DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA MIŠIĆNIH BOLOVA U OROFACIJALNOM PODRUČJU

1. DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA MIŠIĆNIH BOLOVA U OROFACIJALNOM PODRUČJU DOC.DR.SC.VANJA VUČIĆEVIĆ BORAS

2. POSTOJI PET TIPOVA MIŠIĆNE BOLI -zaštitna kontrakcija, -lokalna mišićna bol, -miofascijalna bol (bol triger točke), -miospazam -kronična centralno posredovana mijalgija i fibromijalgija.

3. ZAŠTITNA KONTRAKCIJA • nastaje npr. nakon postava previsoke krunice, pojačanog emocionalnog stresa ili bilo koji drugog uzroka koji dovodi do boli. • Klinički se osjeća kao mišićna slabost što je ujedno i ključni dijagnostički znak. • Karakteristično je da nema boli dok mišić miruje, ali njegovom upotrebom dolazi do boli. • Bolesnik često ima ograničeno otvaranje usta, ali kada polako otvara usta može ih otvoriti do kraja. • Zaštitna kontrakcija je normalan odgovor središnjeg živčanog sustava i ne treba nju liječiti nego treba liječiti njen uzrok. • Npr, ako je zaštitna kontrakcija nastala uslijed novih krunica ili ispuna tada se liječenje temelji na njihovom prilagođavanju. • Ako je uzrok ozljeda tkiva tada se bolesniku savjetuje da ograniči pokrete mandibule do kad ne počinje bol. • Bolesnicima se preporučaju prehrana mekom hranom i nesteroidni protu-upalni analgetici kao i vježbe mišića i drugi načini fizikalne terapije. Poremećaj prestaje za par dana.

4. LOKALNA MIŠIĆNA BOL • se javlja nakon produžene kontrakcije, lokalne traume ili pretjerane upotrebe mišića. • postaje neovisna o početnom izvoru boli. • npr. medijalni pterigoidni mišić je ozlijeđen anestezijom donjeg alveolarnog bloka i ova trauma dovodi do mišićne boli. Bol zatim dovodi do kontrakcije i započinje ciklus mišićne boli. Tkivo ozlijeđeno injekcijom se oporavlja i početni uzrok boli je uklonjen, ipak bolesnik i dalje ima bol. • lokalna mišićna bol se klinički manifestira kao bol mišića prilikom palpacije zajedno sa povećanjem intenziteta boli u njihovoj funkciji. • kada su zahvaćeni podizači mandibule ograničeno je otvaranje usta. • za razliku od zaštitne kontrakcije, bolesnik ne može lako otvoriti usta još više i izražena je slabost mišića.

5. bitno je eliminirati uzrok duboke boli (dentalni ili neki drugi), savjetovati bolesnika o ograničenju mandibularnih pokreta unutar bezbolnih granica. • meka prehrana s manjim zagrizima i polaganijim žvakanjem. • bolesnika također treba upozoriti na povezanost između emotivnog stresa i mišićnog stanja te mu preporučiti tehnike relaksacije. • kada kliničar sumnja na bruksizam ili noćno stiskanje zuba (bol rano ujutro) treba napraviti okluzalnu napravu koja prekriva zube u jednom luku. Naprava se nosi po noći i ispitivanja pokazuju da je djelomična upotreba ove naprave bolja nego stalna upotreba (tj. i po danu i po noći). • ukoliko bol i dalje traje daju se analgetici kao aspirin, acetaminofen ili nesteroidni protu-upalni analgetici (ibuprofen), svakih 4-6 sati tijekom 5-7 dana. • manualne tehnike fizikalne terapije kao što je pasivno rastezanje mišića i lagana masaža mogu biti od pomoći, a katkad i mišićni relaksansi. • lokalna mišićna bol prestaje s terapijom nakon 1-3 tjedana i ukoliko ne prestane, kliničar mora pomisliti na to da je krivo dijagnosticirao stanje.

6. MIOSPAZAM (TONIČKA KONTRAKCIJSKA MIJALGIJA) • Miospazam je tonička mišićna kontrakcija koja je rijetko stanje nepoznate etiologije. • Budući da je mišić kontrahiran dolazi do značajnih promjena u položaju čeljusti i akutne malokluzije. • Karakteristično je da su mišići na palpaciju izrazito tvrdi. • Kada nastane miospazam donjeg lateralnog pterigoidnog mišića nastaje akutna malokluzija, a manifestira se kao nepostojanje okluzije na stražnjim zubima iste strane i prerana okluzija prednjih zuba na drugoj strani. • Bol u mišiću nastaje funkcijskom manipulacijom; bol se pojačava maksimalnom interkuspidacijom (rastezanjem mišića) i protruzijom nasuprot otporu (kontrakcija mišića). • Lokalni analgetski blok donjeg lateralnog pterigoidnog mišića odmah zaustavlja bol i klinički je pokazatelj izvora boli.

7. Prvi dio liječenja se odnosi na smanjenje samog spazma, a drugi na uzrok spazma. • miospazmi se najbolje liječe smanjenjem boli i zatim pasivnim produžavanjem ili rastezanjem zahvaćenog mišića manualnom masažom, sprejem za hlađenje, ledom ili injekcijama lokalnog anestetika u mišić (2% lidokain bez vazokonstriktora). Jednom kada se smanji bol, mišić se pasivno rasteže do kraja. • kada su prisutni očiti uzročni faktori tada ih treba pokušati eliminirati. Ako je miospazam posljedica zamora ili pretjerane upotrebe bolesniku se savjetuje da odmara mišić (e). • Povremeno se miospazmi mogu pojavljivati bez jasnog etiološkog faktora, tada se mogu davati injekcije toksina botulinuma A (Botox) koje dovode do paralize mišića. Botox počinje djelovati nakon 1-2 tjedna, a nakon 3-4 mjeseca njegov učinak prestaje. • U većini slučajeva je od koristi fizikalna terapija u vidu duboke masaže ili pasivnog rastezanja.

8. MIOFASCIJALNA BOL (MIJALGIJA TRIGER TOČKE) • nejasne etiologije, ali je dosta često stanje. • karakterizirana je lokalnim područjima tvrdih, hipersenzitivnih dijelova mišićnog tkiva poznatima kao triger točkama. • triger točke su uzrok stalne duboke boli i mogu uzrokovati centralne ekscitatorne učinke koji daju odražene boli (najčešće glavobolja). • npr. bolesnik boluje od miofascijalne boli triger točke u mišiću trapezijusu i ima jedinu manifestaciju u vidu glavobolje u području sljepoočnice. Sve ovo zbunjuje i bolesnika i kliničara jer bolesnik ne osjeća triger točku kao bolno mjesto. • triger točka se može nalaziti u aktivnom ili latentnom stanju. • ako je aktivna dolazi do glavobolje te se palpacijom aktivne triger točke pojačava glavobolja i to je od dijagnostičke važnosti. • kada su triger točke latentne, ne mogu se osjetiti palpacijom. • triger točke se aktiviraju pretjeranom upotrebom mišića, napetošću mišića, emocionalnim stresom ili čak infekcijom gornjih dišnih puteva. Ovo stanje je vrlo učestalo u bolesnika koji se žale na regularne glavobolje u kasnijim popodnevnim satima nakon zamornog i stresnog dana.

9. uz odraženu bol mogu biti prisutni i drugi simptomi, kao npr. sekundarna hiperalgezija koja se manifestira kao pojačana osjetljivost pri dodiru glave, a neki oboljeli govore kako ih kosa boli i da je bolno četkanje kose. • kontrakcija često nastaje kao posljedica triger točaka, pa tako triger točke u mišićima ramena ili vrata dovode do kontrakcije mastikatornih mišića. • povremeno nastaju autonomni učinci kao suzenje ili suhoća očiju te vaskularne promjene tkiva kao bljedoća ili crvenilo tkiva. • katkad je konjunktiva crvena, a katkad se vidi sekrecija iz nosa. • ključni dijagnostički znak je unilateralna pojava ovih simptoma u odnosu na druge bolesti, npr. alergijski rinitis.

10. MASETER • triger točke na mjestu površinskog sloja masetera se odražavaju u stražnje mandibularne i maksilarne zube, čeljust i lice. Često se bolesnici žale na zubobolju. Duboki dio ovog mišića odražava bol na uho i područje temporomandibularnog zgloba u vidu bolova uha ili preaurikularne boli. Katkad se vidi umjereno ograničenje otvaranja usta zajedno sa ipsilateralnom devijacijom središnje linije incizalnog puta. Iz duboke triger točke masetera može nastati tinitus. • TEMPORALIS • Zona odražavanja boli ovog mišića uključuje sve maksilarne zube i gornji dio lica. Često se bolesnici žale na zubobolju i glavobolju.

11. MEDIJALNI PTERIGOIDNI MIŠIĆ • odražene boli u stražnjem dijelu usta i grla kao i u području TMZ i infra-aurikularnom području. Obično bole grlo i infra-aurikularno područje te se katkad vide simptomi od strane Eustahijeve tube. Može se vidjeti i umjerena restrikcija otvaranja usta zajedno sa kontralateralnom devijacijom incizalnog puta središnje linije mandibule. Ovaj mišić se može samo djelomično palpirati pa je potrebna funkcionalna manipulacija: bol nastaje ili širokim otvaranjem usta (rastezanje mišića) ili čvrstim zagrizom (kontrakcija mišića). • DONJI LATERALNI PTERIGOIDNI MIŠIĆ • Samo donji pterigoidni mišić protrahira mandibulu i jedino on može dovesti do akutnog okluzalnog poremećaja ravnoteže ako je kontrahiran. Gornji je neaktivan osim kada djeluje zajedno s drugim mišićima koji podižu mandibulu i čak kada je kontrahiran ne može djelovati na funkciju zgloba. Nažalost donji lateralni pterigoidni mišić se teško palpira pa su potrebni testovi funkcije. Triger točke se odražavaju na područje TMZ. Blaga akutna malokluzija se može osjećati kao nepostojanje okluzije na ipsilateralnim stražnjim zubima i prerana okluzija kontralateralnih prednjih zuba. Bol u mišiću će se pojačati maksimalnom interkuspidacijom (rastezanje mišića) i protruzijom čeljusti naspram rezistencije (kontrakcija mišića).

12. GORNJI LATERALNI PTERIGOIDNI MIŠIĆ • Triger točke iz ovog mišića se odražavaju u zigomatičnom području. Ne vidi se disfunkcija ukoliko nije došlo do značajnog poremećaja u TMZ. Difuzna bol u malarnom području je uobičajena smetnja. Budući da se mišić ne može palpirati potrebna je funkcijska manipulacija. Izvor boli unutar mišića će se pojačati maksimalnom interkuspidacijom (rastezanje mišića) i zagrizom na separator (kontrakcija mišića). Jako otvaranje usta i protruzija naspram rezistencije su bezbolni jer ovaj mišić nije aktivan pri tim kretnjama. • PREDNJI DIGASTRIČKI MIŠIĆ • Triger točke u prednjem trbuhu digastričnog mišića odražavaju bol u područje mandibularnih inciziva i mišić se može palpirati.

13. STERNOKLEIDOMASTOIDNI MIŠIĆ • Njegova sternalna grana se odražava na cijelo područje lica i glave, stoga kliničke manifestacije mogu biti raznolike. Dublji klavikularni dio ovog mišića odražava bol u uho, iza uha i u frontalni dio glave. Bol uha, temporomandibularna bol i frontalna glavobolja su učestale smetnje. Ovaj mišić često uzrokuje tzv. glavobolju tenzijskog tipa. Može postojati i posturalni vertigo. Mišić se može palpirati. • TRAPEZIJUS • Referentne zone za triger točke gornjeg dijela trapezijusa su uzduž posterolateralnog dijela vrata, iza uha, kuta mandibule i sljepoočnica. Ovo je glavni uzrok tzv. glavobolje tenzijskog tipa. Ovaj mišić se može palpirati. • OKCIPITOFRONTALNI MIŠIĆ • Frontalni dio ovog mišića daje odraženu bol poput frontalne glavobolje, njegov okcipitalni dio se odražava kao lateralna kranijalna glavobolja i ona iza oka. Mišić se može palpirati.

14. MIŠIĆI LICA • Triger točka u orbikularis orisu odražava bol u nos i gornju usnu, a ona iz zigomatikus majora duž unutrašnjeg kuta oka do sredine čela, dok se one iz platizme difuzno odražavaju u mandibularno područje. Svi navedeni mišići se mogu palpirati kako bi se otkrilo triger točke. • VRATNI MIŠIĆI • mogu uzrokovati heterotopne boli u orofacijalnom području. Spontana odražena bol se obično osjeća kao glavobolja, ali se može osjetiti i kao bol uha, zubobolja ili mastikatorna bol. Sekundarna hiperalgezija je također moguća, tako da dijelovi lica ili glave mogu biti osjetljivi na dodir. Često se mogu osjetiti dublja područja palpabilne boli koja se pojačavaju s mastikatornom funkcijom te se lako zamijene za prave mastikatorne boli. • Treba napraviti ispitivanje vrata u vidu devijacija ili uspravljanja, rotacije ili naginjanja glave ili podizanja ramena.

15. Liječenje mijalgije triger točke se temelji na smanjenju lokalnih i sistemskih faktora koji doprinose miofascijalnoj boli, npr. ukoliko je to emocionalno stanje bolesniku se savjetuju relaksacijske tehnike, a ako je to posljedica radnog položaja, bolesnika se uči ispravnom postavu tijela i tehnikama prijenosa težišta. • Ako se sumnja na poremećaj sna, bolesnika treba uputiti psihijatru, a mogu pomoći 10-20 mg amitriptilina pred spavanje. • Jedna od najvažnijih stvari je liječenje i eliminacija triger točaka što se postiže bezbolnim rastezanjem mišića koji ima triger točke uz pomoć:

16. sprej za hlađenje (fluorometan) se primijeni na tkivo iznad mišića s triger točkom i nakon toga se aktivno rasteže do kraja koje je zbog djelovanja spreja bezbolno. Sprej se primjenjuje s udaljenosti od oko 18 inča. • Pritisak do oko 20 funti koji traje 30-60 sekundi i masaža triger točke. Ukoliko ovi postupci dovode do boli treba s njima prestati jer mogu dovesti do cikličke mišićne boli. • Ultrazvuk (stvara toplinu u dubini triger točke što dovodi do relaksacije mišića) i elektrogalvanska stimulacija (dovodi do zamora mišića i posljedično do relaksacije). • Injekcije lokalnog anestetika 2% lidokaina bez vazokontriktora kako bi se mišić rastegnuo. Čini se da je učinkovitiji ubod iglom u triger točku u odnosu na samo djelovanje anestetika. Dovoljna je jedna karpula za dvije ili tri triger točke (pola karpule za trapezijus, jedna trećina karpule za temporalis).

17. Lokalni anestetik se koristi kako bi eliminirala bol i omogućila bezbolnost prilikom rastezanja mišića, ali i zbog toga jer djeluje dijagnostički jer kada se anestezira triger točka, smanjuje se lokalna bol kao što se i eliminira odražena bol. Npr. injekcija lokalnog anestetika u triger točku na sternokleidomastoidnom mišiću odmah eliminira odraženu glavobolju u sljepoočnici te tako omogućuje idenitifikaciju uzroka glavobolje.

18. CENTRALNO POSREDOVANA MIJALGIJA (KRONIČNI MIOZITIS) • je kronična, kontinuirana bol mišića koja potječe iz središnjeg živčanog sustava i koja se osjeća na periferiji u mišićnom tkivu. • simptomi su slični onima kod upale mišića pa ju se katkad naziva miozitis, ali ipak nema znakove upale poput crvenila i otoka tog područja. • najčešći uzrok je produžena lokalna mišićna bol ili miofascijalna bol. • stalna, miogena bol koja je prisutna i za vrijeme odmora, a pojačava se s funkcijom. • mišići su bolni na palpaciju i uobičajeno je da simptomi dugo traju.

19. Prije svega treba bolesniku objasniti da je početni odgovor na liječenje polagan i da ne očekuje brze rezultate. • Liječenje lokalne mišićne boli često pogoršava simptome kroničnih centralno posredovanih mijalgija te ukoliko kliničar liječi lokalnu mišićnu bol i simptomi su još jači velika je vjerojatnost da je stanje uzrokovano kroničnom centralno posredovanom neuralgijom. • Bitno je ograničiti pokrete mandibule unutar bezbolnih granica, imobilizacija čeljusti, meka hrana sa manjim ugrizima i polaganijim žvakanjem. Katkad samo tekuća hrana. • Kliničar treba izbjegavati injekcije i/ili vježbe jer je mišić upaljen i bilo kakva njegova upotreba dovodi do boli. • Blok lokalnim anestetikom u stanju kronične centralno posredovane mijalgije će dovesti do značajnog povećanja boli kada se anestetik metabolizira i to pomaže i u dijagnostici samog stanja. • Potrebno je izbjegavanje kontakta zuba svjesno tijekom dana tako da bolesnik ima zatvorene usne, ali zubi ne smiju biti u kontaktu, a noću uz pomoć okluzalne naprave. • Nesteroidni protu-upalni analgetici (ibuprofen) 600 mg četiri puta na dan tijekom dva tjedna. Neredovito uzimanje lijeka ne dovodi do prestanka simptoma. Naravno oni se propisuju ako bolesnik nema simptome od strane želuca, a ako ima daju se inhibitori ciklooksigenaze. • Fizikalna terapija može pogoršati stanje i u akutnoj fazi se preporučaju vlažni i topli oblozi, dok je u drugih bolesnika led djelotvorniji. Kako akutni simptomi prestaju može se dati terapija ultrazvukom i nježno rastezanje mišića.

20. KRONIČNE SISTEMSKE MIJALGIJE (FIBROMIJALGIJA) • etiologija je centralna i uglavnom nepoznata, a simptomi su jako rašireni. • fibromijalgija je mišićno-skeletalna bol koja se često zamijeni s akutnom mastikatornom boli. • karakteristična je bol u 11 ili više od 18 specifičnih bolnih točaka diljem tijela. • nije poremećaj mastikatorne boli. • oko 42% bolesnika s fibromijalgijom imaju simptome poput onih koji su karakteristični za temporomandibularni zglob. • liječenje je konzervativno i usmjereno na uzročne faktore te na one koji pogoršavaju stanje. • treba imati na umu da to nije primarno bolest mastikatornih mišića te da bolesnika treba uputiti na liječenje ako prepozna simptome.

21. liječenje-nesteroidni protu-upalni analgetici. • ukoliko postoji poremećaj spavanja daju se pred spavanje niske doze tricikličkih antidepresiva (10-50 mg amitriptilina). Ciklobenzaprin (10 mg prije spavanja) je također djelotvoran. • ukoliko je prisutna depresija, bolesnika je potrebno uputiti psihijatru. • katkad pomažu fizikalna terapija i manualne tehnike, najviše oblozi koji su vlažni i topli, masaža, pasivno rastezanje i relaksacija. • učinkoviti su i hodanje ili plivanje.

22. MIŠIĆNA „GLAVOBOLJA • Bol koja se odražava iz frontalnog dijela okcipitalno-frontalnih mišića se osjeća kao frontalna glavobolja, dok se ona iz okcipitalnog područja osjeća kao bol iza oka i sa strane. • Odražena bol iz sternalnog dijela sternokleidomastoidnog mišića se osjeća difuzno u licu i glavi, a odražena bol iz klavikularnog dijela istog mišića se osjeća iza uha i kao glavobolja frontalnog dijela. • Gornji trapezijus odražava bol koja se osjeća iza uha i kao glavobolja u sljepoočnicama. • Splenijus kapitis, cervicis i drugi stražnji cervikalni i subokcipitalni mišići također mogu dovesti do glavobolje tenzijskog tipa. • „Bol pri žvakanju“ koju prati „glavobolja“ i koja se može „manualno palpirati“ može biti krivo dijagnosticirana kao mastikatorna bolest. Ipak, one se lako razlikuju: nema mastikatorne disfunkcije i neugoda ne prestaje analgetskim blokom mjesta boli.

23. MIŠIĆNA „ZUBOBOLJA“ • Heterotopna bol koja se očituje kao spontana zubobolja (odražena bol) ili bol zuba (sekundarna hiperalgezija) može nastati kao posljedica miofascijalnih triger točaka u orofacijalnim strukturama. • Triger točke u temporalisu mogu uzrokovati bol koja se osjeća kao zubobolja u maksilarnim zubima. • Triger točka površinskog masetera može dati odraženu bol koja se osjeća u maksilarnim ili mandibularnim stražnjim zubima. • Triger točka prednjeg digastričnog mišića se odražava na prednje zube u mandibuli. • Ove boli se od prave zubobolje razlikuju po tome što nema odgovrajućeg lokalnog zubnog uzroka i bol ne prestaje analgetskim blokom zuba.

24. ODRAŽENA BOL KOJA SE POGREŠNO DIJAGNOSTICIRA KAO MASTIKATORNA BOL • Heterotopna bol koja se odražava na aurikularno i preaurikularno područje ili iz mastikatornih mišića se može zamijeniti za bol koja dolazi iz mastikatornog aparata. • Uzrok ove boli su miofascijalne triger točke koje se nalaze u donjem lateralnom pterigoidu, medijalnom pterigoidu, dubokom maseteru ili klavikularnom dijelu sternokleidomastoideusa. • Ova bol se razlikuje od prave mastikatorne time što ju ne prate simptomi mastikatorne disfunkcije i ne prestaje analgetskim blokom zgloba.

25. RAZLIKOVANJE MASTIKATORNIH MIŠIĆNIH BOLI OD DRUGIH BOLI U TOM PODRUČJU • Mastikatorne mišićne boli bolesnik osjeća kao difuzne i obično bilateralno. • Često se po iskazu bolesnika ne može precizno identificirati uzrok • Bol je tupog karaktera. • Katkad može nastati spontana probadajuća bol koja se javlja u uhu, sljepoočnicama ili licu. • Ove boli mogu biti povezane s žvakanjem ili otvaranjem usta. • Palpabilna bolna mjesta na zglobu i u području uha obično potječu iz masetera. • Infra-aurikularna, postmandibularna i faringealna bol obično potječe iz medijalnog pterigoidnog mišića. • Bol na sljepoočnicama je obično odražena bol iz temporalisa. Često se u ovih bolesnika javlja glavobolja.