Neuroradiologische Untersuchungen (kranialer Bereich)

1. Neuroradiologische Untersuchungen (kranialer Bereich) Karl Zeiler, Daniela Prayer Univ.-Klinik für Neurologie / Radiologie Wien

2. Nativ-Röntgen-Aufnahmen des Schädels Indikationen ► im Anschluß an Schädelhirntraumen: keine Aussagen über die Verhältnisse im intrakraniellen Bereich (epidurale, subdurale, intrazerebrale Hämatome, Kontusionsherde, traumatisch bedingte SAB, Hinweise auf erhöhten intrakraniellen Druck) zu erwarten → CCT unbedingt vorzuziehen ► bei Vd. a. Schädelfraktur und negativem CCT-Befund: sinnvoll (Platte an der Seite der vermutlichen Fraktur anliegend) ► bei Vd. a. maligne Tumoren des Knochens (Plasmozytom, Meta- stasen): falls CCT nicht verfügbar, sinnvoll

3. Kraniale Computer-Tomographie (CCT) Kraniale Magnetresonanz-Tomographie (MRT) ► kraniale MRT der CCT in vielfacher Hinsicht überlegen, aber nur begrenzt verfügbar ► CCT für die Akutdiagnostik im intrakraniellen Bereich in den meisten Fällen ausreichend Akutsituation: besser heute CCT als morgen MRT !

4. Akutes Schädelhirntrauma CCT-Untersuchung inkl. Knochenfenster-Einstellung (1) ► bei jedem Patienten mit mittelschwerem oder schwerem SHT ► bei Patienten mit leichtem SHT obligatorisch, falls ► klinisch Hinweise auf eine zentrale Läsion faßbar sind ► (der Verdacht auf) eine Kalottenfraktur besteht (Nativ-RÖ) ► der Verdacht auf eine Schädelbasisfraktur besteht (auch bei negativem Nativ-RÖ) ► sich (bei diesbezüglich negativer, unverläßlicher oder fehlender Voranamnese) ein epileptischer Anfall manifestiert hat ► der Patient unter oralen Antikoagulantien steht (bzw. eine andere bekannte Gerinnungsstörung vorliegt) ► der Patient mindestens 65 Jahre alt ist ► der Patient mindestens zweimal erbrochen hat ► der Patient nicht innerhalb von max. 2 Stunden nach dem Ereignis einen GCS-Wert von 15 erreicht hat

5. Akutes Schädelhirntrauma CCT-Untersuchung inkl. Knochenfenster-Einstellung (2) ► bei Patienten mit leichtem SHT in Erwägung zu ziehen, falls ► eine retrograde Amnesie von > 30 min besteht ► eine Alkohol- / Drogenintoxikation vorliegt ► über den Unfallhergang nichts bekannt ist ► ein besonders gefährlicher Unfall-Mechanismus vorlag: ► Fußgänger / Fahrradfahrer, von einem Kfz niedergestoßen ► Motorrad- / Autounfall mit hoher Geschwindigkeit ► Patient wurde aus dem Fahrzeug geschleudert ► Sturz aus einer Höhe von mind. 1 m / über mind. 5 Stufen ► Explosionsverletzung ► Verschüttung ► sich bei bekannter Epilepsie ein generalisierter tonisch-kloni- scher Anfall manifestiert hat ► heftige Kopfschmerzen bestehen ► Lebensalter < 2 Jahre

6. Akutes Schädelhirntrauma Weitere Zusatzuntersuchungen (Indikationen) (1) Kraniale MRT-Untersuchung ► bei Schwangeren anstelle der CCT-Untersuchung ► bei Verdacht auf Blutung / Kontusion im Hirnstammbereich Nicht invasive Gefäßdiagnostik (U-Schall, MRA, CTA, TCD) ► bei Verdacht auf arterielle Dissektion ► bei Verdacht auf Carotis-Cavernosus-Fistel ► bei traumatisch bedingter SAB (TCD) ► falls eine spontane SAB als Ursache des SHT in Frage kommt (TCD) Zerebrale Panangiographie ► bei Verdacht auf traumatisch bedingte intrakranielle Gefäßver- letzung ► falls eine spontane SAB als Ursache des SHT in Frage kommt

7. Akutes Schädelhirntrauma Weitere Zusatzuntersuchungen (Indikationen) (2) EEG ► bei Verdacht auf die Erstmanifestation eines epileptischen Anfalls ► bei Verdacht auf nicht-konvulsiven Status epilepticus Isotopen-Zisternographie ► zu empfehlen bei Verdacht auf Liquorrhoe Lumbalpunktion ► nur bei penetrierendem SHT und Verdacht auf intrakranielle Infek- tion (nach Ausschluß eines erhöhten intrakraniellen Drucks)

8. Akute Bewußtseinsstörung Bei jedem Patienten mit einer akut aufgetretenen Bewußtseinsstörung muß umgehend eine CCT-Untersuchung veranlaßt werden ! Primär zerebral bedingte Bewußtseinsstörung, negativer CCT-Befund: ► epileptischer Anfall → EEG ► Intoxikationen ► Enzephalitiden (z.B. Herpes simplex Typ 1-Meningoenzephalitis) → EEG, MRT, Liquordiagnostik ► Thrombose der A. basilaris → TCD, MRA, CTA, konventionelle Angiographie

9. „Donnerschlag-Kopfschmerz“ Umgehende CCT-Untersuchung, falls auch nur eines der im folgenden genannten Kriterien vorliegt: ► Kopfschmerzen über mehr als 24 Stunden ► heftige Kopfschmerzen über mehr als wenige (6) Stunden ► Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen ► Meningismus ► Fieber ► fokale neurologische Ausfälle ► epileptischer Anfall ► Bewußtseinsstörung

10. Kopfschmerz und Meningismus CCT-Befund SAB nicht konklusiv unauffällig „Hirndruck“ Lumbalpunktion SAB Meningitis Angiographie

11. „Organische Psychosyndrome“ Indikationen zur umgehenden CCT-Untersuchung: ► Verwirrtheitszustände ungeklärter Genese ► Orientierungsstörungen ungeklärter Genese ► delirante Bilder ungeklärter Genese Indikationen zur raschen CCT-Untersuchung: ► progrediente kognitive Störungen und Verhaltensauffälligkeiten Kognitive Störungen und Verhaltensauffälligkeiten können das Leitsyndrom intrakranieller struktureller Läsionen (Tumoren, chronische Subduralhämatome) darstellen !

12. Epileptische Anfälle Erstmanifestation: ► umgehende CCT-Untersuchung ► bei negativem Befund in absehbarer Zeit kraniale MRT bekanntes Anfallsleiden: CCT-Kontrolle, wenn: ► Vd. a. geänderte Situation (z.B. Größenzunahme eines intra- kraniellen Tumors, Blutung im Tumorbereich) ► Vd. a. zusätzliche Läsion als Folge des Anfalls (z.B. epidurales Hämatom als Folge des Sturzes)

13. Fokale Läsion (supratentoriell) umgehende CCT-Untersuchung CCT (meistens) positiv EDH, akutes SDH, traumatisch bed. ICH, Kontusion, Ödem chronisches SDH akute zerebrale Ischämie spontanes ICH große AVM, Kavernom/Blutung spontane SAB septische Herdenzephalitis epiduraler Abszeß, subdurales Empyem, intrazer. Abszesse septische Sinusthrombose Tumoren Granulome, Parasiten CCT (ev.) negativ hypertensive Krise akute zerebrale Ischämie * aseptische Sinusthrombose * kleine AVM * Enzephalitis * M.S.-Herd, ADEM * Meningeosis* Migräne mit Aura Todd´sche Parese Hypoglykämie * Nachweis: MRT, MR-Angiogr.

14. Fokale Läsion (supratentoriell) Indikationen zur (ergänzenden) MRT-Untersuchung ► CCT positiv, Ätiologie unklar ►CCT negativ, zerebrale Ischämie möglich, Lyse geplant * ►CCT negativ, zerebrale Ischämie unwahrscheinlich ►Vd. a. zerebrale Sinus-, Venenthrombose ►Vd. a. Enzephalitis ►Vd. a. Multiple Sklerose, ADEM * derzeit sind die CCT-Kriterien für die Lyse-Indikation ausreichend

15. Fokale Läsion (infratentoriell) umgehende MRT-Untersuchung MRT (meistens) positiv EDH, akutes SDH, traumatisch bed. ICH, Kontusion, Ödem chronisches SDH akute zerebrale Ischämie spontanes ICH große AVM, Kavernom/Blutung spontane SAB Enzephalitis epiduraler Abszeß, subdurales Empyem, intrazer. Abszesse Sinus-, Venenthrombose Tumoren, Granulome, Parasiten ZPM, Wernicke-Enzephalopathie MRT (ev.) negativ* hypertensive Krise akute zerebrale Ischämie Meningeosis Basilaris-Migräne * allerdings von den verwen- deten Sequenzen abhängig

16. CT-Angiographie (CTA) ► Nachweis von Aneurysmen, anderen Gefäßmalformationen (gleichzeitig Informationen über angrenzende knöcherne Strukturen, wichtig für den OP-Zugang) ► Nachweis von Stenosen, Verschlüssen ► Röntgenkontrastmittel (große Mengen !) erforderlich MR-Angiographie (MRA) ► Nachweis von Aneurysmen, anderen Gefäßmalformationen ► Nachweis von Stenosen, Verschlüssen, Dissektionen ► kein Kontrastmittel erforderlich (wenn doch, dann nur geringe Mengen, keine Jod-Belastung)

17. Kraniale Computer-Tomographie (CCT) Gefahren und Kontraindikationen Strahlenbelastung: ► in der Schwangerschaft problematisch (bes. im I. Trimenon): Ausweichen auf MRT-Untersuchung ! Jodhältiges Kontrastmittel: ► Kontrastmittel-Allergie (Allergie-Anamnese !) ► Nierenfunktionsstörung (Anamnese, Kreatinin-Konz. im Serum) ► Hyperthyreose (Anamnese, TSH-Konz. im Serum) – Gefahr der thyreotoxischen Krise, ev. erst Wochen später !

18. Kraniale Magnetresonanz-Tomographie (MRT) Gefahren und Kontraindikationen Ferromagnetisches Metall im Organismus: ► beträchtliche Erwärmung von metallhältigen Implantaten ► Dislokation von Metallsplittern (z.B. in der Orbita) oder von ferro- magnetischen Gefäßklipsen (z.B. nach Aneurysma-OP) ► Funktionsstörung von Herzschrittmachern ► Funktionsstörung von implantierten Defibrillatoren ► „Schmerzpumpen“: müssen entleert werden Schwangerschaft: ► strenge Indikationsstellung (bes. im I. Trimenon), ab der 18. SSW ist die Durchführung einer MRT unbedenklich Kontrastmittel: ► strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft !

19. Zerebrale Angiographie Indikationen (1) Zerebrale Ischämie: ► Nachweis von Stenosen, Verschlüssen (wenn möglich, mittels nicht-invasiver Verfahren) ► Nachweis von arteriellen Dissektionen (falls sich mittels nicht- invasiver Verfahren kein konklusiver Befund ergibt) ► vor Carotis-Endarterektomie (umstritten) ► Stenosen: Ballon-Dilatation, Implantation von Stents ► Nachweis einer Thrombose der A. basilaris (falls sich mittels nicht invasiver Verfahren kein konklusiver Befund ergibt), ev. intraarterielle Thrombolyse ► Vaskulitiden: Gefäßabbrüche (Indikation nur als ultima ratio, falls die Diagnose nicht anders gesichert werden kann)

20. Zerebrale Angiographie Indikationen (2) Spontane intrazerebrale Blutung: ► bei „atypischer“ Blutung (z.B. junger Patient, keine arterielle Hypertonie, lobäre Blutung) Sinus-, Hirnvenen-Thrombose: ► bei nicht konklusivem MR-Befund Spontane Subarachnoidealblutung: ► „Panangiographie“ im Anschluß an CCT/Lumbalpunktion ► ev. endovaskuläre Therapie (z.B. Absetzen von Coils)

21. Zerebrale Angiographie Indikationen (3) Nicht rupturierte vaskuläre Malformationen (AVM, d´AVF): ► angiographische Darstellung ► ev. endovaskuläre Therapie Intrakranielle Tumoren: ► ev. präoperative endovaskuläre Therapie

22. Transfemorale zerebrale Angiographie Gefahren und Kontraindikationen (1) Lokale Komplikationen: ► ausgedehntes lokales Hämatom (insbes. bei primären oder sekundären [iatrogenen] Gerinnungsstörungen) ► lokale Dissektion, Thrombose, Embolien ► prolongierte lokale Spasmen ► traumatische arterio-venöse Fistel ► N. femoralis-Parese (durch Lokalanästhesie), passager Kontrastmittel-assoziierte Komplikationen: ► allergisch-hyperergische Reaktionen ► Nierenfunktionsstörung ► thyreotoxische Krise

23. Transfemorale zerebrale Angiographie Gefahren und Kontraindikationen (2) Systemische Komplikationen: ► Herzrhythmus-Störungen ► Blutdruckanstieg, -abfall Zerebrale Komplikationen: ► Atherosklerose: zerebrale Ischämie ► Epilepsie: epileptischer Anfall ► Migräne mit Aura: Migräne-Anfall ► Ruptur einer Gefäßmalformation: Rarität ► Verwirrtheitszustände, delirante Bilder (Hirnödem)

24. Transfemorale zerebrale Angiographie Gefahren und Kontraindikationen (3) Transfemorale zerebrale Angiographie: Risiko einer bleibenden Schädigung bzw. eines tödlichen Ausgangs: 3-5/1000 ! Die Untersuchung darf nur veranlaßt werden, wenn sich für den Patienten ein potentieller Nutzen ergibt !

25. Neuroradiologische Untersuchungen (spinaler Bereich) Karl Zeiler, Reinhold Mallek Univ.-Klinik für Neurologie / Radiologie Wien

26. Nativ-Röntgen-Aufnahmen der Wirbelsäule Indikationen (1) Nativ-Röntgen der HWS: ► Ausschluß knöcherner Prozesse ► Dokumentation von Fehlhaltungen ► Nachweis von degenerativen Veränderungen, u.a. Spondylophyten (Einengung von Intervertebralforamina) ► Nachweis von Halsrippen ► Funktionsaufnahmen: Hypermobilität ? umschriebene Blockade ? Wirbelgleiten ? ► nach Traumen: Fraktur ? Luxation ? Luxationsfraktur ? Densfraktur ? ► nach Schleudertrauma der HWS: obligatorisch ! Nativ-Röntgen der BWS: ► Ausschluß knöcherner Prozesse ► Dokumentation von Fehlhaltungen ► Nachweis degenerativer Veränderungen

27. Nativ-Röntgen-Aufnahmen der Wirbelsäule Indikationen (2) Nativ-Röntgen der LWS: ► Ausschluß knöcherner Prozesse ► Dokumentation von Fehlhaltungen ► Nachweis von degenerativen Veränderungen ► Nachweis von Übergangsstörungen: Sakralisation ? Lumbalisation ? ► Nachweis weiterer Fehlbildungen: Spina bifida ? Spondylolisthese ? ► Funktionsaufnahmen: Pseudospondylolisthese ? Kaum ein gesunder Erwachsener weist einen Normalbefund auf ! Oft besteht kein erkennbarer Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der radiologisch faßbaren Veränderungen und dem klinischen Beschwerdebild !

28. Spinale Symptomatik Akutmanifestation Cauda- Syndrom pseudoradikuläre Symptomatik polyradikuläre Symptomatik monoradikuläre Symptomatik intramedulläre Symptomatik spinale CT spinale MRT Lumbalpunktion Nativ-Röntgen

29. Monoradikuläre Symptomatik Akutmanifestation Ursachen: ► degenerative knöcherne Veränderungen (Appositionen, Osteophyten, eingeengte Intervertebralforamina) ► Vertebrostenose ► Diskusprotrusion, Diskusprolaps ► Tumoren (Meningeome, Neurinome, Metastasen) ► (epidurales Hämatom) ► (Abszeß) ► (Traumen) ► (DD: Herpes zoster) ► Iatrogene Läsionen (Infiltration, Injektion, Punktion, OP) Diagnostik: ► ev. Nativ-Röntgen ► MRT (falls nicht verfügbar: CT) Notfall: akute Manifestation einer nennenswerten Parese

30. Polyradikuläre Symptomatik Akutmanifestation Ursachen: ► Polyradikulitis vom Typ Guillain-Barré ► „Neuro-Borreliose“ ► andere Polyradikulitiden ► (Meningeosis carcinomatosa, lymphomatosa, leucae- mica, sarcomatosa) ► Strahlentherapie (Spätfolge; selten) Diagnostik: ► Lumbalpunktion Notfall !

31. Intramedulläre Symptomatik Akutmanifestation Ursachen: ► Traumen ► Diskusprotrusion, Diskusprolaps ► Vertebrostenose ► extramedulläre Tumoren (Meningeome, Neuri- nome,Metastasen) ► intramedulläre Tumoren ► vaskuläre Malformationen (AVM, d´AVF) ► vaskuläre Myelopathie / Myelomalazie ► Hämatomyelie ► Myelitis transversa ► Multiple Sklerose ► Strahlentherapie (Spätfolge) Diagnostik: ► MRT (obligat !) Notfall !

32. Cauda-Syndrom Akutmanifestation Ursachen: ► Traumen ► Vertebrostenose, ev. mit Pseudospondylolisthese ► Diskusprotrusion, Diskusprolaps ► Tumoren (inkl. Abtropf-Metastasen) ► (epidurales Hämatom) ► (Abszeß) ► (Entzündung der Cauda-Wurzeln / Elsberg-Syndrom) ► (Meningeosis carcinomatosa, lymphomatosa, leucaemica, sarcomatosa) ► Strahlentherapie (Spätfolge) ► Iatrogene Läsionen (Infiltration, Injektion, Punktion, OP) Diagnostik: ► ev. Nativ-Röntgen ► MRT (falls nicht verfügbar: CT) Notfall !

33. Myelographie ► Einbringen von wasserlöslichem Röntgen-Kontrastmittel in den Spinalkanal, Durchleuchtung ► Beurteilung der Passage im Spinalkanal: Eindellung der Kontrast- mittelsäule ? Auftreibung des Rückenmarks ? Unterbrechung der Kontrastmittelpassage („kompletter Stop“) ? ► Indikationen: ► CT/MRT nicht verfügbar ► CT/MRT kontraindiziert ► inkonklusives Ergebnis der CT-/MRT-Untersuchung ► Verdacht auf Wurzel-Ausriß („Myelo-CT“) ► „funktionelle Myelographie“: Beurteilung der Passage in unter- schiedlichen Körperhaltungen ► Mögliche Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Erbrechen, Myoklonien, epileptische Anfälle, Verwirrtheitszustände

34. Spinale Angiographie ► Darstellung der Vertebralarterien, der A. radicularis magna und aller Segmentalarterien ► technisch schwierige, zeitraubende und nicht ungefährliche Untersuchung ! ► Nachweis spinaler vaskulärer Malformationen (oft mit endo- vaskulärer Therapie in der gleichen Sitzung)