Técnicas de vigilancia antenatal

1. Técnicas de vigilancia antenatal Dr.Gregorio Evans M. Departamento de Ciencias Médicas. Universidad de Antofagasta

2. “ objetivo primordial” identificación del feto en riesgo de hipoxia-acidosis Disminuir riesgo de muerte intrauterina Evitar secuelas neurológicas a largo plazo.

3. Movimientos fetales • Constituye la técnica más simple y barata de vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad de la gestación. • El más atractivo es el de “ contar hasta 10”. • Debe alertarse a la paciente a descansar en decúbito lateral y concentrarse en la actividad fetal. • No es necesario una comida o la ingestión de jugo recientes, porque los movimientos corporales fetales gruesos no se modifican por las cifras de glucosa materna. • Puede aumentar el apego materno fetal

5. El feto afectado aminora los requerimientos de oxígeno disminuyendo su actividad. • Casi todos los fetos inactivos nacen muertos, toleran poco el trabajo de parto o requieren reanimación al nacer. • Si una paciente señala inactividad fetal que dura más de una hora, ha de confirmarse su percepción. Debe estudiarse cualquier complicación subyacente y valorar el bienestar fetal por un método más preciso • Si se confirma el bienestar del feto, se alentará el registro de los movimientos, a menos que la paciente no se sienta a gusto con este método de vigilancia.

6. Limitaciones • Costos y convenientes para la paciente • Incapacidad para prever ciertos óbitos fetales • Fracaso en la detección de anomalías del crecimiento • Fracaso de la detección de malformaciones o de la predicción de los resultados en su presencia • Imposibilidad de distinguir entre gemelos • Ejercicio materno • Efectos de medicamentos

7. Test no estresante

8. Técnica: • La madre en decúbito lateral se monitoriza la frecuencia cardíaca fetal con un transductor externo y la actividad uterina es registrada con un tocodinamómetro. • El trazado es realizado por 20 minutos a lo menos

9. Evidencia: • Los embarazos de riesgo controlados semanalmente con RBNE tienen una posibilidad de muerte intrauterina menor de 5 por mil en la siguiente semana al examen, si este ha sido reactivo. Si el examen es NR la MPN asciende a 30 a 40/1000. Por otro lado, la situación de un RBNE-NR tiene una taza de falsos positivos de un 75 a 90%, por lo tanto necesita de la realización de otro TVA previo a la decisión de la interrupción del embarazo, especialmente previo a las 34 semanas.

10. Resultados: • RBNE reactivo ( R ), se considera normal, y consiste en la ocurrencia de dos o más períodos de aceleración sobre la línea basal de más de 15 latidos y por más de 15 segundos. Los movimientos fetales no son requisito para catalogar un examen como reactivo. • RBNE no reactivo ( NR ), se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro.

11. La situación de un RBNE- NR solamente, no debe llevar a la decisión de interrumpir el embarazo. Solo es un signo de alerta para proseguir con otros TVA. • Una situación evidentemente diferente es la constatación de períodos de bradicardia durante el registro. Esta situación en embarazo > 35 semanas debe ser seguida de la interrupción del embarazo.

12. Indicación: • Embarazos de riesgo, y mayores de 28 semanas (previo a esta edad gestacional la taza de falsos positivos es demasiado alta)

13. Prueba con estrés por contracciones • Las contracciones de intensidad moderada a notoria (más de 35 mmHg) pueden aminorar el flujo sanguíneo intervelloso y la oxigenación fetal. • El feto con hipoxia tolera mal estas circunstancias y puede experimentar disfunción miocárdica progresiva y disminución del gasto cardíaco. • El retraso entre el momento máximo de la contracción y el nadir de la desaceleración refleja el grado de depresión miocárdico previo.

14. Se han usado dos métodos: inyección intravenosa de solución de oxitocina y estimulación del pezón materno. Antes, se obtiene un registro basal leve para valorar el estado de la línea basal y la actividad uterina. La CST concluye cuando se ha logrado un modelo adecuado de actividad uterina. 

15. Requiere establecer un tipo satisfactorio de activdad uterina durante un mínimo de 10 a 30 minutos. • Una CST negativa indica que no ha habido desaceleraciones tardías durante el estudio. • Una CST positiva sugiere la posibilidad de insuficiencia placentaria e indica que casi todas las contracciones uterinas (más del 50%) en el segmento estudiado muestran desaceleraciones tardías de la FHR. • Una CST no concluyente presenta desaceleraciones tardías ocasionales de la FHR.

16. Las indicaciones de CST son similares a las de NST. • Son contraindicaciones absolutas la rotura prematura de membranas pretérmino, hemorragia en el tercer trimestre, antecedentes de cesárea clásica y la hipersensibilidad conocida a la oxitocina. • Las contraindicaciones relativas incluyen antecedentes de trabajo de parto pretérmino, polihidroamnios o sobredistensión uterina notoria.

17. Estimulación vibroacústica • El estimulador se aplica al abdomen materno en la región de la cabeza fetal para generar un pulso de tres segundos. • La aceleración se cree producto de vías reflejas aferentes activadas por la estimulación de los corpúsculos de Meissner (el componente vibratorio) • El registro muestra un incremento de 10 latidos por minutos en la línea basal, que se presentan en 10 segundos. • Un trazo reactivo de la FHR, sea espontáneo o después de VAS, se considera valoración confiable del bienestar fetal.

18. Perfil Biofisico • La presencia o ausencia de movimientos respiratorios era predictiva como la NST, útil en la diferenciación de resultados positivos verdaderos y falsos de la CST , y combinada aportaba una mejor predicción del riesgo de muerte o afección fetal que cualquier prueba aislada. • El movimientos corporales gruesos era predictivo de salud y enfermedades fetales y cuando se combinaba esa información con otras variables biofísicas mejoraba su precisión. • A partir de estas observaciones, surgió el nuevo concepto de valoración fetal compuesta. 

19. Se selecciona el período arbitrario de 30 minutos para tomar en cuenta casi todos los efectos del ciclo de sueño y alerta. • Los movimientos corporales totales, aparecen en etapas más tempranas de la vida fetal (seis semanas) que los respiratorios (12 a 14 semanas), y el desarrollo de los sistemas por los que los movimientos fetales producen aceleración de la frecuencia cardíaca fetal todavía después (a las 18 a 20 semanas).

20. Movimientos respiratorios fetales Uno o más períodos > 20 segundos en 30 minutos Ninguno o > 20 segundos en 30 minutos Movimientos corporales totales Dos o más movimientos definidos del cuerpo o las extremidades en 30 minutos(los períodos de movimiento continuo activo se consideran como uno solo) Menos de dos períodos de movimientos corporales, de extremidades o ambos en 30 minutos. Tono fetal Uno o más períodos de extensión activa con retorno a la flexión, de las extremidades o el tronco fetales(abrir y cerrar la mano se considera tono normal) Extensión lenta con retorno a la flexión parcial, movimiento de la extremidad en extensión total, ausencia de movimientos fetales o mano parcialmente abierta

21. Frecuencia cardíaca fetal reactiva Dos o más períodos de aceleración > 15 bpm y > 15 segundos vinculados con movimientos fetales en 20 minutos Uno o ningún periodo de aceleración de la frecuencia cardíaca fetal o < 15 bpm en 20 minutos Determinación cualitativa del volumen de líquido amniótico Uno o más cúmulos de líquido < 2 cm en el eje vertical Ningún cúmulo o el más grande < 2 cm en el eje vertical

23. No deben hacerse las pruebas hasta que sea posible la intervención activa por afección fetal • La edad gestacional que delinea la transición entre ninguna posibilidad de supervivencia y la neonatal potencial varía de un centro hospitalario a otro y continúa declinando. • La BPS predice con precisión la presencia o ausencia de acidemia en fetos menores de 24 semanas de gestación y desde las 17 semanas y dos días.

24. Aunque el riesgo de muerte fetal en la semana que sigue a un resultado normal de BPS es muy bajo (0,7 por 1000 fetos por semana) ocurren negativos falsos.

26. Una BPS normal puede interpretarse como prueba confiable de que el feto no está afectado en ese momento. • El feto tiene pocas posibilidades de morir en los 7 días que siguen al resultado normal. • Puede estar indicado el nacimiento a pesar de una calificación normal por motivos obstétricos o por un riesgo materno inestable o enfermedad materna cada vez peor.

27. En un feto con una calificación de 8/10 y disminución del líquido amniótico como motivo de la pérdida de los dos puntos es un caso especial. • Tales fetos tienen alto riesgo de hipoxemia crónica compensada y descompensación aguda. Es práctica usual extraer a estos fetos cuando están maduros (más de 37 semanas).

28. El tratamiento recomendado cuando la BPS es no concluyente (6/10) depende de la edad fetal. En 67% de los casos, una prueba no concluyente por ausencia de dos de las variables biofísicas fetales agudas es normal si se repite en un periodo de 24 horas. • En el feto maduro y el postérmino, en particular, la observación de un solo parámetro de BPS no concluyente debería indicar valoración del cuello uterino.

29. Una BPS de 4/10 difiere del no concluyente en dos formas. En primer lugar, la posibilidad de que vuelva a la normalidad es poca (menos del 5%). En segundo lugar, la mortalidad perinatal aumenta. El tratamiento recomendado es la interrupción del embarazo si la supervivencia neonatal es probable.

30. El feto con una BPS de 2/10 tiene riesgo extremo de muerte y daño perinatales. Es más, hay pocas posibilidades de que la calificación mejore al repetir la prueba y la de recuperación a una cifra normal es rara o mínima. El parto está indicado en el feto con BPS de 2/10 cuando es posible la supervivencia extrauterina. • Una BPS de 0/10 es una urgencia fetal que requiere valoración inmediata de interrupción del embarazo. La morbilidad perinatal es universal y la mortalidad alta.

32. Doppler “ El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología recomienda el estudio Doppler umbilical, asociado a otros test de vigilancia fetal, especialmente en determinar el bienestar fetal en pacientes con restricción del crecimiento fetal intrauterino(RCIU) y preeclampsia.”

33. Fisiopatología • Las arterias espirales sufren cambios asociados a la invasión trofoblástica. • Fenómenos no dilucidados producen una alteración en este proceso normal. • Esta situación, de disminución del flujo del espacio intervelloso, se asocia a una anormal vascularización de vellosidades terciarias, y la producción de áreas de isquemia, infarto o aterosis.

34. Evaluación de la onda de velocidad de flujo Doppler • Se realiza un análisis semi-cuantitativo de la onda de velocidad de flujo, utilizándose índices descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulsátil. • Indices descriptivos de la onda de velocidad de flujo Doppler : •  Indice pulsatilidad (IP)= (S-D)/A • Indice de resistencia (IR)= (S-D)/S • Relación S/D (S/D)= S/D.

35. Características de la onda de velocidad de flujo umbilical Los valores de referencias de anormalidad más recurrentes en la literatura son: • IP > 95 para el rango de referencia entre las 20 y 30 semanas •  Relación S/D > 4.0 entre 20-30 semanas •  Relación S/D > 3.0 después de las 30 semanas •  Ausencia de flujo de fin de diástole después e las 18 semanas

36. Rol del ultrasonido Doppler umbilical en el manejo de preeclampsia y RCIU • El estudio Doppler, ha demostrado un beneficio en la capacidad de discriminar aquel feto en riesgo real de muerte intrauterina o sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto dentro del contexto de un RCIU severo. • Flujo ausente o reverso durante fin de diástole umbilical • La incidencia de AFFD/FDR en la población general es extremadamente baja ; < de 3/1000, variando según las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas.

37. La adaptación fetal a la situación de hipoxemia incluye una redistribución del flujo hacia el cerebro, disminuyendo los índices de impedancia en arteria cerebral media. La implicancia en el pronóstico neurológico de esta condición es aun incierta. La vasodilatación cerebral, debe interpretarse como una confirmación de la situación adaptación fetal frente a la hipoxemia. La repercusión fetal debe analizarse interpretando en el contexto de un estudio completo y debe evaluarse caso a caso.

38. Manejo AFFD/FDR • ¿Manejo expectante o interrupción el embarazo? • Previo a las 32-34 semanas, se ha sugerido una conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva. • El embarazo de alto riesgo de muerte intrauterina asociado a un RCIU severo menor de 32-34 semanas debe ser manejado en un centro preparado para el adecuado estudio y vigilancia con ultrasonido Doppler de mayor complejidad.

39. ¿Cuándo interrumpir en AFFD? • Sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a 4/10 • Empeoramiento de condición materna. Falla respuesta tratamiento médico, especialmente en casos de preeclampsia severa • RCIU severo estacionario en crecimiento, o con madurez pulmonar • oligoamnios :embarazo > 32-34 semanas.(< 32-34 sem, uso de corticoides y decisiones caso a caso) •  Vía de parto sugerida: Cesárea, considerando la alta probabilidad de sufrimiento fetal agudo intra-parto