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胎 儿 窘 迫 Fetal Distress. 首都医科大学 北京妇产医院 吴连方. 概念. 胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。 现实问题 : 1 、诊断过度 —— 剖宫产首位原因 2 、诊断不及时 —— 围产病率、死亡 率高.
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胎 儿 窘 迫Fetal Distress 首都医科大学 北京妇产医院 吴连方
概念 • 胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。 • 现实问题: 1、诊断过度——剖宫产首位原因 2、诊断不及时——围产病率、死亡 率高
母体胎盘循环——心脏搏出量重20-25%刀子宫之中，80%以上在绒毛间隙，依靠压力梯度进入绒毛间隙，血氧分压也依次下降（95-40-26）母体胎盘循环——心脏搏出量重20-25%刀子宫之中，80%以上在绒毛间隙，依靠压力梯度进入绒毛间隙，血氧分压也依次下降（95-40-26） • 胎儿胎盘循环
病因 • 母血含氧量不足或母血容量不足 • 胎盘循环障碍及功能不全 胎盘阻力↑ 绒毛间隙血流量↓ 胎盘有效面积的减少 胎盘肿瘤 • 胎儿胎盘循环障碍 脐血管通畅性受阻 胎儿心脏结构或功能异常 • 其它因素 产程异常，不恰当的助产技术， 产妇全身的异常情况。
病理生理变化 • 缺氧早期——血液动力学变化 （潜水反射) • 缺氧加重——代谢性酸血症——脏器受 损，尤其缺血缺氧性脑病，甚至胎 死宫内或致残
诊断 • 国内外尚无统一标准 原因：1、检测手段的利用很不平衡； 2、各种现有监测手段均存在 假阳性和假阴性； 3、判断结果存在很大的差异， 取决于个人的经验。 •诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。
（一）、胎动计数 • 胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉 自身的胎动规律特点。 • 胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动、呼吸运动在母血糖不低于45mg/dl时也不受影响。
（二）、羊水量 • 羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎儿异常也密切相关，如 FGR、畸形等。 • 羊水少 孕中期 注意泌尿系畸形，必要时 做染色体检查； 孕末期 作为慢性缺氧的一个指标。
B超半定量测定方法 • Chamberlaia提出最大羊水池深度（MVP) ＜1cm过少，1-2cm偏少，＞2- ＜8cm正常， ＞ 8cm羊水过多。 • 作者发现羊水＜1cm和1-2cm围产死亡分别增加47倍和13倍，羊水＞ 8cm增加1倍多。 • 缺点：①、孕周不同MVP有很大差异， 用同一标准欠合理； ②、 ＜1cm占足月妊娠的1%以下。
Magann等提出两个最大羊水池垂直深度相乘 正常 15.1-50cm2 过少 0-15cm2 过多 ＞50cm2
Phelan等提出羊水指数（AFI)（有危险因素的孕妇）Phelan等提出羊水指数（AFI)（有危险因素的孕妇） 羊水过少 ＜5cm 羊水过多＞18cm 警戒 5-8cm 正常 8-18cm Moore等（1990）正常人群 羊水过少 ＜7cm（ ＜5cm仅占1%） 羊水过多＞21cm（≥18cm，15%以上）
百分位数（cm) 孕周 5th 50th 95th 3 6 9 3 6 9 4 7 10 4 7 10 5 8 11 5 9 12 6 9 13 6 10 14 6 11 15 7 11 16 7 12 17 7 13 18 8 13 19 百分位数（cm) 8 13 19 8 14 20 8 14 20 8 14 21 7 13 21 7 13 20 7 12 20 6 12 19 6 11 19 6 10 18 5 9 17 5 9 16 4 8 15 Magnn(2000)正常妊娠不同孕周MVP及AFI参考值孕期羊水指属正常值 孕周 5th 50th 95th
百分位数（cm) 孕周 5th 50th 95th 16 2 4 6 17 3 4 6 18 3 4 6 19 3 4 7 20 3 4 7 21 3 5 7 22 3 5 7 23 3 5 7 24 3 5 7 25 3 5 7 26 3 5 7 27 3 5 7 28 3 5 7 百分位数（cm) 孕周 5th 50th 95th 3 5 7 3 5 7 3 5 7 3 5 7 3 5 7 34 3 5 7 35 3 5 7 36 3 5 7 37 3 5 7 38 2 4 7 39 2 4 7 40 2 4 6 41 2 4 6 孕期羊水池最大垂直深度
羊水量测定的间隔 • Lagrew 10000次AFI测定 ＜41周AFI＞8cm，4天内羊水过少发生0.5%; Wing＜41周AFI ＜ 8cm，4天内羊水过少发生1.7%; ＞ 41周每周AFI 下降25%。 • 因此，一般认为： AFI＞8cm可1次/周， 如＞ 41周或AFI ＜ 8cm应2次/周。
（三）、羊水性状 • 足月妊娠羊水胎便污染 12%-22%。 1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系； 2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟； 3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强。 新生儿窒息率 3%-10%。
羊水胎便污染 环境因素 酸血症 MAS 高碳酸血症 胎儿呼吸 吸入胎便至胎肺
• Parkland医院（1996）8000名羊水污染产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析显示急性酸血症pO2↑多数维护习性酸血症儿不是纯代酸。 • 胎羊实验证实：高碳酸血症 → 胎羊打嗝 → 羊水吸入↑→胎便吸入→MAS。 • 羊水中胎便是胎儿的有害环境，而不是先前已有受损的标志。 • 关键：及时发现胎儿又无酸血症。
（四）、胎心监护 1、胎心的调节和控制 判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或 病理，以便干预适度。
2、监测方法 (1)、听诊法 (2)、CTG NST 开始孕周及判断标准 1997年NICHD有关胎心监护会议上确定： 反应型 ＜32周 ↑10bpm 胎动时可伴轻度自然减速； ＞ 32周↑≥15bpm ,→15min, ≥2次/20分。 无反应型 15-30%。
NST预测价值 • 反应型 产前胎死宫内发生率3-10%，特异度＞90%，敏感度平均50%，能较好的除外有缺氧可能得胎儿，不能很好的检出已缺氧得胎儿，尤其慢性缺氧。 • 结论， NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人判断的误差。
CST(+） 重复LD占宫缩的≥1/2或重读可变减速 伴NST反映型，应除外假阳性，根据条件行宫内复苏下，可谨慎引产； 伴 NST无反映型，立即剖宫产。 发生在自然临产稀发宫缩时更应重视。
CST(－） 无LD发生，有无加速非必要条件，无特殊合并症可一周重复。假阴性率１％－２％。
CST(±） 三种情况： *LD偶然发生 24小时内重复10-15％ CST(+） *过度应激下发生LD（解除应激） *图形不满意（内监护可避免）
Dellinger(2000) 898例分娩前1小时的CTG分三类：正常、应力（stress)和窘迫（distress)——变异消失，LD或重VD或BFHR≤10bpm →≥5分钟。此分类法的结果：窘迫8例（1%），正常70%，1/3为中间型。对正常结局有很好的预测价值。
结合我国国情下列CTG应考虑胎儿有缺氧可能。 • 胎心基线率持续＞160bpm甚至180bpm≥10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。 • 胎心基线率持续＜110bpm或＜100bpm≥10分钟，也应注意药物及先心疾患。 • 胎心曲线呈正弦型，占监护时间1/3以上不伴有加速，见于严重贫血、缺氧。 • NST无反应型 由于几率高达15-20%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步行CST，CST（+）或BPP≤6分属缺氧指征。 • 反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。 NST中可变样减速、晚减样减速或延长减速，CST中出现中-重可变减速或晚期减速占宫缩的一半以上。
外部刺激试验 • 腹部手推胎儿、声响刺激（VAS）、头皮刺激（Allis钳、手指、取血小刀等）。 • 缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形的假（+），明显降低胎儿酸中毒的可能性，但对刺激不产生加速反应的胎儿。
（五）、胎儿生物物理评分(BPP) • 五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。 • 一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7‰，假阳性率1.5‰。 • 缺点：时间至少30分或以上，需熟练的专业人员操作。 • 改良方法：NST+羊水量测定。ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。
（六）、胎儿头皮血气测定 • 可纠正CTG中异常图形的假（+）率，以及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。 • 属有创检查且需重复，临床开展有一定难度，产时脐血血气测定虽不能指导处理，但同样有助于诊断和新生儿管理。
（七）、胎儿血氧饱和度 正常30-70%， ＜30%持续2分钟应考虑胎儿缺氧。 • （八）、胎儿头皮乳酸测定。 • （九）、胎儿（ECG STAN） • （十）、彩色多普勒检查胎儿血流法—— 脐A血流、中脑A血流（S/D、PI、 RI)。 • （十一）、胎儿-胎盘功能测定：尿E3、 E/C、SP1、HPL、……
处理 • 慢性缺氧 表现为FGR 、AFI↓或FM ↓； 作出计划分娩的时机和分娩 方式的决定； ＜34周促胎肺成熟。 • 急性缺氧 不能短期结束分娩者应实施宫内复苏措 施。
1998年ACOG提出的建议也符合我国国情，包括下列几点：1998年ACOG提出的建议也符合我国国情，包括下列几点： • 1）改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。 • 2）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善子宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁4g或静脉用安宝（ritodrine）,也可皮下或静脉单次注射间羟舒喘灵（terbutaline）0.25mg。后两种药物不宜用于糖代谢异常孕妇。 • 3）立即阴道检查除外脐带脱垂。
4）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适当给予升压药。4）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适当给予升压药。 • 5）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分娩的准备。 • 6）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎心变化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断听诊。 • 7）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏的药品和器械。 • 8）给母亲氧吸入，最好采用高流量纯氧面罩法间断给氧。
围产窒息和脑损伤——缺血缺氧性脑病、脑瘫 • 1996年ACOG指出在评估围产窒息和神经缺陷间关系时必须具备以下所有的标准才能作出可能性的决定： 1．脐动脉血气显示严重的代酸或混合酸血症（pH＜7.0） 2．Apgar 0-3分持续＞5分钟 3．新生儿期有神经症状（抽搐，昏迷或张力低下） 4．多脏器功能不良（心血管，胃肠，肺或肾） • 总之，为避免脑损伤的发生，不应长时间使胎儿处于缺氧状态，甚至发生代谢性酸血症，对任何一个进入产程的孕妇均应严密监测胎儿情况，利用可能的手段及早发现及早纠正以改善围产儿结局。
