Le syst me de protection sociale en France

1. Le système de protection sociale en France Présenté par Hans-Martin Späth Service de Droit et Economie de la Santé Année 2004/2005

2. 2 Plan Historique de la protection sociale La sécurité sociale au sein de la protection sociale Le régime général de la sécurité sociale L’assurance maladie L’organisation financière du régime général La réforme de l’assurance maladie 2004/2005

3. 3 Objectifs de la protection sociale Protection contre les risques sociaux, par ex. les risques financiers liés à la maladie Déclaration universelle des droits de l’homme de 1948 : toute personne a le droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté.

4. 4 Les protections sociales complémentaires Protection contre les risques non couverts ou couverts partiellement par le système de protection sociale Protection complémentaire pour tous Les organismes mutualistes Les assurances privées Pour les personnes les plus démunies soins donnés gratuitement par des associations caritatives

5. 5 Historique de la Protection Sociale (1) Naissance avec la révolution industrielle Mise en place par étapes 1881 à 1889 : Lois sur les assurances accidents du travail, maladie, invalidité et vieillesse en Allemagne (Bismarck) 1898 : Loi concernant le risque accident du travail 1910 : Loi instituant un système de retraites ouvrières et paysannes 1928 et 1930 : Lois sur les assurances sociales pour les salariés de l’industrie et du commerce

6. 6 Historique de la Protection Sociale (2) 1932 : Loi sur les prestations familiales 1942 : Rapport Beveridge en Grande-Bretagne 1945 : Rapport de Pierre Laroque Inspiré par le rapport Beveridge 4 octobre 1945 : Ordonnance instituant la Sécurité Sociale, création du régime général des salariés Inspirée par le rapport Beveridge et le système Bismarck 22 mai 1946 : Loi concernant la généralisation de la sécurité sociale

7. 7 Historique de la Protection Sociale (3) 1961 : Création de l’assurance maladie des exploitants agricoles 1969 : Création de l’assurance maladie des non-salariés, non-agricoles 1978 : Création du régime de l’assurance personnelle à titre facultatif 1988 : Loi sur le revenu minimum d’insertion 2000 : Création de la couverture maladie universelle (CMU)

8. 8 La sécurité sociale «Sécurité sociale» et «protection sociale» ne sont pas synonymes. La protection sociale comprend la sécurité sociale, l’aide sociale et l’assurance chômage. L’assurance chômage est gérée par l’Association pour l’emploi dans l’industrie et le commerce (ASSEDIC).

9. 9 Les régimes de la Sécurité Sociale Le régime général La mutualité sociale agricole Le régime des travailleurs non salariés, non agricoles Les régimes spéciaux

10. 10 Le régime général concerne les salariés du commerce et de l’industrie et leurs ayants droit affiliation des étudiants et des personnes bénéficiant de la couverture maladie universelle couvre environ 80% de la population sous la tutelle de la Direction de la Sécurité Sociale du Ministère de la Santé

11. 11 Les branches du régime général Assurance Maladie (Maladie - Maternité - Invalidité - Décès) Accidents du travail et maladies professionnelles Vieillesse Famille

12. 12 Les prestations du régime général Prestations en nature le remboursement de tout ou de partie des dépenses de soins exemples : consultations médicales, médicaments, examens de laboratoire Prestations en espèces la compensation de la perte de rémunération en cas d’arrêt d’activité indemnités journalières pendant une maladie ou une maternité

13. 13 L’Assurance Maladie (1) Le tiers-payant les prestations en nature sont réglées par l’assurance maladie Le ticket modérateur souvent le remboursement des prestations en nature n’est que partiel participation aux frais à la charge de l’assuré le pourcentage pour chaque type de prestation est fixé par arrêté, par exemple 35% du prix d’un médicament remboursé à 65%

14. 14 L’Assurance Maladie (2) Les exonérations du ticket modérateur pour une affection de longue durée, par exemple les diabétiques pour une affection comportant une thérapeutique coûteuse, par ex. une transplantation les actes onéreux, par exemple un acte chirurgical Certains examens de laboratoire relatifs au dépistage (par ex. VIH, VHC) les femmes enceintes de 5 mois ou plus les soins hospitaliers des nouveaux-nés avant le 30e jour

15. 15 L’Assurance Maladie (3) L’assurance maternité apporte une aide financière aux mères et aux futures mères prestation en espèces : indemnités journalières pour percevoir les indemnités, la femme enceinte doit se soumettre à des examens pour les 2 premières grossesses les indemnités sont versées de la 6e semaine avant l’accouchement jusqu’à la 10e semaine après Le congé « paternité » 11 jours consécutifs

16. 16 L’Assurance Maladie (4) L’assurance invalidité au bout de 3 ans de longue maladie ou dès le moment quand aucune amélioration de la maladie ne peut être attendue prestation en espèces : pension d’invalidité calculée en fonction de la catégorie d’invalidité reconnue par un médecin conseil de la caisse d’AM L’assurance décès versement d’un capital décès aux ayants droit au moment du décès de l’assuré

17. 17 L’organisation administrative de l’assurance maladie Les caisses d’assurance maladie la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés les Caisses Régionales d’Assurance Maladie les Caisses Primaires d’Assurance Maladie les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie Tutelle exercée par la Direction de la Sécurité Sociale

18. 18 La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Le conseil d’administration est composé de représentants des employeurs et des salariés Site Internet : http://www.ameli.fr/ Missions : responsable de l’équilibre comptable négociations avec les professionnels de santé afin de déterminer le montant des honoraires conventionnés organiser le contrôle médical, par ex. pour l’estimation de la catégorie d’invalidité donner un avis sur les projets de loi qui la concernent

19. 19 Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie au niveau local au moins une par département Missions : gestion de l’affiliation des assurés verser les prestations proposer des exonérations du ticket modérateur mettre en place des actions de prévention

20. 20 L’organisation financière du régime général (1) Les cotisations sociales payées par l’employeur et l’assuré social en fonction de la rémunération du travail La Contribution Sociale Généralisée (CSG) pour l’ensemble des revenus Les impôts par ex. les taxes sur l’alcool, sur le tabac ou sur la publicité des laboratoires pharmaceutiques

21. 21 L’organisation financière du régime général (2) Les organismes de recouvrement les Unions pour le Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales (URSSAF) récupèrent les cotisations l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) récolte l’ensemble des fonds au niveau national et met à disposition des caisses locales les fonds nécessaires pour payer les prestations

22. 22 L’organisation financière du régime général (3) La Loi de Financement de la Sécurité Sociale depuis 1996 en fonction des objectifs de santé publique fournit un cadre à la régulation des dépenses d’assurance maladie fixe l’Objectif National des Dépenses de d’Assurance Maladie (ONDAM)

23. 23 L’organisation financière du régime général (4) Déficit de la Sécurité Sociale 11,5 Md d’Euros en 2003 prévision pour 2004 : environ 14 Md d’Euros notamment dû à la branche « Assurance Maladie » Quelques mesures de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2004 : exclure certains actes du remboursement augmentation du forfait hospitalier contrôle des arrêts maladie par l’Assurance Maladie augmentation des taxes concernant le tabac et l’alcool

24. 24 La réforme 2004/2005 (1) Le Haut Conseil de l’Assurance Maladie composé de représentants des assurés sociaux, des employeurs, des députés, de l’Etat, de l’assurance maladie, des professionnels de santé et des usagers rapport du 23 janvier 2004 La loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie Mise en place prévue à partir du 1er janvier 2005

25. 25 La réforme 2004/2005 (2) La gouvernance du système création d’une Haute Autorité de Santé création de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie création d’un Institut National des Données de Santé création du comité de la démographie médicale Les recettes et les dépenses création du « comité d’alerte » Instauration d’un forfait non remboursable par consultation hausse de la Contribution Sociale Généralisée (CSG) transfert de recettes fiscales hausse de la cotisation de sécurité sociale des sociétés

26. 26 La réforme 2004/2005 (3) La coordination des soins le dossier médical partagé le « médecin traitant » responsable de la coordination Les « libertés médicales » installation des médecins libéraux zones déficitaires cabinets de groupe l’évaluation des pratiques professionnelles les recommandations pour la pratique clinique

27. 27 Documentation Les diapositives du cours sur le site de l’ISPB, rubrique du Centre de Documentation http://ispb.univ-lyon1.fr/centre_documentation/Index.htm Livres Moreau J, Truchet D. Droit de la santé publique. 6e édition, Dalloz-Sirey, 2004. Guionnet A., Dorion G. La sécurité sociale. 8e édition, PUF, 2003. Sites Internet du Ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.fr/index.html de l’AFSSaPS : http://afssaps.sante.fr de l’Assurance Maladie : http://www.ameli.fr