ANOMALIES DES IONS

1. ANOMALIES DES IONS Pierre Bétrémieux Janvier 2006

2. SODIUM • L'ion sodium diffuse dans tous les secteurs • La natrémie dépend des apports et des pertes • les pertes sont surtout digestives et rénales

3. REGULATION RENALE DU SODIUM • Trois facteurs • 1) L'aldostérone est l'hormone du pool sodé • Elle entraîne la réabsorption du sodium • au niveau du tube distal • et de l'anse de Henlé • 2) Le volume extra-cellulaire • 3) l'hormone natriurétique (facteur atrial natriurétique)

4. COMMENT REALISER UN BILAN SODE ? • 1) Peser l'enfant • 2) doser simultanément • Natrémie • Natriurèse • Osmolarité sanguine et plasmatique • 3) déterminer cliniquement l'état d'hydratation • oedèmes • pli cutané

5. HYPONATREMIES • = HYPERHYDRATATION INTRA-CELLULAIRE • CLINIQUE • Système nerveux central : • apathie, anorexie, nausées • convulsions, coma • vomissements

6. PSEUDO HYPONATREMIES • Excès de molécules pauvres en sodium : • hyperglycémie • hyperprotidémie • hyperlipémie • mannitol • La même masse de sodium est diluée par expansion volémique • la natrémie est plus basse, le pool sodé est normal

7. HYPONATREMIES VRAIES • Elles correspondent à deux phénomènes différents : • Rétention d'eau • Perte de sel rénale ou extra-rénale • Qui peuvent être associés

8. HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES • 1) Pertes de sel d'origine rénale • l'hyponatrémie s'accompagne d'une natriurèse conservée (>20 mEq/l) • en l'absence de diurétiques • Etiologies : • Néphropathies avec perte de sel • hyperplasie congénitale des surrénales • infections graves • hématome surrénalien bilatéral du NN

9. HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES • 2) Pertes de sel d'origine extra-rénale • l'hyponatrémie s'accompagne d'une réabsorption complète de sel au niveau rénal et donc d'une natriurèse très faible (<10 mEq/l) • en raison de l'hypovolémie la diurèse est faible donc quelques gouttes d'urines concentrées (hyperosmolarité urinaire)

10. HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES • Causes Digestives : les plus fréquentes • a) directes : • vomissements (alcalose hypochlorémique de la sténose du pylore) • diarrhée (avec acidose par perte de bicarbonates) • sonde gastrique en aspiration • b) indirectes : • 3ème secteur, occlusion, entérocolite

11. HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES • Causes non digestives : cutanées • Prématuré sur table chauffante • Réalisation d'un test de sueur

12. TRAITEMENT DE L'HYPONATREMIE HYPOVOLEMIQUE • 1) Expansion volémique par solutés salés • 10 à 20 ml/kg de NaCl à 9 pour mille en 10 à 20 mn • Monter la PVC à 10 cm d'eau • 2) Selon étiologie ajouter: • INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE • (triade hypoglycémie, hyponatrémie, hyperkaliémie) • hémisuccinate d'hydrocortisone 25 mg

13. TRAITEMENT DE L'HYPONATREMIE HYPOVOLEMIQUE • Si [Na] < 120 mmol/l • perfuser une solution hypertonique saline à 3 ou 5% par paliers jusqu'à 120 - 125 • puis sérum physiologique (9 pour mille) • Calcul de la quantité de sel : • mEq de Na = 0,6 poids (en kg) X (120 - [Na observé])

14. HYPONATREMIES DE DEPLETION • MANQUE D'APPORT SODE • Erreur de prescription • prématuré • malade en alimentation parentérale • CALCULEZ LES APPORTS DE SEL ! • BESOINS DE BASE : 4 mEq/kg/j

15. HYPONATREMIES DE DILUTION • Masse de sel normale mais excès d'eau ETIOLOGIES • Insuffisance cardiaque congestive • Cirrhose hépatique (post thrombose porte) • syndrome néphrotique • hypervolémie iatrogène TRAITEMENT • Restriction hydrosodée sévère • Diurétiques

16. P art Moy faible DIURESE « Normale » >1 ml/kg/h POIDS Variable adaptée aux apports NATRIURESE 0 ou <10 CHEZ LE PREMATURE CANAL OUVERT FERME >20 Phases : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JOURS Prédiurétique Diurétique Postdiurétique

17. SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH CLINIQUE • Hyponatrémie • ni déshydratation ni oedèmes • urines concentrées malgré l'hyponatrémie (Na u > 20 mEq/l) TEST THERAPEUTIQUE • La restriction hydrique sévère entraîne une réabsorption normale de sel

18. SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH CIRCONSTANCES DE SURVENUE • Maladies du SNC : • méningites, abcès, tumeurs • Maladies pulmonaires : • pneumonies, abcès, tuberculose • Médicaments : antimitotiques, neuroleptiques • Syndrome paranéoplasique

19. SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH DIAGNOSTIC • Dosage ADH : pas en routine • Clairance de l'eau libre négative • V[U] = V[eau libre] + V[osmoles] • C[U] = C[eau libre] + C[osmoles] • C[U] = UV/P [eau libre] + UV/P [osmoles]

20. SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH SIGNES INDIRECTS • Excrétion permanente de sodium urinaire • hyponatrémie INTOXICATION PAR L'EAU • coma convulsions • hyponatrémie < 120 mmol/l • perfuser sérum salé hypertonique jusqu'à [Na] = 120 • puis restriction hydrique sévère et diurétiques

21. SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH TRAITEMENT • maladie sous-jacente • restriction hydrique sévère

22. HYPERNATREMIES • DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE • PERTE D'EAU PRIMITIVE • HYPERVENTILATION D'ORIGINE CENTRALE • HYPERSUDATION • MILIEU HUMIDE • DEFAUT D'ADH • PATHOLOGIE DES RESCEPTEURS A L'ADH

23. HYPERNATREMIES DIABETE INSIPIDE • NEUROCHIRURGIE • TRAUMATISMES CRANIENS • INFECTIONS DU SNC • HEMORRAGIE VENTRICULAIRE • ENCEPHALOPATHIE POST ANOXIQUE • DIABETE INSIPIDE CONGENITAL

24. HYPERNATREMIES DIABETE INSIPIDE TRAITEMENT • Apport hydrique + Hormone antidiurétique • Vasopressine aqueuse SC ou IM ou IV • (2 mU / ml dans G5) • jusqu'à diurèse 1 ml/kg/h • Vasopressine nasale si non intubé (minirin)

25. HYPERNATREMIES AVEC HYPERHYDRATATION IATROGENES • intoxication au bicarbonate après réanimation d'arrêt cardiaque • erreurs de perfusion • traitement : Furosémide

26. HYPERNATREMIES AVEC HYDRATATION NORMALE • RARETE : syndrome d'absence de soif • insensibilité des osmorécepteurs • épreuve de dilution

27. DESHYDRATATION HYPERNATREMIQUE • Diarrhée • Vomissements • Fièvre • Hyperventilation • Risques de dégâts cérébraux • Oedème cérébral à la réhydratation

28. DESHYDRATATION AIGUE CONTEXTE • MANQUE D'APPORT • PERTES • DIGESTIVES • RENALES (rein - surrénales) • PERTES INSENSIBLES : HYPERTHERMIE - COUP DE CHALEUR - POLYPNEE

29. DESHYDRATATION AIGUE SIGNES DE GRAVITE • PERTE DE POIDS > 10% rapidement • Signes de défaillance circulatoire • Signes neurologiques • Anurie (valeur surtout 4 à 6 heures après début de réhydratation)

30. DESHYDRATATION AIGUE PRINCIPES DE REHYDRATATION • 1) Corriger vite les collapsus • 2) Puis ralentir • Prescrire par tranches horaires • urgence (30 mn) • 4 premières heures • 8 jeures suivantes • 12 heures suivantes • Surveillance stricte • clinique • et biologique (H0, H4, H12, H24)

31. SCHEMA DE REHYDRATATION (1) • Correction du collapsus en 30 mn • Sérum physiologique NaCl 9 p mille +++ 20 ml/kg • Ou Plasmion (20 ml/kg) ou albumine à 5 g/100 ml (20 ml/kg) • H0 à H4 : • moitié de la perte de poids (G 5%) • avec 10 à 12 mEq/kg de NaCl

32. SCHEMA DE REHYDRATATION (2) • H4 à H12 : • 50 ml/kg en G5% avec • NaCl 2,5 mEq/kg (= 3g/l) • Kcl 2 g/l après 1ère miction • gluconate de Ca 1 g/l • H12 à H24 : • idem mais moduler l'apport sodé : • si hypernatrémie passer à 2 voire 1 g/l de NaCl • si hyponatrémie <130 passer à 5 g/l

33. PERTURBATIONS DE LION POTASSIUM • ION INTRACELLULAIRE • MAINTIEN DU POTENTIEL DE REPOS DE LA CELLULE • MUSCULAIRE ET NERVEUSE

34. HYPERKALIEMIES • Apport excessif de potassium • augmentation des mouvements de potassium vers l'espace extra-cellulaire : • acidose - nécrose • défaut d'excrétion rénale de potassium : • insuffisance rénale, insuffisance surrénale

35. HYPERKALIEMIES SIGNES • Fatigue musculaire • troubles de conduction cardiaque • majorés par hypocalcémie, hyponatrémie, acidose

36. HYPERKALIEMIES: ECG • Ondes T pointues étroites et fines • >6,5 mEq/l : raccourcissement de QT • >7 - 8 mEq/l : élargissement de QRS • disparition de l'onde P • Bloc auriculo-ventriculaire • fibrillation ventriculaire

37. HYPERKALIEMIES : TRAITEMENT • 1. DILUER le secteur extra-cellulaire • 2. ANTAGONISER les effets membranaires de K • 3. AUGMENTER la réintégration cellulaire de K • 4. FAVORISER l'excrétion et l'élimination de K

38. HYPERKALIEMIES TRAITEMENT • Gluconate de Ca : 1 ml/kg en 5 mn • Bicarbonate de Na : 2 mEq/kg IV • NaCl à 9 p mille : 10 ml/kg • Glucose : 1 g/kg (+ insuline) • Salbutamol IV : 4g/kg dans 5 ml d'eau en 20 mn (2 bolus à 2 heures d'intervalle)

39. HYPERKALIEMIES : TRAITEMENT EPURATION DU POTASSIUM • KAYEXALATE : 1g/kg per os ou rectal • échange K contre Na • CALCIUM SERDOLIT ou FRESENIUS • échange 2K contre 1 Ca • DIALYSE PERITONEALE

40. HYPOKALIEMIES : CAUSES • DEFAUT D'APPORT • ALCALOSE • PERTES URINAIRES PAR DIURETIQUES • PERTES DIGESTIVES : vomissements, aspiration , diarrhée • (Hyperinsulinisme)

41. HYPOKALIEMIES : SIGNES MUSCULAIRES • fatigues, crampes, douleurs • iléus paralytique CARDIAQUES • SOUS DECALAGE DE ST • T PLATE OU ABSENTE • APPARITION DE L'ONDE U • ALLONGEMENT DE QT • AUGMENTATION DE P • ALLONGEMENT DE PR • ELARGISSEMENT DE QRS RENAUX • polyurie, polydipsie

42. HYPOKALIEMIES : TRAITEMENT • APPORT DE POTASSIUM • ATTENTION A LA VITESSE D'APPORT • NE PAS DEPASSER 3 mEq/kg/h de KCl • METTRE L'ENFANT SOUS SCOPE

43. HYPOCHLOREMIES: CAUSES • Sténose du pylore • aspiration prolongée • insuffisance rénale chronique • alcalose respiratoire • alcalose métabolique • hypercorticisme

44. HYPOCHLOREMIES : EFFETS • Alcalose métabolique • hypokaliémie (K et H sortent de la cellule faute de Cl-) • acidurie paradoxale : • sortie de H+ des cellules tubulaires pour équilibrer électriquement l'urine tubulaire riche en HCO3- et Cl-

45. HYPOCHLOREMIES SIGNES • Alcalose métabolique • coma respiration lente • hypokaliémie • deshydratation TRAITEMENT • KCl, NaCl, CaCl2, NH4Cl, MgCl2