Anomalies lors des contrôles ultimes pré-transfusionnels

1. Anomalies lors des contrôles ultimes pré-transfusionnels Cas cliniques Hôpital Saint-Antoine - 2007

2. 1. ERREUR DE PRESCRIPTION • Ordonnance au nom de X transmise au site transfusionnel, la carte de X est au laboratoire • La carte de X est associée à l’ordonnance • Distribution sous le nom et avec les caractéristiques immuno- hématologiques de X • Transfusion de Y avec les deux CGR distribués pour X : l’infirmière constate la discordance en remplissant la traçabilité et donne l’alerte Hôpital Saint-Antoine - 2007

3. QUE S’EST-IL PASSÉ ? • Erreur d’étiquette patient sur l’ordonnance: le médecin veut prescrire pour Y, mais c’est l’étiquette de X qui est utilisée par erreur. Le fait d’avoir la carte de groupe de X au laboratoire a favorisé la confusion • Suivie d’une absence de vérification au lit du malade de l’identité du patient à transfuser Hôpital Saint-Antoine - 2007

4. CONSÉQUENCES • Pas d’incompatibilité ABO • Incompatibilité de phénotype Rhésus et Kell à relativiser en raison de l’âge de Y • Déclaration en dysfonctionnement « grade 0 » à l’AFSSaPS • Suivi de la RAI post-transfusionnelle à programmer Hôpital Saint-Antoine - 2007

5. 2. ERREUR DE DISTRIBUTION • Un dépôt de sang attend en urgence trois CGR et trois PFC (attribution nominative par le site transfusionnel) • Arrivée d’unCGR sans documents dans une boîte isotherme • L’agent du dépôt transmets le CGR au bloc et réclame les deux autres au site transfusionnel, qui donne l’alerte : le CGR n’est pas destiné au dépôt Hôpital Saint-Antoine - 2007

6. QUE S’EST-IL PASSÉ ? • Confusion entre deux boîtes isothermes préparées, sans vérifications (technicien en poste depuis peu) • Vérification limitée (compatibilité ABO) à réception au dépôt : l’arrivée d’un seul CGR sans document n’a pas été repérée comme étant une anomalie majeure (agent en poste depuis peu) Hôpital Saint-Antoine - 2007

7. CONSÉQUENCES • Retard à la transfusion : le CGR a été récupéré au bloc avant d’avoir été transfusé, utilisation du stock d’urgence vitale immédiate en attendant les bons produits • Si le CGR avait été transfusé, la compatibilité ABO était respectée mais le CGR était en fait destiné à la destruction (conservation défectueuse) Hôpital Saint-Antoine - 2007

8. 3. INTERVERSION DE CGR ENTREPOSÉS • Le SAU commande 4 CGR pour X • Ils sont stockés dans le réfrigérateur du SAU dans un sac plastique, en attendant le transfert de X dans un service • Les brancardiers viennent chercher X et prennent eux-mêmes un sac plastique dans le réfrigérateur • Dans le service d’accueil, un CGR est transfusé : frissons, fièvre, malaise Hôpital Saint-Antoine - 2007

9. QUE S’EST-IL PASSÉ ? • Dans le réfrigérateur, il y avait un autre sac plastique avec trois CGR pour Y, patient sorti depuis 8 jours (CGR restés stockés par négligence) • Glissement de tâches : le brancardier n’a pas la compétence pour déstocker des CGR • Absence de vérification à réception et au lit du patient (identité, documents) • Test biologique mal interprété Hôpital Saint-Antoine - 2007

10. CONSÉQUENCES • Accident ABO avéré • Patient X pris en charge en réanimation : CIVD, insuffisance rénale (3 semaines de dialyse) Hôpital Saint-Antoine - 2007

11. 4. USURPATION D’IDENTITÉ • Patiente suivie pour une grossesse avec une carte B positif faite lors d’une grossesse précédente • Hémorragie au moment de l’accouchement, commande de trois CGR • Distribution de trois CGR B positif • Le test biologique révèle une patiente A Hôpital Saint-Antoine - 2007

12. QUE S’EST-IL PASSÉ ? A posteriori la patiente reconnaîtra avoir utilisé une identité qui n’est pas la sienne Hôpital Saint-Antoine - 2007

13. CONSÉQUENCES • Retard à la transfusion • Déclenchement de la procédure d’urgence vitale immédiate • Groupe et RAI refaits sous la bonne identité • Dossier médical et infirmier à refaire entièrement • Si les CGR avaient été transfusés, ils auraient provoqué une hémolyse intra-vasculaire potentiellement mortelle Hôpital Saint-Antoine - 2007

14. 5. ERREUR DE PATIENT • Dans une même chambre, deux patientes d’environ 80 ans souffrent de la même pathologie Madame C. est O positif, Madame L. est A positif • Madame C. fait une hémorragie digestive dans la nuit • Un dossier médical est apporté au médecin de garde par une IDE intérimaire Hôpital Saint-Antoine - 2007

15. Madame C. est inconsciente (collapsus) et ne peut pas décliner son identité Une carte de groupe A positif trouvée dans le dossier sert à demander 3 CGR Erreur technique sur le test d’agglutination : excès de sang sur les réactifs, test ininterprétable • Les CGR sont transfusés, la patiente frissonne • Bloc en urgence le matin, le personnel de jour constate l’erreur de patiente Hôpital Saint-Antoine - 2007

16. QUE S’EST-IL PASSÉ ? • C’est le dossier de Madame L. qui a été sorti pour Madame C. • Les deux patientes étaient dans l’incapacité de décliner leur identité • Le médecin et l’infirmière ne connaissaient pas les patientes Hôpital Saint-Antoine - 2007

17. CONSÉQUENCES Hémolyse intra-vasculaire, Aggravation de l’état clinique déjà précaire, CIVD, Insuffisance rénale Hôpital Saint-Antoine - 2007

18. 6. ERREUR DE PRÉLÈVEMENT • Patiente hospitalisée en 2001 pour myomectomie • En post-opératoire, deux CGR sont prescrits • Carte datant de 1997 (appendicite) : AB positif • Deux CGR B positif sont distribués • Test d’agglutination : patiente O, résultat reproductible • Groupe refait au laboratoire : O positif Hôpital Saint-Antoine - 2007

19. QUE S’EST-IL PASSÉ ? • Pas de discordance d’identité, pas d’usurpation d’identité ni d’erreur d’admission • La patiente confirme avoir été opérée dans cet hôpital (cicatrice, dossier cohérent), pas de transfusion au cours de cette hospitalisation Hôpital Saint-Antoine - 2007

20. QUE S’EST-IL PASSÉ? Il s’agit vraisemblablement d’une erreur d’étiquetage de prélèvement en 1997 : deux groupes prélevés le même jour, presque à la même heure, peut-être en même temps ? Et pas à la bonne patiente Hôpital Saint-Antoine - 2007

21. CONSÉQUENCES • Retard à la transfusion • Si les CGR avaient été transfusés, ils auraient provoqué une hémolyse intra-vasculaire potentiellement mortelle Hôpital Saint-Antoine - 2007