Disturbo depressivo maggiore

1. Disturbo depressivo maggiore

2. Depressione e setting prevalenza depressione Popolazione generale 3 - 5% Ambulatorio Mmg 5 - 10% Reparti ospedalieri medici 10 - 14% Più frequente nel sesso Femminile

3. Proiezione WHO sulle cause di disabilità nel 2020 assenza dal lavoro Cardiopatie ischemiche 82.3 Depressione unipolare 78.7 Incidenti della strada 71,2 Malattie cerebrovascolari 61.4 Pneumopatie ostruttive 57.6 Infezioni respiratorie 42.7 Tubercolosi 42.5 Danni fisici delle guerre 41.3 Malattie intestinali 37.1 HIV 36.3 (Murray e Lopez, Lancet, 1997)

4. Depressione e consultazioni mediche Berardi D et al. Depression in primary care, a nationwide epidemiological survey. Family Practice, 19: 397-400, 2002

5. Costi sanitari dei pazienti con depressione Costo annuo medio in dollari Settori sanitari depressi controlli Servizi psichiatrici ambulatoriali 356 29 Servizi psichiatrici ospedalieri 85 1 Medicina generale ambulatoriale 799 446 Specialistiche mediche ambulatoriali 497 375 Pronto soccorso 60 27 Farmacia 571 234 Laboratorio e radiologia ambulatoriali 309 216 Servizi medici ospedalieri 1066 741 Simon et al, Arch Gen Psychiatry, 1995

6. Classificazione

7. Biologica Tipi di depressione Depressione maggiore Depressione minore Disadattamento con umore depr. Abnorme reattività piastrinica Eventi di perdita Tristezza Reattiva

8. La Depressione: classificazione clinica • ICD-10: Sindromi affettive • episodio maniacale • episodio depressivo • sindrome depressiva ricorrente Episodio depressivo lieve Episodio depressivo di media gravità Episodio depressivo grave senza sintomi psicotici Episodio depressivo grave con sintomi psicotici

9. La Depressione: classificazione clinica DSM IV:disturbi dell’umore • Disturbi depressivi Disturbo depressivo maggiore episodio singolo Disturbo depressivo maggiore ricorrente sintomi prevalenti: umore depresso e anedonia sintomatologia depressiva moderata o grave Disturbo distimico sintomatologia depressiva meno grave della DM Disturbo depressivo NAS

10. La depressione non è una malattia mentale in grado di alterare la consapevolezza di se e della realtà a meno che non ci sia un’evoluzione psicotica è una malattia dell’intera persona che perde energia fisica e psichica, vitalità e speranza e coraggio

11. Sintomatologia della depressione (DSM IV): • Per porre diagnosi di depressione maggiore almeno 5 sintomi per 2 settimane e devono essere presenti i primi 2 sintomi. • Umore depresso • Perdita d’interesse • Modificazioni ponderali • Alterazioni del sonno • Agitazione o rallentamento • Facile affaticabilità • Senso di colpa • Incapacità di prendere decisioni • Idee o tentativi di suicidio

12. Sintomatologia della depressione: Tono dell’umore • umore depresso • ridotta volitività Cognitività riduzione performances autosvalutazione e colpa ideazione suicidaria Psicomotricità astenia rallentamento/irrequietezza Sfera somatica disturbi del sonno disturbi dell’appetito sintomi somatici

13. Sintomi della malattia depressiva UMORE • Sensazione di tristezza, preoccupazione, depressione • Perdita di interesse e di piacere nelle cose • Perdita di energia, vitalità, speranza, progettualità • COGNIZIONE • Pensieri negativi circa se stessi, il presente ed il futuro • Ruminazioni depressive: pensieri pessimistici ricorrenti • Scarsa concentrazione, perdita di memoria, difficoltà a prendere decisioni • Sensazione che possa accadere qualcosa di pericoloso e paure esagerate • Disperazione • Pensieri di morte e idee di suicidio • Pensieri irreali di colpa, malattia, povertà • SINTOMI FISICI • Disturbi del sonno • Disturbi dell’appetito • Affaticabilità e diminuzione dell’energia • Perdita di interesse in numerose attività, compreso il sesso • Sintomi gastrointestinali, come bocca secca, nausea, costipazione • Dolori inspiegabili • Rallentamento o agitazione psicomotoria

14. Depressione maggiore Distimia Depressione evidente: Approccio dimensionale Depressione sottosoglia Depressione • Per porre diagnosi di depressione minore da 2-4 sintomi per 2 settimane

15. Continuum depressivo Non casi sottosoglia depressione 5 o più sintomi

16. Fattori di rischio per depressione sovrasoglia Diminuzione delle performance sociali Conseguenze biologiche Conseguenze emozionali Depressione subclinica Cronicizzazione del quadro depressivo Maggiore vulnerabilità agli eventi stressanti Judd e Akiskal, 1997

17. La diagnosi è essenzialmente clinica e si deve basare su un approccio multidimensionale: colloquio clinico , osservazione, intervista con il caregiver ecc.

18. La Depressione: diagnosi Scale di valutazione Quantificare i sintomi depressivi HDRS: Hamilton Depression Scale MADRS: Montgomery- Asberg Depression Rating Scale BDI: Beck Depression Inventory PSDRS: Post stroke Depression Rating Scale VAMS: Visual Analog Mood Scale

19. Scala di Hamilton per ladepressione Umore depresso Sentimenti di colpa Suicidio Insonnia Lavoro ed interessi Rallentamento psicomotorio Agitazione Ansia psichica Ansia somatica Sintomi somatici gastrointestinali Sintomi somatici generali Sintomi genitali Ipocondria Perdita di peso Insight Variazioni diurne 0 assente 1 lieve 2 moderato 3 severo 8-17= lieve; 18-24 moderata; ≥ 25 Grave

20. Comorbiditàdepressione - malattie mediche • Diabete • Una recente metanalisi (Anderson, 2001) ha esaminato 20 studi caso-controllo: il rischio di depressione era doppio (OR 2.0) nei pazienti con diabete che nel gruppo di controllo • Cardiopatie • Nei pazienti ricoverati per coronaropatiie acute ed in quelli con recente infarto del miocardio la prevalenza di depressione è tra il 15% ed il 23% • Infezione HIV • Una metanalisi (Ciesla and Robert, 2001) mostra che tra i pazienti con infezione HIV la prevalenza della depressione varia tra il 4% ed il 23% ed il rischio è doppio rispetto ai controlli. • Malattie neurologiche • Prevalenze elevate di depressione in pazienti con stroke, morbo di Parkinson e sclerosi multipla (Katon, 2003) • Le malattie neurologiche possono avere effetti diretti sui circuiti neurali coinvolti nella regolazione dell’umore (Whyte amd Mulsant, 2002) La comorbidità depressiva peggiora la prognosi, in termini di sopravvivenza, della malattie mediche associate

21. Depressione e cura della propria salute • Comportamenti dannosi per la propria salute • Studi longitudinali mostrano che negli adolescenti con depressione vi è maggior rischio di sviluppare obesità (Goodman and Whitaker, 2002; Richardson et al, 2004) • Uno studio longitudinale mostra che gli adolescenti con depressione ed ansia sono a maggior rischio di iniziare a fumare (Patton et al, 1998) • Capacità di gestire la malattia • Una metanalisi (Di Matteo et al, 2000) mostra che i pazienti con malattia fisica e depressione hanno un rischio tre volte più elevato dei non depressi di seguire le prescrizioni mediche. • I pazienti con malattie mediche e depressione hanno scarsa capacità di seguire la dieta, fare esercizio fisico, seguire il programma di esami e valutazioni (glicemia, PA, ecc).

22. Comorbidità possibili spiegazioni • Le malattie mediche possono a loro volta causare la depressione come reazione psicologica alla malattia o alla disabilità oppure attraverso meccanismi biologici • La depressione può indurre o aggravare malattie mediche attraverso meccanismi biomedici e psicologici

23. Mal. fisiche à DepressioneMeccanismi Biomedici • Malattie neurologiche che danneggiano specifiche aree cerebraliMal. di Parkinson, Sclerosi multipla, Corea di Huntington, Mal. di Alzheimer, Mal. cerebrovascolare • EndocrinopatieIpo- Ipertiroidismo, Morbo di Addison, Morbo di Cushing, Ipopituitarismo, Diabete senile • Patologie infettiveEpatite, Paralisi progressiva (lue terziaria), AIDS

24. Mal. fisiche à DepressioneMeccanismi Psicologici Reazione psicologica a: • Ruolo di malato • Malattie disabilitanti (ictus, demenza, sclerosi multipla) • Malattie caratterizzate da dolore

25. Depressione e dolore • Un importante studio longitudinale condotto in Canada (Patten, 2001) ha mostrato che le tre malattie (sinusite cronica, emicrania, dolori lombari) che erano prospetticamente associate con la più alta incidenza di depressione maggiore erano tra le malattie più dolorose. • Uno studio in medicina generale (Unutzer et al, 2001) ha mostrato che più del 50% dei pazienti anziani depressi soffrivano di dolore cronico, che era causa di limitazioni funzionali ed era prevalentemente dovuto ad osteoartite.

26. Un caso tipicoesordio Il signor M ha 45 anni, è sposato ed è impiegato in una ditta di trasporti. Ha sempre lavorato con buoni risultati. Il carattere è vivace, ha amici ed hobby, ed è soddisfatto della propria esistenza. All’anamnesi riferisce che la madre aveva sofferto di grave depressione. Negli ultimi mesi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via. C’è la prospettiva di una chiusura. Il sig. M patisce la situazione e presenta manifestazioni di disagio psicologico come: ansia, tensione, ipersensitività (iperarousal), insonnia, paura. Il signor M sviluppa intenso dolore toracico; in PS si riscontra occlusione coronarica e si provvede ad angioplastica. Al controllo a sei mesi i cardiologi gli danno buone notizie, ma paradossalmente l’umore di M peggiora ed egli si rivolge al medico di famiglia per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, ansia ed insonnia.

27. Un caso tipicosintomatologia Il signor M riferisce un intenso disagio. Lamenta affaticabilità, diminuita capacità di concentrazione, perdita della capacità di entusiasmarsi e provare piacere (apatia). Il paziente è inoltre triste, avvilito, indipendentemente dagli accadimenti. Il tono dell’umore è depresso. Pensa al futuro con atteggiamento negativo. Non sono presenti idee suicidarie. Egli si descrive come irritabile, ansioso ed insonne. Il rendimento sul lavoro è peggiorato: non si sente concentrato ed efficiente e teme di non riuscire ad affrontare i rapporti con gli altri. Tuttavia rimanere a casa lo fa sentire un fallito e lo tormenta.

28. Decorso dalla depressione • Nella maggior parte dei casi la depressione compare intorno ai 30-40 anni • Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato • Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri • In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica • L’ansia peggiora la prognosi

29. Complicazioni della depressione • Sintomi psicotici • Deliri congrui con l’umore: povertà, rovina, colpa, indegnità, espiazione • Deliri non congrui con l’umore; persecuzione, influenzamento, gelosia, ecc. • Alcol e sostanze • La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione • L’abuso di sostanze può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale” • Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi • Idee di suicidio • Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta • Desiderio di morire • Idee, propositi e piani di suicidio • Gesto suicidiario

30. Aspetti patogenetici della depressione

31. Ipotesi eziopatogenetiche della depressione Fattori genetici • Fattori ambientali: • Lutti • Malattie • Isolamento sociale • Isolamento affettivo • Disoccupazione • Ecc. Fattori neurobiologici DEPRESSIONE Tratti di carattere e Stili di vita

32. Genetica • Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di depressione • se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra • i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi • i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa • il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa • I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante • Gene per il trasportatore della serotonina (S –L) ( genotipi LL; LS; SS)

33. Fattori ambientali: Perdite precoci • I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello sviluppo risultano maggiormente predisposti alla depressione da adulti • La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio • Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione

34. Eventi della vita • Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione • perdita di persone amate e significative • assistenza ai malati • perdita del lavoro, trasferimenti • cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia) • conflitti cronici • difficoltà economiche, superlavoro • mancanza di supporto sociale

35. Tratti di carattere e stili di vita • Acquiescente ed accomodante verso i genitori, il coniuge , i superiori. Spendono tutte le loro energie ad accontentare gli altri • Sensibili al giudizio degli altri. Mettono i superiori in una posizione autoritaria e parentale , ne cercano l’approvazione e reprimono la collera. • Grande dedizione al dovere, all’ordine alla regolarità. La loro vita è rigidamente regolata da principi.

36. Tratti di carattere e stili di vita • Sceglie una compagna non perché la ama ma perché ha bisogno di lui. Se nel rapporto è infelice se ne attribuisce la colpa • La stima di sé dipende dall’altro “significativo”. • Possono andare alla ricerca di uno scopo “significativo” , sempre molto alto per ottenere l’approvazione dell’altro significativo

37. Aspetti neurobiologici della depressione La prima ipotesi sull’eziopatogenesi della depressione ipotizza un deficit di monoamine

38. Aspetti neurobiologici della depressione • La depressione sarebbe causata da una carenza di neurotrasmettitori: - noradrenalina - serotonina - dopamina • L’inibizione del metabolismo o il blocco della ricaptazione delle monoamine migliorano i sintomi della depressione • Una deplezione di neurotrasmettitori può indurre uno stato depressivo

40. Sinapsi

41. Aspetti patogenetici della depressione • La prima ipotesi sull’eziologia della depressione ipotizza un deficit di monoamine

42. Ruolo fisiologico della NA nel SNC I neuroni noradrenergici innervano aree del SNC che modulano: • UMORE (in particolare l’iniziativa) • APPRENDIMENTO e MEMORIA • CICLO sonno-veglia • Regolazione secrezione endocrina • Attività del sistema nervoso periferico

43. Aspetti patogenetici della depressione

44. Vie dopaminergiche • Traggono origine nella sostanza nigra e nella via mesolimbica corticale • In situazione di stress c’è una riduzione di densità dei recettori D2 e D3 post-sinaptici a livello del nucleo accumbens con la comparsa di anedonia • Il nucleo accumbens è anche un bersaglio di droghe d’abuso (anfetamine cocaina)

45. Sintomi controllati dai sistemi monoaminergici SEROTONINA Impulsività Ideazione suicidaria Ansia Irritabilità NORADRENALINA Umore Emotività Funzioni cognitive Attenzione Sonno Appetito Funzioni sessuali aggressività Motivazione Energia DOPAMINA Attività psicomotoria euforia

46. Ruolo fisiologico della Serotonina nel SNC • Numerose indagini biochimiche e psicofarmacologiche indicano che molti disturbi psichiatrici presentano un’importante componente serotoninergica • Ridotti livelli funzionali di serotonina cerebrale possono contribuire direttamente o predisporre alla depressione

47. Ruolo fisiologico della Serotonina e della noradrenalina nel SNC • Misurazione post mortem di ridotte concentrazioni di serotonina nel cervello di pazienti depressi • Misurazione di ridotte concentrazioni di acido 5-idrossi-indolacetico, metabolita della serotonina, nel liquor cefalorachidiano • Ridotte concentrazioni di 3-metossi-4- idrossifenilglicole (MHPG) nelle urine dei depressi

48. Studi di deplezione • La deplezione di serotonina produce sintomi depressivi in pazienti con storia pregressa di depressione ma non in volontari sani • La deplezione di serotonina, con una dieta priva di triptofano,annulla la risposta antidepressiva agli SSRI, ma non alla desipramina • La deplezione di noradrenalina, dopo somministrazione di α-metil-p-tirosina, annulla la risposta antidepressiva alla desipramina, ma non agli SSRI

49. Dal neuromediatore al recettore…

50. Limiti dell’ipotesi monaminergica Ipotesi eccessivamente semplicistica (1960,1970): • Antidepressivi ripristinano rapidamente deficit di monoamine nel cervello • Effetto antidepressivo si verifica con latenza di 2/3 settimane, mentre livelli efficaci di farmaco nel sangue e nel cervello si raggiungono dopo poche somministrazioni Supersensitività recettoriale