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ERAS and Anesthesia

ERAS and Anesthesia. 南京军区南京总医院 麻醉科 李伟彦 weiyanlee@sina.cn. 提 要. 提 要. Fast track. “ 快车道 ” — 是指缩短事物的中间过程，尽快达到最终目标的一种方法和途径 随着信息社会的发展而产生的广泛适用于社会生活各个领域的一个概念. Fast-track cardiac surgery. FTCS(fast-track cardiac surgery) 1993 年 Verrier 等在华盛顿大学首先提出 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化

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ERAS and Anesthesia

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Presentation Transcript

  1. ERAS and Anesthesia 南京军区南京总医院 麻醉科 李伟彦 weiyanlee@sina.cn

  2. 提 要

  3. 提 要

  4. Fast track • “快车道”—是指缩短事物的中间过程，尽快达到最终目标的一种方法和途径 • 随着信息社会的发展而产生的广泛适用于社会生活各个领域的一个概念

  5. Fast-track cardiac surgery • FTCS(fast-track cardiac surgery) • 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出 • 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化 • 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率

  6. 哪些因素影响着患者术后康复？ 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 • BMJ 2001;322:473–6

  7. ERAS —— 一个崭新的理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 术后快速康复

  8. 减少创伤及应激——ERAS理念的核心 通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 • Br J Anaesth 1997;78:606-17.

  9. 丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17.

  10. ERAS能为我们带来什么？

  11. ERAS：缩短患者住院时间 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 ERAS 可缩短住院时间2.5天 Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440

  12. ERAS：降低患者并发症发作风险 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！ Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440

  13. ERAS：降低患者再入院风险 ERAS 可降低患者再入院风险 20% 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440

  14. ERAS：降低患者死亡率 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 ERAS可降低患者死亡风险达 47%！ Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440

  15. 对ERAS依从性越高，患者获益越大 出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性 * P<0.05 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者 Arch Surg. 2011;146(5):571-577.

  16. ERAS在多个领域得到广泛应用 已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功 BMJ 2001;322:473–6

  17. 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识

  18. ERAS的其他说法 • ERAS: Enhanced Recovery After Surgery Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in Surgery

  19. 对患者有益的损伤 医生控制下的损伤 选择性，序贯性 疼痛！应激！ 外科手术的本质 • 手术中——麻醉 • 手术后——镇痛

  20. 记忆缺失/催眠 （Amnesia/hypnosis） 痛觉丧失 （Analgesia） 运动不能 （Akinesia） 自主反射抑制 （Autonomic reflex control） 麻醉的要素(AAAA) 无意识 无痛 肌肉松弛 抑制应激

  21. ERAS and Anesthesia • 现代临床麻醉 无痛 生理功能调控 关键：最小的干扰、最少的应激 • No fast-track anesthesia，no fast-track surgery

  22. 提 要

  23. ERAS 的实施离不开多学科有效协作 麻醉方法的改进 联合局部麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水，行 RSI 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管 液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主

  24. ERAS 的实施离不开多学科有效协作 围术期疼痛治疗 预防性镇痛 包括术前、术中和术后 多模式镇痛 以局部麻醉技术为主的多模式镇痛 其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗

  25. ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS实施ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS实施 2009年 大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI） 专门发布《快速康复方案实施指南》 来指导ERAS实施 • Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

  26. ERAS：一系列围手术期措施的综合应用 • Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

  27. Part 1：术前操作 • Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

  28. 术前咨询和培训 ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育 术前患者教育方法 • 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 • 告知患者预设的出院标准 • 告知患者随访时间安排和再入院的途径 Surgery 2011;149:830-40.

  29. ASA指南对禁食时间的要求放宽 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology 2002; 96:1004–17

  30. 建议术前使用肝素预防深静脉血栓 ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞： 所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素 20mg），并在住院期间持续使用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

  31. CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI 总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌 Ann Surg 2011;253:1082–1093

  32. 我国卫生部于4月下发《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》我国卫生部于4月下发《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 • 重点内容： • （1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 • （2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 • （3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 • （4）严格落实抗菌药物分级管理制度。 • （5）加强抗菌药物购用管理。 • （6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 • （7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 • （8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 • （9）严格医师和药师资质管理。 • （10）落实抗菌药物处方点评制度。 • （11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 • （12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 • （13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 • 住院患者抗菌药物使用率不超过60% • 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% • 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 • I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% • 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 • I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm

  33. ERAS建议术前“预防镇痛” ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 Surgery 2011;149:830-40.

  34. 预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分 开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 ……

  35. 什么是“预防镇痛” 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎” 围手术期 术前 术中 术后 Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55

  36. 预防镇痛的机制 Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985

  37. 术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确 选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00） 复合终点 （术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间） • Anesth Analg 2005;100:757–73

  38. NSAIDs：预防镇痛的理想选择 Drugs. 2003;63(24):2709-23.

  39. Part 2：术中措施 • Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

  40. NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃ • NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐： NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia

  41. 手术径路和切口 ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐： 建议： 腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

  42. 优化麻醉方法 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。 BMJ 2001;322:473–6

  43. 麻 醉 方 式 • 全身麻醉 硬膜外麻醉 Mechanism Benefits Limitation • 全麻不全，局麻不局 • 吸入或静脉麻醉药—镇静 • 镇痛药—镇痛 • 肌松药—肌松 • 阻滞感觉运动神经—镇痛和肌松 • 阻滞交感神经通路—抑制应激 • 产生有效的镇痛和肌松作用 • 抑制手术引起的应激反应 • 满意的镇静镇痛和肌松作用 • 不能有效控制应激反应 • 药物复合造成的副作用 • 镇静镇痛不全 • 迷走反射亢进或牵拉反应明显

  44. 麻 醉 方 式 • 全身麻醉+硬膜外麻醉 • 大量镇痛药造成的苏醒延迟 • 大量肌松药造成延迟性呼吸抑制 • 清醒时常有的恶心呕吐及烦躁 • 术后镇痛只能选择静脉镇痛 • 硬膜外麻醉+全身麻醉 • 意识清醒术中知晓 • 呼吸管理困难 • 牵拉反应引起不适 • 肌松作用难于满意 • 全身麻醉+局部浸润麻醉

  45. CDC2011：推荐不在切口处置引流管 2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管 解读 在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效 排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染 Ann Surg 2011;253:1082–1093

  46. 术中体液控制 Why? • 为什么输液 • 输什么液体 • 输多少液体 • 怎样输液体

  47. 术中体液控制 指南中术中体液控制的流程 • Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

  48. 合理化的液体治疗 • 理智的围手术期液体治疗可以改善病死率之外的转归指标 • 限制晶体用量，采用胶体治疗 • 液体管理的平衡措施 • 输入胶体来维持血流动力学的稳定性和补充失血量 • 晶体液仅用于维持 • 第三间隙液体补充不十分必要 Joshi，Anesth.Analg，2005

  49. 围术期血液保护的措施 减少出血 术前准备 血液保护 血液稀释 血液代用品 自体输血 成分输血

  50. Part 3：术后操作 • Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

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