META MOBILIZADORA NACIONAL SETOR SAÚDE Sangue com garantia de

1. META MOBILIZADORA NACIONAL SETOR SAÚDE Sangue com garantia de qualidade em todo o seu processo até 2003 SISTEMA DE HEMOVIGILÂNCIA 3º Encontro de Gerentes de Risco

2. Avaliação das informações 1º ano da implantação do projeto piloto – hemovigilância • OBJETIVO • Retorno aos profissionais • Avaliação a qualidade das informações • Melhoria da qualidade do processo • Fortalecimento do Sistema de Hemovigilância • METODOLOGIA • Convite a um grupo externo de consultores (3) • Análise conjunta das notificações • Análise individualizada das notificações • 1ª avaliação de um grupo externo • 18 Hospitais notificantes • 373 notificações • 27 observações dos consultores

3. Observações do Grupo Consultor notificações abr/02 –jun/03 • As notificações, de uma forma geral, excelente qualidade • Observa-se conjunto de notificações /acompanhamento do hemoterapeuta • Dificuldade, por vezes, em identificar corretamente uma reação transfusional • duas reações observadas, mas apenas uma assinalada • RFNH com gravidade (3) risco de vida imediato • Ausência de contaminação bacteriana (provável entre as RFNH) • Reações especificadas, porém com classificação inexistente na literatura • Foi enviado um e-mail para todas as Instituições que enviaram notificações • com as observações/questionamentos feitos pelos consultores • ou sem contribuições adicionais. • Nós não alteramos a notificação.

4. Recomendações do Grupo Consultor notificações abr/02 –jun/03 • Resgatar os profissionais que participaram das oficinas de sensibilização • Existência de uma referência para tirar dúvidas notificações/diagnósticos • alterações na Ficha de Notificação e Investigação dos Incidentes Transfusionais • reorganizar as opções da variável setor – setor / especialidade • Inserir nos exames da investigação • Pesquisa de hemoglobina livre no plasma e hemoglobinuria • Pesquisa de IGA • Inserir no manual: • um lembrete que na opção de outros exames pode ser descrito raio X de tórax • possibilidade de computar (2) incidentes transfusionais • uma orientação/tabela de gravidade X reação transfusional • rever a nova classificação dos hemocomponentes

5. Avaliação das informações continuidade do processo – hemovigilância notificações jul e ago/03 • avaliação das notificações enviadas em julho e agosto de 2003 • METODOLOGIA • Convite a um grupo externo de consultores (3) • Análise conjunta das notificações • Análise individualizada das notificações • 2ª avaliação de um grupo externo • 30 Hospitais notificantes • 86 notificações • 06 observações dos consultores

6. Observações do Grupo Consultor notificações jul e ago/03 • Melhoria crescente e aparente das notificações • histórias/manifestações/diagnósticos mais compatíveis • Ainda observa-se ausência de notificações de reações importantes • Contaminações bacterianas e reações hemolíticas • Observa-se conjunto de notificações /acompanhamento do hemoterapeuta Nº baixo de hospitais notificantes Nº baixo de notificações, abaixo do descrito na literatura

7. Notificações dos hospitais sentinelas 70 59 57 60 54 48 48 50 46 44 38 40 34 32 28 30 16 20 10 7 6 6 10 4 1 1 0 mar/02 abr/02 mai/02 jun/02 jul/02 ago/02 set/02 out/02 nov/02 dez/02 jan/03 fev/03 mar/03 abr/03 mai/03 jun/03 jul/03 ago/03 set/03 n=539 Total de notificações mensais

8. Notificações dos hospitais sentinelas 400 357 350 300 250 200 150 86 100 52 44 50 0 Confirmada Inconclusivas Descartada Não concluídas Notificações dos hospitais sentinelas n=539 Distribuição da relação do evento notificado com o ato transfusional

9. 400 341 350 300 250 200 150 100 50 11 4 0 0 AUSÊNCIA DE RISCO DE VIDA (1) MORBIDADE LONGO PRAZO (2) RISCO DE VIDA (3) MORTE (4) Notificações dos hospitais sentinelas n=357 Distribuição da gravidade dos casos notificados e confirmados

10. Notificações dos hospitais sentinelas 250 208 200 150 100 46 50 28 24 28 17 2 2 1 1 0 CH CP PFC CHID CL PC CHF Plasma CHI Sangue Notificações dos hospitais sentinelas n=357 Distribuição dos hemocomponentes relacionados com as notificações confirmadas