DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ (BPD)

1. DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ (BPD)

2. Disturbo complesso: pattern pervasivo di instabilità nella regolazione delle emozioni, delle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e nel controllo degli impulsi • 1-2% nella popolazione genere, circa il 10% dei pazienti ambulatoriali e il 15-20% di quelli ricoverati (Torgersen, 2001);disturbo di personalità più frequente • Alto rischio di suicidio (10-50 più alto della popolazione generale)

3. Psicopatologia • Kernberg (1967) disturbo intermedio fra psicosi e nevrosi 1. Diffusione dell’identità 2. Difese primitive (sessione, negazione, proiezione, identificazione proiettiva) 3. Test di realtà generalmente intatto, ma vulnerabile a fallimento • DSM III definizione dei descrittori del BPD: affetti disforici, azione impulsiva, relazioni interpersonali, cognizioni simil-psicotici, disadattamento sociale • Diagnostic Interview for Borderline (DIB) (Gunderson, 1981)

4. Evoluzione dei criteri DSM-III-IIIR-IV (pag.938) Il 9° criterio: ideazione paranoide transitoria, legata allo stress o sintomi dissociativi gravi avvengono nel 75% dei pazienti e sono specifici • Caratterizzazione fenotipica del BPD (Clarkin, 1993) • disturbi relazionali e dell’identità • disregolazine affettiva • impulsività

5. Approcci o criteri alternativi (in quanto i criteri DSM non sono soddisfacenti) • Tendenza alla regressione • Difese primitive (splitting, acting out) • Schemi cognitivi (pensiero dicotonico; 1) il mondo è malevolo; 2) io sono privo di potere e vulnerabile; 3) io sono inaccettabile) • Conflitti principali (conflitti di separazione- abbandono, espressione dei bisogni emozionali e della rabbia) • Relazione con oggetti transizionali legato al fallimento delle esperienze precoci di attaccamento. BPD pazienti hanno attaccamenti insicuri caratterizzati da paura del coinvolgimento e stato di bisogno estremo. L’oggetto transizionale è presente nel 30% dei pazienti ma patognomonico

6. Comorbidità Asse I • depressione maggiore (61%), disturbi da attacchi di panico (29%), abuso di sostanze o di alcol (13%) • la comorbidità con la depressione comporta più difficoltà nel trattamento Eterogeneità della Categoria Diagnostica • formato politetico con un set di criteri diagnostici opzionali (solo 5 di 9)

7. Criteri DSM-IV Criteri affettivi • Rabbia intensa ed inappropriata o difficoltà a controllarla (frequenti esplosioni, rabbia continua, scontri fisici) • Sentimenti cronici di vuoto • Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (disforia intensa episodica, irritabilità o ansia che dura perlopiù poche ore) Criteri cognitivi • Ideazione paranoide o sintomi dissociativi gravi legati a stress • Disturbo d’identità: immagine di sé o senso di sé instabile

8. Criteri comportamentali • Comportamenti suicidari ricorrenti, gesti o minacce o comportamenti autoaggressivi • Impulsività in 2 aree che danneggiano Criteri interpersonali • Tentativi disperati di evitare l’abbandono reale o immaginario • Pattern di relazioni interpersonali instabili ed intense caratterizzate da idealizzazione e svalutazione estrema

9. Fattori Genetici Esperienze infantili avverse sregolazione affettiva impulsiva comportamenti disfunzionali comportamenti autoaggressivi e suicidi conflitti psicosociali e deficit

10. Esperienze infantili avverse • abuso sessuale 40-71% • difficoltà nell’attaccamento, preoccupazione di perdere la figura di attaccamento Difficoltà nell’attaccamento • incapacità a separarsi dalla figura d’attaccamento • esperienze traumatiche di separazione • disturbo nella costanza dell’oggetto • mancanza di oggetto internalizzato protettivo • oggetti transizionali

11. Rapporto fra traumi infantili gravi (abuso sessuale, perdite familiari ecc.) e dissociazione (Ogawa, 1997): la dissociazione patologica può ostacolare e distorcere lo sviluppo del sé (Putnam, 1994). La dissociazione viene spiegata in base alla presenza di sé multipli e incompatibili connessi all’attaccamento disorganizzato. Ad esempio nel caso del genitore abusante il figlio svilupperà un modello di genitore minaccioso inconciliabile col modello di genitore protettivo (Carlson, 1989).

12. Gli esiti dissociativi post-traumatici hanno rilevanza per i disturbi dissociativi e per i disturbi di personalità. Secondo Bromberg (1993, 1995) i disturbi dissociativi sono alla base dei disturbi di personalità, ad esempio nel Disturbo Borderline di Personalità (DBP) vi è un pattern pervasivo di instabilità, sostenuto da meccanismi dissociativi. Gli studi epidemiologici confermano questa ipotesi: il 53% dei pazienti con Dist. Dissociativo di Personalità (DID) presentano Disturbi Borderline, il 68% Dist. Personalità Autopunitivo, il 76% Dist. Personalità Evitante (Dell, 1998). Traumi significativi sarebbero alla base del DBP (50-81%) e del DID (85-100%) (Putnam, 1989; Blizard, 1997).

13. Effetti del trauma • ridotta integrazione • limitate capacità di riflessione • ipo ed iperarousal • ipotrofia dell’ippocampo • iperattivazione dell’amigdala Stati psicologici alternanti e dissociati di aggressore e vittima (Prior, 1996). la prospettiva dell’attaccamento conferma questa ipotesi in base agli studi sull’attaccamento disorganizzato (Main ed Hesse, 1990) in cui coesistono modelli di attaccamento incompatibili (genitore protettivo/genitore abusante).

14. Lyons-Ruth (2003) ha proposto un sistema di codifica HH (Hostile/Helplessness) che mette in luce degli indicatori per stati mentali non integrati basati sulla identificazione con figure di attaccamento ostili oppure impotenti. Questi stati mentali possono coesistere attraverso giustapposizioni contraddittorie. Può emergere un senso di sé cattivo che scaturisce dalle valutazioni e dalle denigrazioni delle figure di attaccamento. Tali studi si innestano sul concetto di Bowlby di modelli multipli che riguardano livelli diversi di conoscenza (implicita ed esplicita) oppure rappresentazioni incompatibili e simultanee di sé e delle figure di attaccamento.

15. I bambini disorganizzati presentano perlomeno tre modelli di attaccamento: vittima impotente, persecutore e salvatore. (Liotti, 1999). Secondo Bowlby (1980) la sofferenza infantile connessa a situazioni di attaccamento suscita meccanismi difensivi e l’insorgere di sistemi segregati. I sistemi mentali segregati comportano difficoltà nella regolazione emotiva. Le personalità abusanti e l’attaccamento disorganizzato hanno molti aspetti comuni ai disturbi di personalità del DSM-IV, ossia disturbi di che implicano un disturbo post-traumatico. Il comportamento rabbioso e violento spesso presente nei disturbi di personalità e l’espressione di un attaccamento fortemente ansioso. (Dutton, 1998).

16. Descrizione dei pazienti BPD (Westen e Shedler)

17. *Item ordinati in ordine decrescente di importanza diagnostica ** I punteggi più elevati indicano che l’item è più descrittivo del disturbo rispetto agli altri item della SWAP-200

18. Biologia del Disturbo Borderline • aggressività impulsiva caratteristica del cluster B (borderline e antisociale) • ridotta risposta serotonergica alle aree corticali inibitorie che possono abbassare la liberazione limbica dell’ aggressione • tuttavia il trauma è frequente nel BPD che può interferire l’Asse Ipotalamo-Pituitario-Adreno (HPA) e ripercuotersi sulla serotonina • instabilità affettiva: il sistema noradrenergico può giocare un ruolo critico

19. Trasmissione familiare del BPD • concordanza per BPD 35% MZ, 7% D2 Stabilità nel tempo • dal 13% dopo 3 anni negli adolescenti al 90% Fattori prognostici • abuso, incesto • cronicità dei sintomi • maggiore stabilità nel corso di instabilità affettiva, relazioni aggressive, abuso di sostanze