Infection – Colonisation Bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR)

1. Infection – ColonisationBactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) Les ateliers du Resclin Gestion du risque infectieux associé aux soins Module “encadrement EOHH” des établissements de santé 4ème trimestre 2008 resclin@chu-reims.fr www.resclin.fr

2. Différence entre infection et colonisation

3. L’infection • Conflitentre un microorganisme et un hôte (animal, végétal, autre microorganisme)‏ ………..aux dépends de hôte!!! • Symptômes: Boutons, ulcérations, douleur, pus… Fièvre, fatigue Déshydratation, dénutrition…

4. La colonisation • Simple portage d’un micro organisme sur un hôte (animal, végétal, autre microorganisme)‏ • Aucun symptôme

5. Exemple des plaies chroniques

6. Peau normale et flores commensales font bon ménage La peau • Protection mécanique, chimique, calorique, immunologique.. • Sécrétions sébacée.. • Renouvellement couches sup. Flores commensales écosystèmes équilibre - Nombreusesespèces (CG+, BG+) • Variabilité selon les « climats »: 10.2 à 10.6/cm2 • Résidante,transitoire « les microbes sont nos partenaires socioprofessionnels »

7. Le bactériocycle des plaies chroniques Q bac (Pometan JP, 1989) nécrose détersion réépidermisation Gram + Gram - t « Chaque plaie a les germes qu’elle mérite »

8. Le bactériocycle des plaies chroniques en images Ulcère fibreux et nécrotique Ulcère bourgeonnant avec épidermisation Ulcère bourgeonnant Pseudomonas Staphylocoques Colibacille… Coryné…

9. Les relations hôte-bactéries • Sur peau saine: commensalisme, voire symbiose • Sur peau lésée et plaies : - contamination: présence de bactéries - colonisation: multiplication de ces bactéries sans dommage visible pour l’hôte - infection: réponse de l’hôte qui ne tolère plus la multiplication bactérienne. signes inflammatoires locaux et généraux Q(bactéries) x virulence Infection = résistance de l’hôte

10. Colonisation ou infection ? Définition classique d’une escarre infectée: • présence de 2 des signes suivants: - rougeur - douleur - œdème • et 1 des signes suivants: - bactérie(s) isolée(s) après avoir éliminé les flores de surface ( biopsie, aspiration à l’aiguille…) - bactérie isolée par hémoculture +++ Aspects quantitatifs: Infection = > 10.5 bactéries / g de tissu biopsié ( sauf Strepto A > 10.3 / g )

11. Nouveau concept: colonisation critique Existe-t-il un seuil permettant de prédire une évolution presque inéluctable vers l’infection ? infection colonisation Q bact Colonisation critique t Et de pouvoir mettre en œuvre un traitement local ? Conjuguer des signes cliniques locaux pas toujours univoques et des prélèvements bactério difficiles (Dondelinger R, SFHH 2005)

12. Plaies chroniques et BMR • Les principales BMR retrouvées dans les plaies chroniques - S. aureus résistant la méticilline (SARM) - Pseudomonas aeruginosa multiR - Entérobactéries BLSE - Acinetobacter, Entérocoques vancoR • Les BMR ne semblent pas plus virulentes pour les tissus • La prise en charge des patients porteurs nécessite des mesures particulières • Encore faut-il le savoir: dépistage systématique (surface de la plaie + nez) • Il faut isoler la bactérie et non obligatoirement le patient

13. Conclusion écologie des plaies chroniques • Les bactéries et peau saine font toujours bon ménage, il faut seulement éliminer de nos mains de soignants les « touristes » en excès (main = transport en commun). • Peau lésée ou plaie chronique modifient les conditions écologiques = nouvel équilibre en fonction des conditions locales ( ménage à trois : bactéries - plaie - pansement). • L’infection est le résultat d’un conflit, d’une scène de ménage entre virulence des bactéries et défenses de l’hôte. « Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté »

14. Mais où sont les microorganismes ?

15. Sur la peau :1012 Dans le tube Digestif :1014 Air/m3:chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400 Eau/ml: < 10 Cellules du corps : 1013 Xf<s

16. L’ écologie microbienne du corps humain Les bactéries vivent avec nous au sein de flores commensales constituant des écosystèmes 60 000 milliards de cellules 100 000 milliards de bactéries ??? milliards de virus ??? milliards de ???

17. Quels sont ces microorganismes ?

20. Bacilles gram - genre entérobactérie Ex : Escherichia coli

21. Bacilles au microscope électronique

22. Les microbes transmissibles • Parasite : • uni ou pluri-cellulaire organisé • eucaryote (mb. nucléaire) • Bactérie : • unicellulaire, procaryote, chromosome unique • structure particulière ( cf ), taille= micron • Virus : • un seul ac. nucléique (ADN ou ARN) ds une coque (capside) • pas autonome : utilise pour sa replication le système de synthèse de la cellule qu’il infecte (parasite obligatoire d’une cellule), taille= nanomêtre • Prion : • Agent Transmissible Non Conventionnel (ATNC) • lié à une protéinemodifiée, résistance physico-chimique ++

23. Relations hôte-bactéries • Bactéries de la nature: • 99% : indépendantes • vivent dans le milieu extérieur  saprophytes • 1% : croissance grâce à un autre être vivant • symbiose: hôte et bactéries s’aident mutuellement et tirent bénéfice l’un de l’autre (luzerne, vit.K ) • commensalisme: association étroite et constante sans bénéfice ni désavantage • parasitisme: tire bénéfice de l’hôte sans réciprocité • Le parasite « pathogène » : • provoque des troubles chez l’hôte (qui oppose ses propres mécanismes de défense  Maladie infectieuse : résultante entre pouvoir agressif du germe pathogène et défenses de l’organisme.

24. Quelle est l’origine de la contamination ?

25. Contamination à partir de sa propre flore=Contamination endogène +++ • Exemple: escarre sacrée colonisée ou infectée à E. Coli en provenance du tube digestif du patient.

26. Contamination à partir de la flore extérieure=Contamination exogène • Flore extérieure en provenance • Autre patient • Soignant • Environnement (surfaces, eau, alimentation, air,…) TRANSMISSION CROISEE

27. Quelles sont les voies de transmission ?

28. Les microorganismes sont transmis:Par contact • Contact direct • de personne à personne • Contact indirect • vecteur : personne (soignant), objet, environnement…. Ex : gale, diarrhée, grippe,...

29. La main : le vecteur par excellence (Empreinte de main sur boîte de Pétri)‏

30. Les microorganismes sont transmis: Par gouttelettes • Salive • Sécrétions desvoies aériennesémises lors de latoux, éternuementet de la parole (gouttelettes de Pflügge) Ex : la grippe

31. Les microorganismes sont transmis:Par l’air • Sécrétions desvoies aériennes ou dispersion de microorganismes résistants dans l’air Ex : tuberculose pulmonaire, rougeole

32. Les différentes composantes du risque

33. Le risque lié à la structure • Collectivité(épidémie, endémie, BMR)‏ • Transfert(vecteur d'importation,d' acquisition de germes) • Intervenantsmultiples (vecteur de transmission) • Projetdevie, soin...(compatibilité avec les mesures barrière ? ) • Architecture(respect des circuits ?) • Budget (moyens humains et matériels ?)

34. Le risque lié aux soins • Sondage urinaire à demeure • Aspiration bronchique • Perfusion…

35. La prévention

36. Mesures générales de prévention (1)‏ • Respecter lesprécautions “standard” • Respecter les mesures d’hygiène de base despatients • Respecter les mesures d’hygiène applicables auxprofessionnels et intervenants • Mettre en place desprécautions complémentairesadaptées si nécessaire • Veiller au bon usage desantibiotiques • Assurer une hygiène del’environnement..

37. Dans le respect de la confidentialité !!! Mesures générales de prévention (2)‏ • Informer et communiquer • Résident et sa famille • Professionnels et tous les intervenants Donner confiance Faire adhérer à une politique Faire participer aux actions de prévention

38. Mesures spécifiques de prévention : En cas d’épidémie (ou de risque…)‏ • Anticiper et surveiller • Identifier et agirle plus tôt possible : nb patients touchés,gravité, sites anatomiques touchés, germes en cause, voies de transmission….. • précautions adaptées(fonction de la localisation et des voies de transmission) • Traitement adapté • Signaler :événement rare, grave, évitable Ddass CClin Est

39. Et en plus…………. • Surveillerles infections dans l’établissement • Auditeretévaluerses pratiques • Etudier ses échecs(culture positive de l’échec)‏ • Travailler enréseau • Au sein de son propre établissement • Avec d’autres établissements

40. Cas particulier des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR)‏

41. BMR les plus fréquentes : • SARM(staphylocoque doré résistant à la méticilline)‏ • EBLSE(entérobactérie productrice de B lactamase à spectre élargi)‏ • Escherichia coliBLSE • Enterobacter cloacaeBLSE • Cas particulier de l’ERG(entérocoque résistant aux glycopeptides) •  Épidémies de colonisation‏

42. Respect strict des précautions « standard » Repenser le concept d’isolement « Précautions complémentaires» Stratégie pour la maîtrisede la diffusion des BMREquilibre précaire Isoler le germe et non le patient

43. Attention aux entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)  Diffusion +++ Désinfection environnement du patient +++ Si les précautions “standard” sont respectéesSi les barrières techniques sont correctement mises en place • Le patientpeut quitter sa chambre • Vêtements non souillés • Ses mains sont désinfectées (lavage, SHA)‏ • Avant de manger • Avant de quitter sa chambre • Après tout contact contaminant • En lieu de vie, provisoirement, il ne côtoiera pas un résident sous antibiotiques

44. Le flacon de SHA est en permanence dans la poche des soignants!!! La cas du patient déambulant Le massage des mains du patient par tout soignant* est réalisé « sans compter », lors de chaque rencontre…. Avec une dose de SHA!!! * Soignants = médecin, IDE, AS, AMP, privé, psy, stagiaires,…

45. La présence de BMR ne doit pas conduire à une perte de chance médicale ou affective