DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA BOLOVA U TMZ-u

1. DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA BOLOVA U TMZ-u Doc.dr.sc.Vanja Vučićević Boras

2. LIGAMENTNA BOL • Bol koja nastaje u ligamentnim pričvrstcima kompleksa kondil-disk se može manifestirati raznim stanjima. • Npr. makrotrauma koja je iznenadna direktna ili indirektna sila primjenjena na zglob može dovesti do strukturnih promjena i najčešće je to elongacija ligamenata diska. • Značajna direktna trauma mandibule kao udarac u bradu odmah dovodi do intrakapsularnog poremećaja. Ako se dogodi kada su zubi odvojeni (tj. usta su otvorena) tada kondil može biti pomaknut iz fose, što ligamenti pokušavaju zaustaviti. Ipak, ako je sila jaka, ligamenti se produžuju i to dovodi do pomaka diska i simptoma škljocanja i zapinjanja. • Neočekivana trauma čeljusti (pad ili saobraćajna nesreća) može dovesti do pomaka diska i/ili dislokacije. • Makrotrauma se može dogoditi kada su zubi u okluziji (zatvorena usta) i pri tome interkuspidacija zuba održava položaj čeljsuti te se opire pomaku zgloba, tako da je ovaj tip traume manje štetan.

3. iako ligamenti ne mogu biti elongirani, može doći do iznenadnog traumatskog opterećenja zglobnih površina koja može dovesti do poremećaja na artikularnoj površini kondila, fosi ili disku čija je posljedica hrapavost. • direktna trauma može biti ijatrogena, npr. u sediranih bolesnika, nakon intubacije, ekstrakcije trećih molara i dugotrajnih stomatoloških zahvata, a katkad može nastati i pri zijevanju. • indirektna trauma se odnosi na ozljedu iznenadnom silom koja može biti sekundarna na temporomandibularni zglob, ali se ne javlja direktno na mandibulu već se najčešće javlja kod trzajne ozljede vrata.

4. mikrotrauma se odnosi na malu silu koja se opetovano primjenjuje na strukture zgloba tijekom dugog vremena. • ukoliko opterećenje prijeđe funkcijsku granicu tkiva dolazi do ireverzibilnih promjena, dolazi do omekšanja artikularnih površina te hondromalacije. • ukoliko stanje potraje nastaju ireverzibilne promjene kao hrapavostpovršina koje uzrokuju promjene u mehanici pomaka kondila-diska. • mikrotrauma može biti posljedica preopterećenja zgloba koje je povezano s hiperaktivnošću mišića kao što je bruksizam ili stiskanje zuba.

5. Drugi tip traume je mandibularna ortopedska nestabilnost. • Mandibularna ortopedska stabilnost je stanje stabilne interkuspidalne pozicije zuba u harmoniji sa mišićno-skeletalnom pozicijom kondila. • Kada se stabilnost poremeti nastaje mikrotrauma zgloba. • Ukoliko nastane opterećenje kada zglob nije u stabilnom odnosu sa diskom i fosom, može nastati neuobičajeni pomak kako bi se dostigla stabilnost. To je obično translacijski pomak između diska i kodila koji može dovesti do elongacije ligamenata diska. • Okluzalna stanja koja češće dovode do poremećaji diska su klasa II malokluzije. • Važna karakteristika okluzalnih stanja koja dovode do poremećaja u disku su ona gdje nema stabilnosti zgloba kada su zubi u tijesnoj okluziji.

6. Simptomi ligamentne boli su javljanje intermitentne boli zajedno sa klinički evidentnom interferencijom diska. • Bol se javlja zajedno sa translacijskim pomakom kondila i prisutan je pojačan pasivni interartikularni tlak. • Postoji strukturna inkopatibilnost između dijelova koji klize i degeneracija artikularnih površina odnosno poremećaj kompleksa diska i kondila. • Može se javiti zaštitna kontrakcija. • Karakteristična je disfunkcija za vrijeme pokreta mandibule. • Normalno se ne vide centralni ekscitatorni efekti, jedino kada su ligamenti upaljeni vide se kliničke karakteristike boli, a mogu biti prisutni i sekundarni efekti.

7. RETRODISKUSNA BOL • trauma mandibule sa ili bez njene frakture može dovesti do akutnog retrodiscitisa kao što i pretjerani pritisak na kondil može dovesti do upale. • izražen otok, ekstravazacija upalne tekućine u sinovijalni prostor i bol posebno kada kondil pritišće na otečeno tkivo za vrijeme maksimalne interkuspidacije. • karakteristike akutne retrodiskusne boli su pojačavanje boli stiskanjem zuba u maksimalnoj interkuspidaciji i ta bol se ujedno smanjuje zagrizom na separator koji prevenira interkuspidaciju zuba i tako smanjuje silu na retrodiskusna tkiva. • bol se pojačava forsiranim pomacima mandibule na istu stranu i bol nije potaknuta otporom pri protruziji mandibule. • disfunkcija se može vidjeti kao akutna malokluzija u opuštenoj poziciji. • mogu biti prisutni sekundarni ekcitatorni efekti, odnosno mogu nastati odražene boli i sekundarna mišićnu kontrakcija.

8. Kronični oblik retrodiscitisa može biti posljedica funkcijskog pretjeranog pritiska kondila na retrodiskusno tkivo za vrijeme ortopedske nestabilnosti koja pomiče kondil straga kad su zubi čvrsto stisnuti u maksimalnoj interkuspidaciji. • Retrodiscitis može imati simptome koji se krivo dijagnosticiraju kao mišićna bol u lateralnom pterigoidnom mišiću ili kao ortopedska nestabilnost koja se javlja kada su zubi u maksimalnoj interkuspidaciji. • Bol donjeg pterigoidnog mišića se pojačava zajedno sa protruzijom uz otpor. • Bol pričvrstka diska uslijed ortopedske nestabilnosti ne dovodi do akutne malokluzije u relaksiranoj poziciji okluzije. • Ipak radiološki sva tri stanja mogu prilično slično izgledati.

9. KAPSULARNA BOL • Nastaje kao posljedica upale sinovijalne i fibrozne kapsule (sinovitis i kapsulitis) i skoro ih je nemoguće klinički razlikovati. • Sinovitis može biti posljedica lokalne traume, specifične infekcije, pretjerane upotrebe zgloba, septikemije ili alergije. • Bol nastaje kada se rasteže upaljena kapsula translacijskim pokretom kondila tj. protruzijom, kontralateralnim pokretima mandibule i širokim otvaranjem usta. • Kapsulitis može biti posljedica akutne traume ili posljedica unutrašnjih napetosti koji ozljede ligament kapsule. • Često je to posljedica ortopedske nestabilnosti, ali i bruksizma. • Upalna stanja kapsule mogu uzrokovati razne stupnjeve kapsularne fibroze koji ograničavaju pokrete kondila. • Uobičajeno je kapsularna fibroza bezbolna, ipak ekscesivnim pokretima kondila može nastati kapsulitis. Bol je tada kontinuirana i može se manifestirati glavoboljom, palpabilnom boli i sekundarnom kontrakcijom.

10. Klinički simptomi kapsularne boli su palpabilna bol direktno preko područja kondila zajedno sa povremenim palpabilnim fluktuirajućim otokom na zglobu. • Bol se pojačava translacijskim pokretima koji rastežu kapsulu, ali nema pojačavanja boli stiskanjem zuba i nema promjene boli zagrizom na separator. • Disfunkcija nastaje u vidu ograničenih pokreta mandibule posebno izvan normalnih granica, a još dodatna restrikcija nastaje uslijed boli. • Mogu biti prisutni ukočenost zgloba i zvukovi na početku pri aktivaciji iz neaktivnog stanja, kao i akutna malokluzija te sekundarni centralni ekscitatorni efekti.

11. ARTRITIČKA BOL • Upala artikularnih površina zgloba se zove upalni artritis i nastaje nakon artropatskih promjena zgloba, npr. nakon traume: traumatski artritis ili u sklopu reumatoidnog artritisa ili nakon degeneracije avaskularnog fibroznog tkiva u stanjima degenerativne bolesti zgloba ili osteoartritisa. • Bol je varijabilna, perzistentna, tupog karaktera i pojačava se pokretima čeljusti. • U većini slučajeva bol se pojačava žvakanjem hrane i pokretima koji pritišću ili iritiraju upaljene zglobne površine. • Ako je upala akutna i raširena može biti zahvaćena i kapsula te nastaju simptomi kapsulitisa (bol pri pokretima, otok zgloba i palpabilna bol iznad zgloba). • Manje izražena upala se može očitovati samo zvukom u disku i osjećajem promijenjenih pokreta mandibule. • Ako nastane intrakapsularni edem mogu se osjetiti neki simptomi akutne malokluzije, u vidu prerane okluzije zuba suprotne strane čeljusti. • Nadalje, ako koštana resorpcija smanji vertikalnu visinu mandibularnog ramusa može doći do pretjeranog stresa na stražnje zube iste strane za vrijeme maksimalne interkuspidacije i čak do otvorenog zagriza.

12. Radiološki nalazi u osteoartritisu mogu biti varijabilni. • Prije značajnih promjena u reumatoidnom artritisu se mogu vidjeti gubitak koštanih površina zgloba koji sugerira difuznu resorpciju bilateralno i bolesnika treba uputiti reumatologu. • Nije nužno da promjene u zglobu koje se manifestiraju klinički imaju paralelne radiološke simptome. • U početnoj fazi osteoartritisa radiološki nalaz zgloba može biti potpuno normalan, a tek kasnije se vide izravnane, paralelne površine, gubitak definiranosti koja je pokazatelj koštane resorpcije ili velike promjene u samom obliku kondila. • Bitno je naglasiti da radiološke promjene u konturi kondila i/ili fosi ne koreliraju sa jačinom boli. • Jednom kada su nastale adaptivne promjene i kada je struktura zgloba stabilizirana stanje se naziva osteoartrozom.

13. Traumatski artritis može imati slične radiološke znakove katkad zajedno sa dokazom o prijašnjoj traumi kao npr. malpozicija nakon frakture. • Druge promjene koje mogu nastati su hiperplazija kondila i malformacije. • U akutnom upalnom artritisu, edem unutar kapsule može biti dovoljan da nastane akutna malokluzija. Klinički se vidi kao gubitak okluzalnog kontakta na stražnjim zubima na istoj strani. Ako upalni otok imobilizira zglob vidjet će se klinički i radiološki ograničenje pokreta kondila. • Karakteristike artritičke boli su postojanje nekog stupnja kapsularne boli zajedno sa drugim simptomima sinovitisa/kapsulitisa. Bol se pojačava žvakanjem, brzim pokretima, forsiranim pomacima ili zagrizom na separator na suprotnoj strani, a bol se smanjuje zagrizom na separator na istoj strani. Disfunkcija se očituje kao ograničenje pokreta, interferencija tijekom pokreta i akutna malokluzija. Ograničenje pokreta može biti posljedica upalnog otoka, upale kapsule, promijenjene funkcije sinovijalne tekućine i inhibitornog učinka boli (mišićna kontrakcija). Interferencija za vrijeme pokreta je posljedica oštećenja površina zgloba ili oštećenja kompleksa kondil-disk, ali može biti posljedica povećanja količine intrakapsularne tekućine ili koštanih promjena.

14. PERIARTIKULARNA UPALA • Reumatoidni artritis i giht mogu biti dovesti do periartikularne upale, kao i trauma ili ona nastaje kao posljedica direktnog širenja upale iz susjedstva kao npr. iz otitis media. • Periartikularna upala može dovesti do otoka, boli i imobilizacije zgloba pri čemu simptomi ovise o stupnju, raširenosti, lokalizaciji i fazi upalne reakcije. • U periartikularnoj upali, zglob je normalnog izgleda na radiološkim nalazima, osim eventualne restrikcije pokreta translacije i to je posljedica prisutnosti upalnog eksudata ili inhibitornog utjecaja upalne boli. • Ako ozljeda ili infekcija penetriraju kapsulu nastaje akutni upalni ili infektivni artritis koji može dovesti do kroničnog hipomobiliteta mandibule.

15. BOLNI KRONIČNI HIPOMOBILITETI MANDIBULE • Bolni kronični hipomobilitet mandibule nastaje kao posljedica upale u zglobu i oko njega. • Karakterisitčan je nastanak ožiljnog tkiva oko zgloba, u fibroznoj kapsuli ili između površina zgloba koji ograničavaju pokrete kondila. • Sve dok su pokreti mandibule unutar granice, stanje je bezbolno, ali ukoliko se na silu pokušava preći te granice, nastaju bol i upala. • Bolna fibrozna ankiloza se manifestira sa kliničkim simptomima akutnog upalnog artritisa i kada akutno stanje prestane, klinički i radiološki znakovi dokazuju prijašnju ankiloznu fibrozu.

16. DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA BOLI TEMPOROMANDIBULARNOG ZGLOBA • Intermitentnu artralgiju čine bolovi koji se primarno odnose na posljedicu pretjerane upotrebe i bol je difuzno lokalizirana u području zgloba i jasna na palpaciju i funkcionalnu manipulaciju. • Akutna intermitentna artralgična bol može uzrokovati zaštitnu kontrakciju mišića žvakača, čak i bilateralno što opet može dovesti do lokalne mišićne boli i na kraju do upale. • Intermitentne artralgične boli mogu dovesti do promjene u aktivnosti mišića, tako da ponavljana stimulacija može promijeniti uobičajenu mišićnu aktivnost. • Smatra se da je taj mehanizam odgovoran za devijaciju središnje linije incizalnog puta mandibule za vrijeme otvaranja i zatvaranja usta, ali isto tako i za izbjegavanje zatvaranja, pomake iz centrične do maksimalne interkuspidacije kao i druge habitualne pomake čeljusti i manerizme. Doduše potrebno je vrijeme i ponavljanje. • Akutna i promjenjiva stanja ne dovode do toga nego do mišićne kontrakcije.

17. Upalne artralgije (retrodiskusna bol, kapsularna bol i artritička bol mogu biti komplicirane raznim sekundarnim efektima poput odražene boli u vidu glavobolje, sekundarne hiperalgezije koja se manifestira preosjetljivošću na dodir ili sekundarnim mišićnim simptomima. • Neuropatska bol koja se osjeća u zglobu može nastati kao posljedica traumatskog neuroma koji je nastao sekundarno na lacerirajuću ozljedu ili kirurški zahvat na zglobu i treba biti na oprezu jer ponavljani kirurški zahvati još više pogoršavaju stanje.

18. Miogene boli se mogu odraziti na zglob, posebno miofascijalne triger točke koje zahvaćaju sternokleidomastoidni mišić, maseter, medijalni i lateralni pterigoidni mišić. • Odražena bol od bilo kuda iz područja distribucije trigeminusa se može osjećati u području zgloba i poznato je da i bolesti slinovnica mogu imati simptome u temporomandibularnom zglobu. • Eagleov sindrom se može zamijeniti s boli temporomandibularnog zgloba jer dovodi do perzistentnih boli i teškoća pri gutanju i boli koja je povezana s pokretima vrata i koja se odražava na aurikularno/temporomandibularno područje. Uzrok je elongacija stiloidnog procesa ili kalcifikacija stiloidnog ligamenta. • Glosofaringealna neuralgija nastaje stimulacijom receptora u faringealnoj sluznici, odnosno govorenjem, pokretima čeljusti ili grla, žvakanjem i gutanjem. Bol se osjeća duboko u postmandibularnom i infra-aurikularnom području i privremeno prestaje primjenom topikalne anestezije na faringealnu sluznicu.

19. LIJEČENJE BOLESTI TEMPOROMANDIBULARNOG ZGLOBA • Liječenje se temelji na fizikalnoj terapiji, lijekovima i upotrebi okluzalnih naprava. • Fizikalna terapija se dijeli na onu koja smanjuje bol i na onu koja poboljšava funkciju. • Fizikalna terapija protiv boli se temelji na stavljanju vlažnih i toplih obloga, u trajanju od 10-15 minuta ne duže od 30 minuta, kako bi se poboljšala cirkulacija što regenerira tkivo. • Hladni oblozi se drže dok ne nastane bezbolnost područja, ne duže od 5-7 minuta, pa nakon nekog vremena zatopljavanja opet oblozi od leda. • Mogu se još koristiti i sprejevi (etil klorid i fluorometan), primjenjuju se sa udaljenosti od 18 inča u trajanju od 5 sekundi. Sprej ne smije doći u oči, uho, nos ili usta.

20. Drugi načini fizikalne terapije su iontoforeza (lokalni anestetici i protu-upalni lijekovi se uz pomoć struje primjenjuju samo na oboljelo mjesto), fonoforeza (lokalni anestetici i protu-upalni lijekovi se uz pomoć ultrazvuka primjenjuju samo na oboljelo mjesto) i hladni (meki) laser. • Fizikalna terapija koja poboljšava funkciju se temelji na pasivnim vježbama, bolesnik polako otvara usta do rezistencije i tada se čeljust ekscentrično pomiče. • Pasivna distrakcija zgloba se radi tako da kliničar postavi palce u bolesnikova usta na druge mandibularne molare. S drugom rukom stabilizira glavu i zatim primjenjuje silu prema dole na palcu te tako ostane nekoliko sekunda i zatim prestane s pritiskom. Ovaj postupak se može ponoviti nekoliko puta. • Farmakološko liječenje se bazira na primjeni analgetika poput nesteroidnih protu-upalnih, a mogu se koristiti i aspirin, acetaminofen i ibuprofen u dozi od 600-800 mg na dan. Protu-upalne lijekove je potrebno uzimati 1-2 tjedna kako bi postigli učinkovite koncentracije u krvi.

21. Injekcija hidrokortizona u zglob je učinkovita u starijih bolesnika. • Multiple injekcije treba izbjegavati jer mogu oštetiti zglob. • Okluzalne naprave u 75% slučajeva reduciraju bol, ali se zvučni simptomi i dalje mogu javljati i to nije znak neuspjeha terapije kao što se prije mislilo. • Upotreba naprave koja anteriorno pozicionira kondil nije bez nuspojava. Neki bolesnici razviju stražnji otvoreni zagriz. Danas se smatra da napravu treba nositi što manje kako ne bi nastali učinci na okluziju (samo noću u slučaju bruksizma i po danu bolesnik sam treba kontrolirati mišiće). • U nekih bolesnika sa poremećajem interferencije diska tradicionalna stabilizacija (centrična relacija) može smanjiti simptome. Naravno obje naprave moraju prekriti cijeli luk kako bi se prevenirala erupcija zuba. Ako su simptomi prisutni iako bolesnik po noći nosi napravu mora ju nositi češće, tj. i preko dana tijekom nekoliko tjedana s postupnim smanjenjem nošenja.

22. Ako su simptomi prisutni iako bolesnik po noći nosi napravu mora ju nositi češće, tj. i preko dana tijekom nekoliko tjedana s postupnim smanjenjem nošenja. • Ako su simptomi i dalje prisutni znači da ju je prekratko nosio i terapija se mora nastaviti. Ako se i tada jave opet simptomi treba pomisliti na ortopedsku nestabilnost (opet se postupno prestaje nositi naprava sve do povratka kondila u anterosuperiornu poziciju) jer je tada potrebna dentalna terapija. • Ako je disk trajno pomaknut bez ograničenja, prednja naprava za pozicioniranje je kontraindicirana. • Ukoliko ove terapije nisu uspješne može se napraviti kirurški zahvat.

23. FACIJALNA ARTROMIJALGIJA • Simptomi variraju od pucketanja u zglobu, smetnji temporomandibularnog zgloba prilikom žvakanja, govora i zijevanja do stalne tupe boli s izrazitim egzacerbacijama koje se opisuju kao bolovi uha. • Bol se širi na maseterično, temporalno, okcipitalno i mastoidno područje ili niže u područje vrata. • Rijetko ometa spavanje. • Bolesnik često ima smetnje koje traju tjednima ili povremeno nekoliko godina. • U isto vrijeme može patiti od glavobolje, poremećaja sluha, tinitusa, zečepljenosti uha. • Bruksizam (stiskanje, škripanje zuba) kao i druge oralne navike poput griženja noktiju, lule, obraza i usana mogu biti u podlozi oboljelih od facijalnih artromijalgija pri čemu oboljeli ne moraju biti svjesni ovih nepogodnih navika. • Etiološki postoje dva osnovna koncepta, jedan je okluzalni, dok je drugi psihopatološki. • Usprkos tradicionalnom vjerovanju, nema dokaza o tome da malokluzija dovodi do kronične boli.

24. Učestalost malokluzije nije veća u bolesnika sa facijalnom artromijalgijom u odnosu na opću populaciju i nema publikacija o tome kako je ispravljanje okluzije učinkovitije nego placebo postupci. • Isto tako, dominacija žena u odnosu na muškarce koji su oboljeli od facijalne artromijalgije dovodi u pitanje teoriju o malokluziji. • S druge strane, postoje mnogi dokazi o tome da stres, nepoželjni životni događaji i tip vulnerabilne osobnosti čine predispoziciju za ovo stanje. • Mnogi autori zaključuju da centralna neuromišićna kontrola dovodi do hiperaktivnosti mišića, bruksizma i opterećenja zgloba češće nego lokalni poremećaji. • Uz facijalnu artromijalgiju se često nađu bol lica i TMZ, glavobolja, bol uha, vrtoglavica, hipertrofija žvačnih mišića, ograničeno otvaranje usta i pucketanje unutar temporomandibularnog zgloba.

25. Ispitivanja pokazuju da je facijalna atromijalgija dio raširenog bolnog sindroma u velikog broja bolesnika. • Ti bolesnici također mogu patiti „lokalno“ od atipične facijalne boli, atipične odontalgije i oralnih dizestezija, a isto tako češće pate od tenzijskih glavobolja, boli vrata i leđa, iritabilnog kolona, pruritusa i dismenoreje, tj. od svih stanja koja imaju značajnu psihološku pozadinu. • Diferencijalno-dijagnostički su mogući drugi uzroci kao posljedica akutne ili kronične traume, poput ekstrakcije trećeg molara ili tonzilektomije, natjecanja u plivanju, pjevanja, trzajne ozljeda vrata i dr. • Kod facijalne artromijalgije, obično u anamnezi nema događaja povezanih sa stresom i ukoliko postoje zvukovi u zglobu ili bol i ograničeno otvaranje, nedvojbeno je da postoje dokazi o oštećenju unutar kapsule zgloba na kompjuteriziranoj tomografiji ili arteriografiji. • Ova skupina bolesnika se klasificira kao traumatski poremećaji TMZ, odnosno ako su bolesnici stariji može se raditi o osteoartrozi. • U nekim slučajevima je potrebno napraviti kompletnu krvnu sliku, sedimentaciju eritrocita i serološke testove kako bi se dokazao odnosno eliminirao reumatoidni artritis.