THOÁI HÓA KHỚP

1. THOÁI HÓA KHỚP ThS Huỳnh Thanh Hiền

2. Mục tiêu • Hiểu được cơ chế bệnh sinh của bệnh THK. • Trình bày được những tổn thương trong bệnh THK. • Mô tả được những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh THK. • Chẩn đoán được một trường hợp THK. • Mô tả các thể lâm sàng của bệnh THK.

3. ĐẠI CƯƠNG - Là bệnh lý thường gặp nhất ở người > 50 tuổi. - Đặc trưng của bệnh là sự thoái hóa trung tâm sụn khớp và hình thành xương mới. - THK được xem như một bệnh có ảnh hưởng đến toàn bộ cấu trúc khớp. - THK gặp ở mọi chủng tộc, dân tộc, mọi điều kiện khí hậu, địa lý và kinh tế khác nhau. - Nam và nữ mắc bệnh ngang nhau. - Tỷ lệ thoái hóa khớp gối nữ cao hơn nam, tỷ lệ thoái hóa khớp háng nam cao hơn nữ. - Tần suất bệnh tăng theo tuổi. - Tại Pháp: chiếm 28,6% tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp.Ở  Việt nam, tỷ lệ này khoảng 30- 35%.

4. PHÂN LOẠI Theo nguyên nhân, người ta chia 2 loại1. THK nguyên phát - Sự lão hóa: là nguyên nhân chính, bệnh xuất hiện muộn thường ở người sau 60 tuổi, tổn thương nhiều vị trí, tiến triển chậm và không nặng. - Yếu tố di truyền: hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp proteoglycan (PG) của sụn. - Yếu tố nội tiết và chuyển hóa: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương.

5. 2. THK thứ phát - Đa phần là do nguyên nhân cơ giới. Những nguyên nhân này làm thay đổi đặc tính của sụn và làm hư hại bề mặt khớp. - Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi (thường dưới 40 tuổi), tổn thương một hay vài vị trí, nặng và tiến triển nhanh. - Một số nguyên nhân như: + Tiền sử chấn thương + Tiền sử phẫu thuật: cắt sụn chêm... + Tiền sử bệnh xương: bệnh Paget hoặc hoại tử xương. + Bệnh huyết học: bệnh nhân Hemophilie có tiền sử tràn máu các khớp tái phát nhiều lần. + Các dị dạng bẩm sinh và rối loạn phát triển: loạn sản và trật khớp háng bẩm sinh, lồi ổ cối... + Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa: bệnh to đầu chi, Cushing, Gout...

6. CƠ CHẾ BỆNH SINH (THK nguyên phát) 1. Sự già đi của sụn và xương: tăng dần theo tuổi tác làm sụn khớp mất tính đàn hồi chịu lực. 2. Yếu tố cơ học - Do những vi chấn thương tích lũy  cấu trúc xương dưới sụn  khớp mất tính chịu lực  thoái hóa sụn. - Sự tăng áp lực lên khớp  tế bào sụn cứng lại, giải phóng các enzym tiêu protein  hủy hoại các chất cơ bản  dẫn tới THK.

7. 3. Yếu tố sinh hóa học - Tổn thương sớm của sụn trong THK do giảm thành phần PGs, thành phần collagen bình thường. - Vai trò của các cytokin tiền viêm: IL1 β và TNF-α gây nên quá trình dị hóa trong THK - Vai trò của nitric ocid (NO): tham gia quá trình dị hóa sụn. Trong THK, sụn tiết nhiều NO hơn bình thường. 4. Yếu tố di truyền - Hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp PGs của sụn mang tính di truyền. - Phát hiện sự đa dạng về hình thể của gen collagen type 2 trong một vài gia đình bị THK sớm.

8. TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC TRONG THK 1. Sự phá vỡ cấu trúc của sụn:Rạn nứt và nhuyễn hóa lớp bề mặt bào mòn trung tâm và lan rộng bề mặt sụn  sụn bị mỏng và tróc ra. 2. Biến đổi xương dưới sụn: xơ hóa xương dưới sụn, tạo nang và xương bị dày lên do sự hóa ngà. 3. Sự phát triển nhanh phản ứng của xương mới và sụn ở bề mặt khớp: tạo nên hình ảnh gai xương, đặc xương dưới sụn. 4. Những tổn thương khác:viêm màng hoạt dịch, sự teo cơ quanh khớp và thoái hóa xương bánh chè.

9. LÂM SÀNG * Đau khớp: liên quan đến vận động, thường đau âm ỉ tăng khi vận động, thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi. * Hạn chế vận động: các động tác như bước lên hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu làm xuất hiện cơn đau... * Biến dạng khớp: do mọc các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch. * Các triệu chứng khác: - Tiếng lục khục khi vận động khớp - Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: cứng khớp buổi sáng không quá 30 phút. - Có thể sờ thấy các chồi xương quanh khớp. - Teo cơ do ít vận động. - Tràn dịch khớp: do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch. - Thường không có biểu hiện toàn thân.

10. CẬN LÂM SÀNG 1. X quang qui ước: có 3 dấu hiệu cơ bản - Hẹp khe khớp: khe không đồng đều, bờ không đều. - Đặc xương dưới sụn: gặp ở phần đầu xương, trong phần xương đặc có một số hốc nhỏ sáng hơn. - Mọc gai xương: ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch. Có thể có một số mảnh xương rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp. 2. Siêu âm khớp: có thể phát hiện được - Hẹp khe khớp. - Gai xương. - Tràn dịch khớp: thường ở túi cùng trên trong, ngoài và trên xương bánh chè. - Mảnh xương hoặc sụn tự do trong ổ khớp: thường ở túi cùng trên. - Dày bao hoạt dịch.

12. 3. Chụp cắt lớp vi tính: phát hiện tổn thương sụn khớp, không thấy rõ tổn thương màng hoạt dịch. 4. Chụp cộng hưởng từ (MRI): - Quan sát được khớp trong không gian 3 chiều. - Phát hiện tổn thương sụn khớp, xương dưới sụn, dây chằng và màng hoạt dịch. Các kết quả đánh giá tổn thương sụn giữa MRI và nội soi khớp có sự tương quan. Tuy nhiên, nội soi khớp vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THK.

13. 5. Nội soi khớp (NSK) - Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán THK. - Là phương pháp quan sát trực tiếp ổ khớp - NSK còn đánh giá được mức độ canxi hóa sụn khớp, phân tích tổn thương phần xương dưới sụn. - Sinh thiết màng hoạt dịch khi nội soi để làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào, miễn dịch cho phép chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương bệnh lý trong khớp. 6. Các xét nghiệm khác - Xét nghiệm máu và sinh hóa máu: VS, CRP bình thường, lượng BC bình thường, chỉ tăng khi có phản ứng viêm thứ phát màng hoạt dịch. - Dịch khớp: bình thường hoặc viêm mức độ ít trong các đợt tiến triển. Dịch thường có màu vàng trong, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, < 1000 tb/mm3.

14. CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn ACR 1991

15. 10 selected joints are the second and third distal interphalangeal joints, the second and third proximal interphalangeal joints and the first carpometacarpal joints (of both hands).

16. Chẩn đoán phân biệt - Viêm khớp dạng thấp: thể 1 khớp lớn, thể nhiều khớp. - Bệnh cột sống huyết thanh âm tính: viêm khớp vẩy nến, viêm cột sống dính khớp, bệnh Reiter (viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt). - Viêm khớp vi tinh thể: gout, giả gout. - Bệnh khớp liên quan đến bệnh lý ruột: viêm loét đại tràng kèm viêm khớp gối cổ chân; bệnh crohn: viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống hoặc các khớp chi dưới kết hợp viêm loét đại tràng.

17. CÁC THỂ LÂM SÀNG • Thoái hóa khớp gối - Nữ chiếm 80% trường hợp. - Nguyên nhân + Sự lão hóa + Các dị tật của trục khớp gối: khớp gối quay ra ngoài, vào trong hay quá duỗi. + Các di chứng của bệnh khớp gối: chấn thương, vi chấn thương nghề nghiệp, di chứng viêm, chảy máu khớp. - Lâm sàng: đau khớp tăng khi vận động, cứng khớp buổi sáng < 30 phút, giảm khả năng vận động, có tiếng lục khục khi cử động, tăng cảm giác đau xương, sờ thấy ụ xương.

18. Thoái hóa khớp háng - Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, Châu Âu nhiều hơn Châu Á. - THK háng thứ phát chiếm 50% trường hợp, thường do: + Loạn sản và trật khớp háng bẩm sinh. + Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi + Lồi ổ cối bẩm sinh. + Di chứng chấn thương, vi chấn thương. + Di chứng viêm. - Lâm sàng: * Cơ năng + Đau vùng bẹn hoặc vùng trên mông, lan xuống đùi, có khi chỉ đau ở trước đùi và khớp gối. Đau tăng khi đi lại, đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi, có dấu hiệu “phá gỉ khớp”. + Hạn chế vận động: khó ngồi xổm, lên xe đạp,.. về sau đi lại khập khiễng, phải chống gậy. * Thực thể + Có các điểm đau ở mặt trước khớp và phần trên mông. Đo thấy chân bệnh ngắn hơn chân lành. + Hạn chế vận động duỗi, về sau cả động tác gấp. * X quang: có hình ảnh hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn và mọc gai xương.

19. Thoái hóa khớp bàn tay - Thường gặp ở khớp bàn ngón xa, hoặc khớp bàn ngón gần hoặc khớp bàn ngón tay cái. - Đau ít, hạn chế vận động khớp. • Gai xương gót - Đau vùng gót chân đặc biệt khi ngủ dậy, khi đặt gót chân xuống đất. - X quang: hình ảnh gai xương gót chân.

20. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 1. Mục tiêu - Giảm đau. - Duy trì và cải thiện khả năng vận động. - Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp. - Tránh tác dụng phụ của thuốc. - Cải thiện chất lượng cuộc sống.

21. 2. Điều trị nội khoa - Giáo dục bệnh nhân: giảm cân, tránh các tư thế xấu gây lệch trục khớp. - Vật lý trị liệu - Nhiệt điều trị: chườm nóng, hồng ngoại, siêu âm... - Thuốc: * Điều trị triệu chứng: giảm đau, NSAID,thuốc bôi ngoài da, corticosteroid ( toàn thân và tại khớp). * Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: Glucosamin sulphat, Chondroitin sulphat, chế phẩm kết hợp 2 loại . * Thuốc ức chế cytokin, thuốc ức chế phá hủy sụn, nhóm Biphosphonat. * Bổ sung chất nhày dịch khớp.

22. 3. Ngoại khoa - Điều trị bằng nội soi khớp. - Phương pháp đục xương chỉnh trục. - Cấy tế bào tự thân- ghép sụn. - Phương pháp vi gãy. - Thay khớp nhân tạo.

23. CÂU HỎI???