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HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas

HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas. Caio Júlio César S. Fernandes INCOR-FMUSP. Histórico. HAP: Prevalência: até 25 casos / milhão (adultos). Humbert, AJRCCM, 2006. E. von Romberg (1865-1963) 1891 – “Sobre a Esclerose da Artéria Pulmonar”. clendening.kumc.edu/dc/pc.

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HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas

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  1. HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas Caio Júlio César S. Fernandes INCOR-FMUSP

  2. Histórico HAP: Prevalência: até 25 casos / milhão (adultos) Humbert, AJRCCM, 2006 • E. von Romberg (1865-1963) • 1891 – “Sobre a Esclerose da Artéria Pulmonar” clendening.kumc.edu/dc/pc

  3. Histórico Década de 50 – Aplicação da Hemodinâmica para Casos de HP Dr. Werner Forssmann 1929 Alemanha

  4. Histórico Le Monde, 1995 Década de 60 – Epidemia de HP Aminorex 1973 – OMS – I Simpósio Mundial de HP

  5. Humbert, NEJM, 2004

  6. Monitorização Hemodinâmica PAPmédia(Pa) Pwedge (Pv) PAPmédia > 25 mmHg (repouso) Pwedge (POAP) < 15 mmHg Simonneau, JACC, 2009

  7. HIPERTENSÃO PULMONARCLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA(4th WSPAH- Dana Point 2008) 1. Hipertensão Arterial Pulmonar • Idiopática • Hereditária BMPRII ALK1, endoglin Desconhecida • Induzida por drogas ou toxinas • Associada a: Doença do tecido conectivo; HIV Hipertensão portal Cardiopatias congênitas Hipertensão Persistente do neonato Esquistossomose 1’ Doença venooclusiva 3. HP com D. Parênquima/ Hipoxemia 4. HP por Doença Trombo-Embólica Crônica 5. HP Multifatorial ou Indeterminada 2. HP com Doença Cardíaca Esquerda • Sistólica • Diastólica • Valvar • Padrão obstrutivo / restritivo •Sarcoidose; Gaucher; Histiocitose; LAM; mielo-proliferativas Simonneau, JACC, 2009

  8. ERS 2009

  9. Hipertensão Pulmonar - Patologia Pulmão Normal HAP – Grupo I ICC – Grupo 2

  10. Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda Pressure (mmHg) 70 50 30 Pressure (mmHg) 70 50 10 30 10 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 time (s) time (s) Galie, Eur H Journal, 2009

  11. Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

  12. Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda secure.health.utas.edu.au

  13. ERS 2009

  14. Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda • Prevalência de HP: 60% em disfunção ventricular esquerda grave (FE < 40%) • ICC Sistólica – Isquêmica (3000-4500 casos/milhão) • Cardiomiopatia Dilatada (360) • HAP – 25 (Registro Nacional Francês) Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

  15. Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda • Prevalência de HP: 70 – 83% em disfunção diastólica esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana) • Disfunção Ventricular Esquerda – Até 25% da população idosa • Prognóstico: ICC clínica– 43% sobrevida em 5 a com disfunção ao ECO vs 46% sem disfunção • Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática • 65% em Estenose Aórtica Sintomática Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

  16. Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda Bursi, J Am Col Cardiol, 2012

  17. Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda • Problemas da definição: PAPmédia 20 – 25 ? • Pwedge 15 mmHg? • PDVE 5-12 mmHg • Problemas de medida: Pwedge – 31% erro de medida • 50% erro de interpretação • Papel do Teste com Volume – 500 – 1000ml? • 5-10 min? • -Papel do Teste Hemodinâmico com exercício? Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

  18. Tratamento da HP em Grupo 2 • Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção ventricular esquerda e/ou a disfunção em si • Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contra-indicados na presença de HP • Estima-se a magnitude da HP pelo ECO • Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10 mmHg) Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

  19. Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP • Epoprostenol (estudo FIRST): 471 pacientes FE<40% • Melhorou a Hemodinâmica • Piorou a mortalidade, término precoce • Bosentan (estudo REACH-1): 250 mg 2x/dia – Término Precoce por elevação de enzimas hepáticas • Estudos ENABLE I/III- dose convencional – sem diferença quanto à gravidade ou mortalidade • Darusentan: Melhora Hemodinâmica (HEAT), mas sem benefício em sintomas, remodelamento ventricular ou mortalidade (EARTH). Callif, Am Heart J, 1997 Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

  20. Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP • Sildenafil Lewis, Circulation, 2007

  21. Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP • Sildenafil Lewis, Circulation, 2007

  22. Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP • Sildenafil – n= 34, FE <40 % e HP, 12 sem • Melhoraram: -Hemodinâmica • Capacidade de Exercício (VO2 max) • Qualidade de Vida • Eficiência Respiratória • Função Endotelial Lewis, Circulation, 2007

  23. Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP • Sildenafil em Pré Tx Cardíaco Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012

  24. Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP • Sildenafil em Pré Tx Cardíaco Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012

  25. Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP • Sildenafil em Pré Tx Cardíaco Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012

  26. Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP • Sildenafil – RELAX • 216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO) • Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas + 180 mg/dia por mais 12 semanas) vs. Placebo por 24 semanas • Sem diferença TC6min ou VO2 máx • Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica • Disfunção Sistólica – em andamentos os ensaios LEPHT, CAESAR e SiHIF Redfield, JAMA, 2013

  27. Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP • Sildenafil – Riscos Potenciais • Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de Vasoconstrição Reflexa • Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em altas doses (população pediátrica) • Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do Sildenafil) Packer, N Eng J Med, 2007

  28. Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica • Prevalência de HP: > 50%, no entanto a maioria com HP de menor magnitude (PAPmédia raramente excedia 35 mmHg), tanto em DPOC ou pneumopatia intersticial • DPOC – 7,8 a 19,7% da população > 60 anos Scharf, Am J Respir Crit Care, 2002 PLATINO, GOLD, 2013

  29. Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

  30. Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica • Apesar de relevância epidemiológica – Relevância clínica de HP? – Disfunção de VD? • NETT ((em avaliação para cirurgia redutora) – n=1886 • ECO: • PAPS < 45 mmHg – 1069 (57%) • PAPS > 45 mmHg – Cate Direito: PAPmédia> 25 mmHg em 302 (38%) • HAP grave {PAPm>35 ou (PAPm>25 e IC <2) ou RVP>6)} - 18 pacientes (2,2%); 1 paciente com PAPm>35 Minai, ATS, 2010

  31. Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica Métodos Diagnósticos • ECO : PAPS > 45 : VPP 0,56 e VPN 0,85 • V/Q – quanto maior a doença ventilatória menor a sensibilidade e especificidade deste método, considerar a angio-TC de tórax para descartar TEP • Cate D – Morbidade de 1,1% e Mortalidade 0,055%. Realizar se: 1) Avaliação de tratamento específico para HAP e 2) Índices prognósticos forem relevantes (Tx pulmão). Realizar teste de vasorreatividade Hoeper, Int J Cardiol, 2012

  32. Tratamento da HP em Grupo 3 • Otimizar o tratamento da doença de base, considerar oxigenioterapia domiciliar prolongada • Apnéia do sono em geral não causa HP clinicamente relevante. De qualquer forma, deve ser tratata • Doenças com Hipoventilação alveolar e retenção de CO2 causam podem causar HP. Considerar VNI com BIPAP • Anticoagulação: não recomendada de rotina Hoeper, Int J Cardiol, 2012

  33. Grupo 3 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Andersen, J Heart L Transp, 2007

  34. Tratamento da HP em Grupo 3 Terapêutica Específica de HP • Bosentan em DPOC e HAP • Sem benefício na capacidade de exercício • Piorou a oxigenação • Bosentan em FIPI (BUILD 1/3): Sem benefício quanto à TC6min, qualidade de vida ou intensidade de dispnéia • Prostaciclina IV: Piora da hipoxemia em 7 pacientes em VM com DPOC Stolz, Eur Respir J, 2008 King, Am J Respir Crit Care Med, 2008 e 2011 Archer, Chest, 1996

  35. Tratamento da HP em Grupo 3 Terapêutica Específica de HP • Sildenafil: - Em DPOC: melhora aguda hemodinâmica e piora da oxigenação • Em FIPI: benefícios mínimos em oxigenação , dispnéia e qualidade de vida • ASPIRE (DPOC+ HAP): n=101, 43 tratados • critério de resposta – Melhora da CF ou queda em 20% da RVP Blanco, Am J Respir Crit Care Med, 2010 Zisman, N Eng J Med, 2010 Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

  36. Grupo 3 - DPOC Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

  37. Grupo 3 - DPOC Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

  38. Conclusões Terapêutica Específica de HP em Disf. Ventricular Esquerda • Tratar a ICC de forma otimizada, e não só a HP • Se opção de tratamento específico de HP • Cate D para confirmar, GTP > 12 • Sem causa tratável (isquemia, dça valvar) • Medicação para ICC por 6 meses • Excluir outras causas de HP (DPOC, TEP) • Optado por medicação – Sildenafil como primeira escolha? • Reavaliação entre 3-6 meses, atenção para ef. Colaterais

  39. Conclusões Terapêutica Específica de HP em Dça Pulmonar Parenquimatosa • Tratar a patologia de base, considerar O2 domiciliar • Se opção de tratamento específico de HP • Cate D para confirmar, tratar só casos graves • Excluir outras causas de HP (DPOC, TEP) • Sem evidência de benefício com tratamento específico para HAP • Reavaliação entre 3-6 meses, suspender caso não haja melhora. Atenção para ef. Colaterais

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