AKCİĞER KANSERİNDE PULMONER REHABİLİTASYON

1. AKCİĞER KANSERİNDE PULMONER REHABİLİTASYON Dr. Tuğba GÖKTALAY Celal Bayar Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD Manisa

2. Çıkar Çatışması • Kongre ve kurs katılım desteği (son 3 yıl) • Deva ilaç, • GSK • Bayer ilaç

3. Sunum planı • Akciğer kanserinde pulmoner rehabilitasyonun gerekçeleri • Akciğer kanserinde pulmoner rehabilitasyonun hedefleri • Preoperatif ve postoperatif dönemde pulmoner rehabilitasyon • Pulmoner rehabilitasyon yaklaşımları • Kanser ile ilişkili yorgunlukla mücadele • Sonuç

4. Pulmoner rehabilitasyon; • Egzersiz kapasitesini, • Fonksiyonel durumu, • Sağlık ile ilgili yaşam kalitesini iyileştirmek • Kronik akciğer sorunları olan hastalarda • kronik nefes darlığı ve yorgunluğun zayıflatıcı belirtileri multidisipliner bir müdahaledir.

5. Kanser rehabilitasyonu; • Kanserli bir hastaya, hastalığın ve tedavilerin belirlediği sınırlar içerisinde maksimum fiziksel, sosyal, psikolojik ve mesleki fonksiyonların kazandırılmasına yardımcı olmaktır.

6. Kanser Rehabilitasyonunda Gerekçeler; • Kanserle ilişkili yorgunluk • Mobilite • Bireysel bakım güçlüğü • Ağrı • Dispne • Beslenme bozukluğu • Psiko-sosyal problemler

7. Kanser Rehabilitasyonunda Hedefler; • Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin iyileştirilmesi • Fonksiyonel kapasitenin arttırılması • Tedavi etkinliğinin arttırılması • Oksijen tüketiminin arttırılması • Kemoterapi ile ilgili yorgunluğun azaltılması

8. Hedeflere ulaşmak için • Multidisipliner sağlık ekibi • Egzersiz eğitimi, • Hasta ve aile eğitimi , • Psiko-sosyal ve davranışsal müdahaleler

9. Akciğer kanserlerinde (AC Ca) 5 yıllık sağ kalım %15.6 • Hastaların az bir kısmı küratif cerrahiye uygun (%25) • Eşlik eden kardiyopulmonerkomorbiditeler

10. AC Ca-KOAH birlikteliği • Erkeklerin %73’ünde kadınların %53’ünde KOAH varlığı • Loganathan R, Stover DE, Shi W, Venkatraman E. Chest 2006; 129:1305– 1312.

11. KOAH’ın AC Ca nedeni ile lobektomi yapılan hastalarda postoperatif etkisi • n=100 • AC Ca için lobektomi • KOAH’ı olanlarda • Postoperatif DLCO ve VO2max benzer • FEV1’de düşüş daha fazla (p=0.0002) • Kardiyopulmonermorbidite fazla (p=0.04) • Postoperatif FEV1 daha düşük (p=0.0001) • Pompili C, Brunelli A, Refai M et al. Eur. J Cardio-thoracicSurg 2010; 525-530

12. Bu grup hastalarda preoperatif pulmoner rehabilitasyon , egzersiz kapasitesinde, nefes darlığında ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde anlamlı bir artışa yol açmaktadır. • Shannon VR. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010;16:334–339

13. İleri evre KHDAK’ inde PR • n=11 • Pulmoner rehabilitasyon; • 2 kez/hf, 8 hf • Aerobik ve güçlendirme egzersizleri • Semptomlarda azalma • Temel JS, Greer JA, Goldberg S et al. J ThoracOncol 2009 (4): 595-601

14. Sağkalım olumsuz etkilenir mi? • 48 gün veya daha az tedavi gecikmesi sağkalımı etkilemez* • İsveç AC Kanseri Çalışma Grubu Önerisi**; • Konsültasyon ve tetkikler 4 hf içinde tamamlanmalı, bundan sonraki 2 hafta içinde tedavi başlamalı • *Bozcuk H, Martin C. Lung Cancer 2001; 34:243– 252. • **Myrdal G, Lambe M, Hillerdal G, et al. Thorax 2004; 59:45–49.

15. Prepeoperatif pulmoner rehabilitasyon; 4-6 haftalık pencere döneminde yapılabilir.

16. Kötü performans durumu ve egzersiz kapasitesi morbidite ve mortalite* • Egzersiz kapasitesi değiştirilebilir bir risk faktörüdür!!** • *Oga T, Nishimura K, TsukinoM, et al. Am J RespirCrit Care Med 2003; 167:544–549. • *Baser S, Shannon VR, Eapen GA, et al. Clin Lung Cancer 2006; 5:344–349. • *Brunelli A, Salati M. CurrOpinPulm Med 2008; 14:275–281. • **Fishman A, Martinez F, Nauheim K, et al. N Engl J Med 2003; 348: 2059–2073

17. KPET başlıca sonlanım noktası • SFT prediktif değeri açık değil • Cerrahi öncesi VO2 pikini arttırmayı hedefleyen müdahaleler cerrahi sonrası sonuçları iyileştirebilir ve cerrahiye adaylığı arttırabilir.* • 6DYT; KPET’ e alternatif olarak kullanılabilir.** • *Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, et al.Chest 2009; 135:1260–1267. • **Cote C, Pinto-Plata V, Kasprzyk K, et al. Chest 2007; 132:1778–1785.

18. Akciğer Kanserli Torasik Cerrahiye Aday Olgularda Pulmoner Rehabilitasyonun Etkinliği

19. Tam cerrahi rezeksiyon en etkin tedavi yöntemi • Preoperatif PR cerrahi morbiditeyi azaltmak için önerilmekte • Fishman A, Martinez F, Nauheim K, et al. N Engl J Med 2003; 348: 2059–2073

20. Kanser cerrahisi öncesi PR; • n=19 • Standart ve standart olmayan kol • Pulmoner rehabilitasyon; • Kısa süreli (4hf) A) Standart kol • Klavuzlara uygun B) Hasta temelli • Kendi kendine yeterlilik • İnspiratuvar kas eğitimi • Yavaş soluma eğitimi • Hastanede kalış süresi en az 3 gün daha kısa (p=0.058), • Göğüs tüpüne ihtiyaç duyulan gün sayısı daha az (p=0.04), • Uzamış göğüs tüpü gereksinimi daha az (p=0.03). • Geleneksel 4 hf’lık PR yerine standart olmayan, hasta temelli PR daha uygulanabilir. • Benzo R, Wigle D, Novotny P, et al. LungCancer 2011 Dec;74(3):441-5

21. Cerrahi öncesi uygulanan kardiyorespiratuvar eğitimin etkisi • n=13 • Oprerasyon öncesi ve 30 gün sonra değerlendirme • Pulmoner Rehabilitasyon; • Kısa süreli • Opr’a kadar ardışık günlerde, 1-4hf • Periferik kas egzersizi (endurans) • VO2 pikinde ve 6DYT’inde anlamlı artış (sırasıyla %21, %13) • Jones L. Cancer ChemotherPharmacol 2007; 110:590–598

22. KHDAK’depreoperatifPR’nun etkisi • n=12 akciğer • Pulmoner Rehabilitasyon; • Hastanede yatarak • Kısa süreli (1.5 st, 5gün/ 4 Hf) • Hasta eğitimi; • Sigara bıraktırma • Etkili Öksürme • Kontrollü solunum teknikleri • Periferik Kas egzersizi (Endurans) • VO2 pikinde ortalama 2.8mL/kg/dak artış • Egzersiz performansında artış • Kardiyopulmoner olumlu etkiler • Bobbio A, Chetta A, Ampollini L, et al. Eur J Cardio-thoracicSurg2008;33:95–98

23. Performansı sınırlı hastalarda preoperatif PR • n=8 • Cerrahiye aday, solunum fonksiyonları ve performansları sınırlı hastalar • Pulmoner rehabilitasyon; • Kısa süreli (4 hf) • Aerobik egzersiz, • Kontrollü solunum teknikleri • Eğitim seansları • 6DYT’ de artış (%47) • PaO2’de artış (7,2mmHg) • Solunum fonksiyonlarında (FEV1, FVC) artış • Cesario A, Ferri L, Galetta D, et al. Lung Cancer 2007; 57:118–119.

24. Lobektomi öncesi PR’un maliyet- etkinliği • n=119 • Postoperatifatelektazide azalma (p=0.003) • Hastanede kalış süresinde azalma • Maliyette azalma • Varela G, Ballesteros E, Jimenez MF et al. Eur J Cardio-thoracicSurg 2006; 216-220

25. Preoperatif PR faydalı mıdır? • Egzersiz kapasitesi iyileşir • Hastanede kalış süresi kısalır • Postoperatif pulmoner komplikasyonlar azalır • KOAH’lı hastalarda cerrahi sonrası solunum fonksiyonları korunur • Nagarajan K, Bennerr A, Agostini P et al. InteractCardiovascularThoracSurg 2011; 300-302

26. Preoperatif pulmoner rehabilitasyonun faydaları; • Hastanede kalış süresini kısaltır • Postoperatif komplikasyonları iyileştirir, komplikasyon gelişimini azaltır • Cerrahi sonrası egzersiz kapasitesini iyileştirir • Postoperatif dönemde kardiyopulmoner olumlu etki yaratır • Sınırda hastaları cerrahiye uygun hale getirir • Maliyet etkindir

27. Akciğer Kanserli Hastalarda Postoperatif Pulmoner Rehabilitasyonun Etkinliği

28. Pulmoner rehabilitasyona operasyon sonrası, 6-9 hafta devam edilir.

29. Radikal tedavi uygulanan hastalarda PR • n=16 • 12 hfmultidispliner PR programı • Pulmoner Rehabilitasyon; • Rezistans ve endurans egzersiz • Nutrisyonel değerlendirme • Dispne ve yorgunluk değerlendirmesi (KSHA) • Egzersiz kapasitesi artar • Kas gücü artar • Yaşam kalitesi (dispne ve yorgunluk) iyileşir • Salhi B, Demedts I, Simpelere A et al. RehabilitationResearchandPractice 2010, Article ID 481546, 7 pages, doi:10.1155/2010/481546

30. KHDAK’depostoperatifPR’un etkisi • Cesario A, Ferri L, Galetta D, et al.LungCancer 2007; 57:175–180 • Solunum fonksiyonlarında iyileşme • Egzersiz kapasitesinde iyileşme

31. KHDAK’depostoperatif PR • n=103 • Cerrahi uygulanan KHDAK hastalar • Egzersiz kapasitesinde • Solunum fonksiyonlarında • Dispne algısında • SaO2’de • BODE indeksinde iyileşme • Cesario A, Dall’Armi V, Cusumano G et al. LungCancerNovember 2009, 66(2); 268–269

32. PostoperatifPR’un egzersiz kapasitesine etkisi • n=10 • Cerrahi, Cerrahi+ RT, Cerrahi + RT+ KT • Pulmoner rehabilitasyon; • 8 hf, yatarak • Multidispliner • İş yapabilme kapasitesinde artma (P=0.0020) (P=0.0078) • 6DYT (%43) ve pik iş yükünde (%34) artış • Spruit M, Janssen PP, Willemsen SC, et al. LungCancer 2006; 52:257–260.

33. Lobektomi sonrası hızlandırılmış PR’un etkisi • n=109 • Uzun süreli preoperatifbenzodiazepinden kaçınma • Erken ekstübasyon • Hasta kontrollü analjezi • Erken ambulasyon • Oral beslenme • Hastanede kalış süresi kısalır • Komplikasyon azalır • Das-Neves-Pereira JC, Bagan P, Coimbra-Israel AP et al. Eur J Cardio-thoracicSurg 2009; 383-392

34. Postoperatif pulmoner rehabilitasyonun faydaları; • Egzersiz kapasitesini arttırır • Kas gücünü arttırır • Semptom kontrolü sağlar • Yaşam kalitesini iyileştirir • Hastanede kalış süresini kısaltır

35. Pre-postoperatif Pulmoner Rehabilitasyon Yaklaşımları • Sigaranın bırakılması ! • Aday olgunun değerlendirilmesi; • Bazal fonksiyonel kısıtlanma nedenleri • Egzersiz kapasitesinin belirlenmesi • Akciğer ekspansiyon ve hava yolu klirensini artırma yöntemleri • Asiste öksürük • İntensifspirometri • Enerji koruma yöntemleri • Transfer-yatakta mobilizasyon • Venöztrombozprevansiyonu • Ağrı kontrolü • Stres yönetimi,anksiyete ile baş-edebilme • Nutrisyonel değerlendirme/destek Dr. Pınar Ergün’ün izniyle

36. Kanserle İlişkili Yorgunluk Ve Pulmoner Rehabilitasyon

37. Yorgunluk • Nefes darlığı • İstemsiz kilo kaybı

38. Kanserle ilişkili yorgunluk (KİY) • %70-100 oranında * • KİY tedavi sırasında ya da sonrasında • Hayata katılımda ve aktivitede azalma ** • *Mock V.Cancer.2001;92(6 suppl):1699–1707 • **Curt GA, Breitbart W, Cella D,et al. Oncologist.2000;5:353–360

39. KİY • Kanserle ilişkili yorgunluk; süreklilik gösteren, kanser yada tedavisi ile ilişkili, yakın geçmişteki aktivite düzeyi ve fonksiyonlarla orantısal olmayan, fiziksel, emosyonel ve/veya bilişsel yorgunluk yada tükenmişlikle karakterize, subjektif bir duyumdur. • NCCN PracticeGuidlines in Oncology-1.2012, CancerRelatedFatigue

40. KİY • İzole olabileceği gibi ağrı, sıkıntı, anemi, uyku bozukluğu gibi diğer semptomlarla birlikte olabilir. • Hastaya özgü sistematik değerlendirme yapılmalı • Rehberler eşliğinde yaklaşılmalı, multidisipliner uygulanmalı • Rehabilitasyon kanser tanısı ile başlamalı • NCCN PracticeGuidlines in Oncology-1.2012, CancerRelatedFatigue

41. Kanserle İlişkili Yorgunluğun nedenleri • Wagner LI,Cella D. British Journal of Cancer (2004) 91, 822 – 828

42. Kanserle ilişkili Yorgunluğa yaklaşım; Non-farmakolojik Aktivite düzeyinin iyileştirilmesi Aktivite düzeyinin belirlenmesi /Egzersiz reçetelenmesi/ Egzersiz eğitimi Enerji koruma yöntemleri Eğitim Psikososyal Değerlendirme /destek (Stres yönetimi /Gevşeme yöntemleri ) Nutrisyonel değerlendirme /destek Uyku değerlendirmesi Dikkat: Kemik metastazları İmmünsupresyon / nötropeni Trombositopeni Anemi Ateş veya aktif infeksiyon Metastaz yada co-morbid hastalığa ikincil kısıtlamalar • NCCN PracticeGuidlines in Oncology-1.2012, CancerRelatedFatigue

43. KİY • KİY, kas kütlesi ve gücü ile ilişkilidir. * • En yaygın belirti; Yorgunluk • Yüksek yorgunluk -düşük fiziksel aktivite düzeyleri ile ilişkili . • Fiziksel aktivite düzeyi; yaş ne olursa olsun, yorgunluk düzeyi öngörmede anlamlı. • Fizik aktivite düzeyi KİY’da değiştirilebilir bir faktör.** • *Kilgour RD, Vigano A, Trutschnigg B et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle (2010) 1:177–185 • **Luctkar-Flude M, Groll D, Woodend K, et al. OncolNurs Forum. 2009 Mar; 36 (2):194-202

44. Egzersiz yorgunluğu azaltmakta, yürümeyi arttırmakta, yaşam kalitesini iyileştirmekte • Wagner LI,Cella D. British Journal of Cancer (2004) 91, 822 – 828

45. KİY’daPR’un Faydaları • Yorgunluğu azaltır • Semptom kontrolü sağlar • Fonksiyonel kapasiteyi arttırır • Yaşam kalitesini arttırır

46. Pulmoner Rehabilitasyon; • Cerrahi için sınırda olan hastaları hazır hale getirir • Hastanede kalış süresini kısaltır, maliyet-etkindir • Komplikasyon oranlarını azaltır • Cerrahi sonrası iyileşmeyi hızlandırır • Semptom kontrolü sağlar • Kanserle ilişkili yorgunluk ve yaşam kalitesinde iyileşme yapar

47. TEŞEKKÜRLER