REFLUX VESICO RENAL

1. REFLUX VESICO RENAL • HISTORIQUE • LEONARD DE VINCI.puis oubli. • POZZI.1896. 1ère description. • LEPOUTRE.1926.26ème congres AFU. • CHAUVIN.1964.AFU. • CUKIER.1977. • GIL-VERNET;RANSLEY:Anatomie et Physiologie. • BAILEY;HABIB:Retentissement et Nephropathie • TRAITEMENTS:Politano et Lead-Better • Gregoir • Glenn et Anderson • COHEN

2. R.V.U. : DEFINITION • Remontée de l'urine à contre-courant de la vessie vers l'uretere et le rein. • 4 TYPES: • Acquis : Iatrogene. • Primitif : "enfant" • Secondaire : Vessie neurologique • Obstructif : Megauretere

3. R.V.U. : EPIDEMIOLOGIE.1 • Chez les mammifères:Homme 1% Rat 100% • Selon l' age et le sexe : In utero ? très fréquent Garçon avant un an Fille après un an • 80% des RVU diagnostiqués à la naissance concernent des garçons;50% à un an(severes) Moins de 20%après 2 ans

4. R.V.U : EPIDEMIOLOGIE 2 • CHEZ LA FILLE: Naissance: Reflux Asymptomatique . Avant 2 ans:formes modérées. Aprés 2ans :Risque augmente(infections) Aprés 5 ans:Sexe ratio à 5 . A 9 ans :Diminution du risque. • les filles sont moins exposées à la naissance. La guérison spontannée est frequente. Mais 53% des dialysés sont des femmes. • FACTEUR RACIAL?Caucasien,YB,blond,roux

5. Aspects Anatomo-physiologiques. • LONGUEUR DU TRAJET INTRA MURAL de l'uretere dans le detrusor. • SOLIDITE du support vesico-trigonal. • AMARRAGE de l'uretere terminal. • ABSENCE d'ECTOPIE LATERALE

8. PHYSIOLOGIE du REFLUX • Anomalie anatomique de la jonction U.V. 1°Brievete du trajet sous muqueux. 2°Laxité du trigone . 3°Deficience des fibres inter- uretrales et de la gaine de Waldeyer . 4°Deficience du soutainement musculaire de l' uretere terminal.

9. REFLUX et DYSFONCTIONNEMENT VESICO-SPHINCTERIEN . • IMMATURITE SPHINCTERIENNE ou INSTABILITE VESICALE. • VESSIE PARESSEUSE. • DYSFONCTIONNEMENTS SEVERES Syndrome d' Hinman Syndrome d' Ochoa

10. IMMATURITE VESICALE • 1/3 des cas • Le dysfonctionnement vesico-sphincterien s' accompagne de cystite et d'infection urinaire. Education,Reeducation,ATB. • La »lutte vésicale »induite crée le reflux. Education,anticholinergique, Antibiotiques • Jusqu'à maturation et guerison(80%) CHIRURGIE SOUVENT INUTILE.

11. Vessie paresseuse • Complication de l'instabilite vésicale • Atonie de la vessie. • Traitement: Education et Reeducation. • Contre-indication des anticholinergiques

12. NEPHROPATHIE du REFLUX • LESIONS FOCALES => CICATRICES • PETITS REINS • INSUFFISANCE RENALE avec HTA et PROTEINURIE

13. DIAGNOSTIC CLINIQUE (1) 1. Circonstances révélatrices classiques : infection urinaire • Tableaux : pyelonephrite cystite asymptomatique • Signes : fièvre, septicémie manifestation non spécifique (digestive, troubles de la croissance) troubles mictionnels SAVOIR PENSER AU REIN...

14. DIAGNOSTIC CLINIQUE (2) 2. Formes particulières : • Instabilité vésicale • Enurésie persistante • Fortuites ? Hypospade, cryptorchidie, rein unique, malformation anorectale

15. DIAGNOSTIC CLINIQUE (3) • Comment explorer une infection urinaire ?

16. DIAGNOSTIC :Cystographie rétrograde et mictionnelle (1) • Cystographie radiologique • Cystographie isotopique (technetium) • Information des parents • Stérilité des urines, ATB, 8 jours • Ne pas être à jeun ; Ne pas faire uriner avant • Anesthésie (AL si ponction, Gel si sonde ) • 2 à 3 remplissages • Clichés per et post mictionnels

17. DIAGNOSTIC :Cystographie rétrograde et mictionnelle (2) • On réserve la cystographie isotopique (plus sensible) pour les cas difficiles : • Dépistage du reflux • Reflux intermittents • Surveillance des sujets traités • Protocoles de recherche (avec BUD)

18. ECHOGRAPHIE • Diagnostic : • Beaucoup d'espoir : intérêt en fait limité • La pyélectasie est banale chez le foetus • La dilatation rénale est rare en cas de reflux • La dilatation rénale peut être absente même dans les hauts grades • Etude de la vessie (plus intéressante) : • Epaississement et mega vessie orientent vers un dysfonctionnement vésical

19. CLASSIFICATION

20. CLASSIFICATION • GRADE 1

21. CLASSIFICATION • Grade 2 Droit • Grade 3 Gauche

22. Premiére cystite chez la fille

23. Premiére cystite du garçon • ECBU • (ASP) • ECHOGRAPHIE de tout l'apareil urinaire • CYSTOGRAPHIE (pas avant J8 après stérilisation,sous ATB.

24. Première infection urinaire febrile (garçon et fille) • ECBU-NFS-CRP • ASP • ECHOGRAPHIE( de tous l'appareil urinaire) • (DMSA)facultatif sauf si doute diagnostique • CYSTOGRAPHIE(après Tt et sous ATB)

25. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Marqueurs prédictifs de lésion parenchymateuse THP et autres protéines Enzymes tubulaires Facteurs de croissance Altération de la fonction rénale (concentration, acidification) Marqueurs de l'inflamation AUCUN INTERET ACTUELLEMENT

26. ENDOSCOPIE : intérêt ? • Valeur pronostique faible : faux + et - • Données imprécises, subjectives peu reproductiblesPEU D'INTERET

27. NEPHROPATHIE DU REFLUXIMAGERIE (1) • Causes de 25% des insuffisances terminales du jeune • Causes d'hypertension artérielle • Plusieurs pathologies en cause : • Lésions acquises cicatricielles (infections) • Anomalies congénitales liées à un mauvais développement in utero • Peu de différences : focalisées pour 1. généralisées pour 2.

28. NEPHROPATHIE DU REFLUXIMAGERIE (2) 1. UIV : • cicatrice rénale (polaire uni ou plurifocale) • Boule • Encoche • Amincissement • Diminution du volume rénal 2. Echo : cicatrice : idem (moins performante) 3. Scintigraphie DMSA (Acide DiMercato Succinique) Sensibilité 85% Spécificité 97%

29. QUELLE IMAGERIE CHOISIR ? • Stade diagnostique : • Echographie • Cystographie radiologique • Reflux connu : • DMSA (UIV) • Si décision chirurgicale : • UIV (malformation voie excrétrice) • Surveillance sous traitement • DMSA si doute de nephropathie • Cystographie isotopique • (Cystographie ultrasonique)

30. TRAITEMENT MEDICAL (1) • Produits : • Nitrofurantoïne • Cotrimoxazole • Acide nalidixique • Amoxicilline (nouveau né, nourisson) • Modalités : • Antibioprophylaxie continue (1 ou 2 produits alternés) • Si échec double ATB (nitrofurantoïne et cotrimoxazole) • Traitement complémentaire : • Education vésicale et hygiène alimentaire • Lutte contre la constipation

31. TRAITEMENT MEDICAL (2) • Durée : • De quelques mois à 5 ans....... • Contrôles : • ECBU ou 'bandelette' tous les 3 mois • Radio : tous les 12 à 24 mois si infection après arrêt des antibiotiques • Résultats : • La récidive reste possible sous ATB (1/3 des cas) • Question ? SFU associés, compliance au Tt

32. PROBABLILITES DE GUERISON SPONTANNEE • Disparition • Importance du grade : • À 5 ans : 80% (G I et G II) 45% (G III) 30% (G IV) • Nephropathie :  • Taux annuel :  30% • Uni ou Bilatéral : idem • Si SFU (immaturité) : 

33. TRAITEMENT CHIRURGICAL • Principes de base : • Dissection avec respect de la vascularisation • Longueur urétérale suffisante (2,5 cm) • Fixation solide • Technique : COHEN • Technique laparoscopique

35. COMPLICATIONS DU TT CHIRURGICAL • Le reflux résiduel • Les sténoses (graves : 1à3%) • Les diverticules vésicaux (rare) Réintervention

36. CHIRURGIE : RESULTATS • Reflux : • 90% : G.I à G.IV • 80% : G.V • Croissance et cicatrices : • Evolution normale si rein normal avant chirurgie • Infection : • 38% d'infections résiduelles (non rénale, non grave)

37. CHIRURGIE : CAS PARTICULIERS • La nephrectomie : si rein détruit • Anti reflux possible ( ♀ but esthétique ) • Confort de l'enfant : • Choix de technique • Drainage • Coût COHEN la référence

38. CHIRURGIE : SURVEILLANCE POST OPERATOIRE • ECHO + ECBU à 3 mois • CYSTOGRAPHIE ? ...→ cystographie isotopique, ultrasonique DMSA

39. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 1. TEFLON (migration) 2. MACROPLASTIQUE : traitement utilisé 3. COLLAGENE

40. REFLUX CONTRO-LATERAL après Traitement d' un REFLUX UNI-LATERAL. • RISQUE?:10% (50% si existait puis disparu) • MECANISME? : »Soupape » • RECOMMANDATIONS: Reimplantation bilaterale si reflux a été bilateral si reflux bilateral asymetrique si lesions parenchymateuses du cote normal • L'aspect cystoscopique et l'aspect per-operatoire ne sont d' aucune aide.

41. REFLUX et ANOMALIE de la JONCTION PYELO-URETERALE • L'association n'est pas forcement fortuite. • Anomalie BIFOCALE du bourgeon ureteral. • A DIFFERENCIER d'une Pseudo obstruction de la jonction par un reflux de haut grade. • CONSEILS: Cystographie dans bilan d'une hydronephrose U.I.V. Si reflux de haut grade. • Traitement:Pyeloplastie AVANT reflux.

42. Reflux et anomalie de le jonction

43. REFLUX. CIRCONCISION? ♦ 1998 : OUI ♦2007 : ?

44. REFLUX FOETAL ( NEO-NATAL) • Souvent de grade élevé • Diagnostic antenatal (Echo) • Traitement : Antiprophylaxie • Regressions étonnantes • Vesicotomie ,Sondage intermittent, dans les cas graves.

45. REFUX FAMILIAL Aspect génétique • 1)Fratries(3 jumelles...), Familles(Etaples...) • 2)DEPISTAGE? Pourquoi:Prevention d'HTAet Pyelonephrite En sachant que le reflux neonatal disparait souvent Et peut se reveler tardive ment chez la fille • 3)En pratique: Cystographie garçon:de la naissance à 2ans fille :de la naissance à 5 ans • 4)L'Echo est suffisante pour plus agés (Cysto si anormal) • 5)IL N'EXISTE PAS D'EXAMEN NON AGRESSIF ET CECI A UN COUT......................

46. Le REFLUX de l'ADULTE • Souvent bien toléré • La correction chirurgicale : .n'est pas forcement utile .est plus difficile .peut etre aggravante • Le traitement est donc proposé dans certaine situation : femme jeune avec cicatrices renales.

47. REFLUX ET GROSSESSE • L'INFECTION URINAIRE Depend des ATC infectieux,pas du reflux. Le risque plus élevé si nephropathie. Risque + grand de Pyelonephrite si reflux • La grossesse REVELE certains reflux avec donc necessite de surveillance pre et post natale • D'ou RECOMMANDATIONS: ECBU pendant la grossesse si reflux. Antibioprophylaxie si cicatrices. Rechercher reflux après grossesse si infection ou PN.. • Par contre la NEPHROPATHIE Si fonction renale normale:pas de risque Si anormale:Riques HTA,Preeclampsie,Ins.renale

48. CONCLUSIONS • TRAITEMENT des INFECTIONS URINAIRES FEBRILES • GRAVITE chez LE GARCON • Tt MEDICAL +++ • TRAITEMENT CHIRURGICAL ou ENDOSCOPIQUE ???