (n=78) Probability + + 1.0 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + HR=0.76 (2-sided p=0.26;1-sided p=0.13) + + + + + + + + + + 0.8 + + + + + + + + + + + + + + + 0.6 + + + + + + + + + + + + + + + + + 0.4 + + + + + + + 0.2 + + + + 20.4a 25.5a 0.0 20 40 0 30 10 Time from 1st progression (months) 7477 66 68 50 59 33 47 21 27 1015 8 6 31 21 von Minckwitz , ASCO 2008

  45. Quinto QuesitoScelta della terapia endocrina nella paziente con BC HER2+/ER+ • Endocrino sensibilità del fenotipo • Tipo di Endocrinoterapia

  46. Metastatic Breast CancerHormone Responsiveness

  47. ER/PgR HER2 & TamoxifenDFS in tamoxifen-treated patients ER+/PR+ ER+/PR- ER+/PR+ ER+/PR- Arpino, G. et al. J Natl Cancer Inst 2005;97:1254-1261

  48.  Her2+ Better Her2+ worse  Overall 1.44 (1.34 – 1.56) HER2 and Endocrine Therapy - MetanalysisER+ Patients (N=1195) Relative Risk of Treatment Failure (95%CI) Ellegde 1.21 (0.87 – 1.69) Hayes 1.06 (0.47 – 2.38) Houston 2.07 (1.57 – 2.73) Lipton 1st 1.42 (1.24 – 1.63) Lipton 2nd 1.40 (1.25 – 1.56) Willsher 1.33 (0.56 – 3.16) Wright 1.54 (0.86 – 3.74) Yamauchi 1.66 (1.05 – 2.64) p<0.00001 Test for Heterogeneity: p=0.26

  49. Tamoxifen in HER2+ Disease De Laurentiis, Clin Cancer Res 2005;11:4741-4748

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