Normas, classificação e codificação em Informática Médica

1. Normas, classificação e codificação em Informática Médica

2. Exemplos de normas • o uso internacional da língua inglesa • a gasolina e o gasóleo que se vendem em todo o mundo • a aspirina e a penicilina • o sistema de ficheiros de Windows ... são possíveis devido à normalização

3. Motivação “The nice thing about standards is that there are so many of them to choose from” Andrew Tanenbaum

4. Multiplicidade • Exemplos de multiplicidade de normas • temperaturas em ºC e em ºF • medidas em polegadas e em centímetros, • em milhas e em quilómetros • pesos em onças e em gramas • electrodomésticos de 110V e de 220V • vídeos em sistemas VHS, S-Vídeo, PAL-SECAM, NTSC • ICD-9-CM, SNOMED, CPT, ICPC, RCC, DSM, ... ... ...

5. Objectivos • Normas • Necessidade de normas • Tipo de normas • Classificação • Conceito de classificação • Tipos de classificação • Codificação • Dificuldades com codificação

6. Folha de Urgência

8. Necessidade de Normas Conjuntos de procedimentos e regras onde se especificam processos e formatos com o objectivo de levar a cabo uma tarefa. Quando aplicadas às tecnologias de informação permitem aos vários intervenientes a comunicação de dados. As normas são necessárias para trabalho de interligação, portabilidade e reutilização.

9. Objectivos das normas informatização eficiente dos SI diminuição do volume de armazenamento facilitação da comunicação de dados: entre profissionais entre sistemas emissão automática de relatórios favorecimento da pesquisa de informação

10. Informações a transmitir

11. Características / Finalidades das Normas para uso comum ou repetido para se atingir o grau óptimo de ordem procedimentos e regras, processos e formatos com o objectivo de levar a cabo uma tarefa baseadas em resultados consolidados da ciência, tecnologia e experiência promoção dos melhores benefícios para a comunidade

12. Tipos de normas em Inf. Médica • ad hoc • de facto • governamentais • de consenso • de estrutura da informação (campos) • da linguagem utilizada (conteúdo)

13. Exemplos de normas (1) de orientação clínica: critérios de internamento de doentes com diabetes definição de caso e de resistência aos antibióticos em tuberculose lista das doença profissionais lista de doenças de declaração obrigatória de linguagem: ICD (WHO), UMLS (NLM), SNOMED (CAP)

14. Exemplos de normas (2) de estruturação de documentos clínicos: para preenchimento da Folha Admissão e Alta para a organização do processo clínico para a classificação de doentes internados em GDHs para codificação pela CID-9-MC para a realização de auditorias de qualidade para avaliação de sistemas de vigilância em saúde pública

15. Classificação

16. Classificação • estabelecimento duma ordenação ou "arrumação": • por exemplo, gripe e pneumonia são doenças pulmonares • descrição ou codificação dum objecto utilizando códigos ou termos que designam conceitos numa classificação • dentro dum determinado domínio: • diagnósticos; procedimentos; causas externas; ... • de acordo com determinados aspectos: os eixos de classificação • topografia • etiologia: infecção; neoplasia; lesão traumática • morfologia • alteração da função

17. Classificação e Codificação • Thesaurus - listas de termos utilizados num determinado domínio; podem incluir sinónimos. • Vocabulário - controlado (thesaurus restrito). • Nomenclaturacódigos atribuídos a conceitos; os conceitos podem ser combinados de acordo com regras de modo a formar conceitos mais complexos; utilizada na emissão de relatórios de exames (radiologia), notas de alta (SNOP; SNOMED). • Codificação - inclusão dum objecto ou caso numa classe ou conjunto de classes, cada uma das quais tem um código. • Taxionomia - estudo teórico da classificação.   • Nosologia - ciência da classificação das doenças.

18. Classificações no domínio médico (1) ICPC: International Classification of Primary Care (WONCA) DSM: Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (APA) SNOMED: Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine (CAP) ICD-O: International Classification of Diseases for Oncology CPT: Current Procedural Terminology (AMA) ICPM: International Classification of Procedures in Medicine (WHO)

19. Classificações no domínio médico (2) RCC: Read Clinical Classification (NHSIA) ATC: Anatomic Therapeutical Chemical Code MeSH e UMLS: Medical Subject Headings (NLM) DRG: Diagnosis Related Groups (CMS) ARDEN: Arden Syntax for Medical Logic Systems(HL7) Código de Nomenclatura da Ordem dos Médicos (OM) ICD: International Classification of Diseases(WHO)

20. Versões ICD-9, ICD-9-CM ICD-10, ICD-10-CM ICD-10-PCS Conteúdo Estrutura dos códigos Códigos 001.00 – 999.99 Códigos V Códigos E Códigos M Fármacos Índices A família da CID (ICD)

21. A família da CID (ICD): índice alfabético

22. Folha de Admissão e Alta

23. Folha de Admissão e Alta (3)

24. FAA: Códigos Diagnósticos e Procedimentos

25. Dificuldades • Registos insuficientes ou ilegíveis • Informação sem conceitos identificáveis • Informação pré-codificada: • abreviaturas, acrónimos, epónimos, etc. • Informação não estruturada • Contextos desconhecidos do codificador • especialidades cirúrgicas, por exemplo • Dificuldades subjectivas na abstracção

26. Abstracção de informação

27. Codificação no HSJ, ano de 2004 • Os 10 diagnósticos principais mais frequentes: • V30.00 Criança única nascido viva, s/menção de cesariana, no Hospital (n=1956) • 454.9 Varizes das extremidades inferiores, assintomáticas (n=953) • 366.19 Formas combinadas ou NCOP de catarata senil (n=871) • V30.01 Criança única nascido viva, por cesariana, no Hospital (n=746) • 550.90 Hérnia inguinal sem menção obstrução ou gangrena, unilateral (n=569) • 434.91 Oclusão de artéria cerebral não especificada, com enfarte cerebral (n=544) • 428.0 Insuficiência cardíaca congestiva, não especificada (n=527) • 414.01 Aterosclerose de artéria coronária nativa (n=527) • 486. Pneumonia devida a microrganismo não especificado (n=524) • 540.9 Apendicite aguda sem menção de peritonite

28. Codificação no HSJ, ano de 2004 • Os procedimentos mais frequentes: • 90.59 Exame microscópico NCOP do sangue (n=20839) • 99.21 Injecção de antibiótico (n=11299) • … • 13.71 Inserção de prótese intraocular do cristalino sucedendo a extracção de catarata (n=1896) • 13.41 Facoemulsificação e aspiração de catarata (n=1890) • 38.59Laqueação e stripping de veias varicosas do membros inferiores (n=1838) • … • 74.1 Cesariana cervical baixa (n=801) • 47.09 Apendicectomia NCOP

29. Codificação no HSJ, ano de 2004 • Causas externas mais frequentes • E878.8 Reacção anormal a operações ou actos médicos especificados NCOP (n=1425) • E888.9 Queda não especificada (n=958) • E879.8 Reacção anormal a procedimentos especificados NCOP (n=623) • E878.1 Reacção anormal a cirurgia com implantação de dispositivo artificial interno (n=436) • E928.9 Acidente não especificado (n=288) • E878.2 Reacção anormal a cirurgia com anastomose, bypass, enxerto ou implante natural (n=221) • E888.8 Queda não classificável em outra parte (n=211) • E849.0 Acidente que ocorreu em casa (n=192)

30. Necessidade de formulários electrónicos...

31. LDRG6