Parties 1 et 2

1. Parties 1 et 2

2. Divulgation de l’enseignant/du présentateur

3. Divulgation de soutien commercial Ceprogramme de formation a étéproduit grâce au soutien financier d’AstraZenecaCanada Inc. sous forme de subvention àl’éducation. Ceprogramme de formation a étéproduit grâce au soutien non financier d’AstraZenecaCanada Inc. sous forme de soutienlogistique. Conflitsd’intérêtpotentiels : [Nom du conférencier/de l’enseignant] a reçu[des honoraires/des subventions, etc.] de [nom de l’organisationappuyant le programme ET/OU de l’organisationdont les produitssontdiscutésdans le cadre du programme]. AstraZeneca Canada Inc. distribueoutire profit des ventesde produitsdontil sera question dans le cadre du programme : exénatide (Byetta), saxagliptine(Onglyza).

4. Atténuation des sources potentielles de partialité Les sources potentielles de partialitéidentifiéesdans les 2 diapositivesprécédentesontétéatténuéescomme suit : L’informationprésentéeestfondéesur des preuves. Les recommandationsfaitessont des évidences/lignesdirectricesfondéessur des preuvesplutôtque des recommandationspersonnelles de l’animateur. Le matériel a étéexaminé par un comitééducatifresponsable de superviserl’évaluation des besoins du programme et le développement du contenusubséquent.

5. Objectifs d'apprentissage À la fin de ce programme, les participants pourront : Expliquer les approches globales visant la réduction du risque cardiovasculaire (CV) chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2). Décrire les répercussions de la maîtrise glycémique sur le risque CV. Citer les données décrivant les risques CV et/ou les bienfaits des divers antihyperglycémiants.

6. Partie 1

7. Étude de cas no 1 : Paul • Homme âgé de 55 ans • Nombreuses rencontres au cours des dernières années,mais faible respect du suivi • Dernière consultation il y a 3 ans : – connu pour être atteint de « prédiabète » (taux d'HbA1c de 6,3 %) – suivi prévu auprès d'une diététiste; ne s'est pas présenté Consultation d'aujourd'hui : veut faire « vérifier son cœur », son frère âgé de 59 ans ayant subi un infarctus du myocarde (IM) fatal

8. Quels examens demanderiez-vous pour Paul à ce moment-ci?

9. Paul : Résultats des examens TA : 152/96 mm Hg (confirmée par le journal de la TA et 2 mesures en cabinet) Tous les autres paramètres sanguins : normaux Mode de vie : sédentaire, non-fumeur Antécédents familiaux : mère atteinte de DT2; frère décédé d'un IM à l'âge de 59 ans Glycémie à jeun : 9,8 mmol/L Taux d'HbA1c : 8,6 % CT : 5,6 mmol/L, TG : 4,7 mmol/L, C-HDL : 0,7 mmol/L C-LDL : impossible à calculer IMC : 34 kg/m2

10. Discussion Rédigez la « liste des problèmes » de Paul. Son risque d'accidents CV est-il faible, modéré ou élevé? Quels outils utilisez-vous pour déterminer ce risque? Utilisez-vous des outils pour informer vos patients de leur risque CV? Quelles sont vos priorités en matière de traitement pour Paul?

11. Liste des problèmes

12. Comment décririez-vous le risque d'accidents CV chez Paul?

13. Quelles sont vos priorités en matière de traitement pour Paul?

14. Syndrome métabolique Présence de ≥ 3 facteurs de risque déterminants : • Glycémie à jeun (GJ) : ≥ 5,6 mmol/L (ou traitement en cours en raison d'une glycémie élevée) • TA : ≥ 130/85 mm Hg (ou traitement en cours en raison d'une hypertension précédemment diagnostiquée) • TG : ≥ 1,7 mmol/L (ou traitement en cours) • C-HDL : < 1,0 mmol/L (hommes) ou < 1,3 mmol/L (femmes) • Obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (hommes) ou ≥ 88 cm (femmes) chez les populations du Canada/des É.-U./de l'Europe* • * Autres seuils de tour de taille : ≥ 94 cm (hommes) ou ≥ 80 cm (femmes) chez les populations de race blanche ainsi que d'origine europoïde, africaine subsaharienne, méditerranéenne et moyen-orientale (arabe); ≥ 90 cm (hommes) ou ≥ 80 cm (femmes) chez les populations asiatiques ou de l'Amérique centrale et du Sud. • Leiter LA et al. Can J Cardiol 2011; 27(2):e1-e33.

15. Évaluation du risque CV Le patient présente un RISQUE ÉLEVÉ de maladies CV Il n'est pas nécessaire d'utiliser le score de Framingham pour évaluer le risque...

16. Recommandations 2013 du PECH : Évaluation du risque cardiovasculaire afin d'améliorer l'observance thérapeutique • Utiliser des analogies pour décrire le risque comparatif, tels l'« âge cardiovasculaire », l'« âge vasculaire » ou l'« âge cardiaque », afin d'informer les patients de leur risque Informer les patients de leur risque global afin d'améliorer l'efficacité de la modification des facteurs de risque

17. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin SANS diabète Non-fumeurs Fumeurs Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

18. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin ATTEINTS dediabète Non-fumeurs Fumeurs Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

19. Quelles stratégies utiliseriez-vous pour discuter avec Paul de son risque CV?

20. Informer les patients de leur risque global améliore l'efficacité de la modification des facteurs de risque • GroverSA, et coll. J Gen Intern Med 2009; 24(1);33-9.

21. Étude de cas no 1 : Paul (suite) • Paul accepte de rencontrer une éducatrice en soins du diabète et de modifier son mode de vie • Il souhaite fermement réduire son risque CV et il est ouvert à tout type de traitement capable de l'aider à atteindre cet objectif Quels traitements médicaux fondés sur des données probantes recommanderiez-vous?

22. Quels traitements médicaux fondés sur des données probantes recommanderiez-vous dans le cas de Paul?

23. Lignes directrices 2013 de l'ACD : Liste de vérification pour la protection vasculaire • ACD : Association canadienne du diabète. • Lignes directrices de pratique clinique 2013 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. AA1C (taux d'HbA1c) – maîtrise optimale de la glycémie (habituellement ≤ 7 %) BBP (TA) – maîtrise optimale de la tension artérielle (< 130/80 mm Hg) CCholestérol – taux de LDL ≤ 2,0 mmol/L si on décide de traiter DDrugs (médicaments cardioprotecteurs) A – ACEi (IECA) ou BRA │S – Statine │A – AAS si indiqué E Exercice/alimentation saine – activité physique régulière, obtention et maintien d'un poids santé SSmoking (abandon du tabac)

24. Recommandations du PECH sur la prise en charge de l'hypertension : Protection vasculaire • Sexe masculin • Âge de 55 ans ou plus • Tabagisme • DT2 • Rapport CT:C-HDL ≥ 6 • Antécédents familiaux de maladie CV prématurée • Antécédents d'AVC ou d'AIT • Hypertrophie ventriculaire gauche • Anomalies à l'ÉCG • Microalbuminurie ou protéinurie • Maladie vasculaire périphérique Les statines sont recommandées chez les patients atteints d'hypertension qui courent un risque élevé, à savoir en présence d'athérosclérose établie ou d'au moins trois des facteurs suivants : • Hackam DG et coll. Can J Cardiol 2013; 29(5):528-42.

25. Mise à jour 2012 des lignes directrices de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies : Recommandations pour les patients qui présentent un risque élevé • Risque élevé : athérosclérose clinique; toute personne atteinte de diabète âgée de plus de 40 ans ou toute personne plus jeune atteinte de diabète qui présente des facteurs de risque supplémentaires (p. ex. diabète depuis plus de 15 ans et âge supérieur à 30 ans); ou score de risque de Framingham ajusté ≥ 20 % (recommandation solide, preuves de haute qualité) • maintenant compris dans cette catégorie : anévrisme aortique abdominal, maladie rénale exposant à un risque élevé (TFG estimé < 45) et hypertension exposant à un risque élevé (recommandation solide, preuves de qualité moyenne) • Traitement ciblant un taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L ou une réduction ≥ 50 % pour la réduction optimale du risque (recommandation solide, preuves de qualité moyenne) • Taux d'ApoB (≤ 0,80 g/L) ou de C non-HDL (≤ 2,6 mmol/L) considérés comme des cibles de remplacement (recommandation solide, preuves de haute qualité) • Anderson TJ, Gregoire J et coll. Can J Cardiol 2013; 29(2):151-67.

26. Ce patient nécessite-t-il des médicaments pour la protection vasculaire? Statine + IECA ou BRA + AAS Clopidogrel si intolérance à l'AAS OUI OUI Statine + IECA ou BRA NON ÉTAPE 2 : Quel est l'âge du patient? ≥ 55 ans OU 40-54 ans OUI OUI Statine NON ÉTAPE 3 : Est-ce que le patient... Est atteint de diabète depuis plus de 15 ans ET est âgé de plus de 30 ans? Nécessite une statine selon les lignes directrices 2012 de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies? OUI ÉTAPE 1 : Le patient présente-t-il des lésions aux organes cibles? Macroangiopathie Ischémie cardiaque (silencieuse ou symptomatique) Maladie artérielle périphérique Maladie cérébrovasculaire/carotidienne OU Microangiopathie Rétinopathie Néphropathie (RAC ≥ 2,0) Neuropathie • Association canadienne du diabète, guidelines.diabetes.ca.

27. Lignes directrices 2013 de l'ACD : Personnalisation du traitement antihyperglycémiant après l'instauration de la metformine • ACD : Association canadienne du diabète. • Lignes directrices de pratique clinique 2013 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. Les lignes directrices de l'ACD suggèrent de personnaliser le traitement en fonction des caractéristiques du patient Remplissez le tableau de la diapositive suivante sur les caractéristiques importantes de chaque classe d'antihyperglycémiants.

28. Personnalisation du traitement antihyperglycémiant après l’instauration de la metformine (1)

29. Quelle serait votre approche pour personnaliser le traitement antihyperglycémiant de Paul?

30. Traitement du DT2 personnaliséOptions après la metformine (ACD 2013) • Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l'ACD pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-S212.

31. Messages clés L'insulinorésistance étant progressive, il faut tâcher de ne pas perdre de vue les patients atteints de prédiabète. 2. Évaluer et traiter tous les facteurs de risque vasculaire chez les patients atteints de diabète. 3. Personnaliser le choix des antihyperglycémiants selon les caractéristiques du patient. 4. Les récentes données sur la saxagliptine et l'alogliptine – les premiers médicaments répondant au nouveau critère de la FDA pour l’innocuité CV – corroborent l'innocuité CV des inhibiteurs de la DPP-4.

32. Partie 2

33. Étude de cas no 2 : Richard • A pris du poids; dit avoir observé une élévation constante de sa glycémie à jeun et deux heures après les repas • Examen physique : négatif (sauf pour ce qui est de l'obésité) • Évaluations de routine demandées Homme âgé de 64 ans DT2 depuis 10 ans Se présente pour son examen de santé annuel et le renouvellement de ses médicaments Maîtrise de son taux d'HbA1c jusque-là adéquate

34. Richard : Médicaments actuels Simvastatine à 40 mg 1 f.p.j. AAS entérosoluble à 81 mg 1 f.p.j. Ramipril à 10 mg 1 f.p.j. Metformine à 1000 mg 2 f.p.j. Oméprazole à 20 mg 2 f.p.j.

35. Quels examens demanderiez-vous pour Richard à ce moment-ci?

36. Richard : Résultats des examens Taux d'HbA1c : 7,5 % ÉCG : changements au niveau de la région inférieure concordant avec un IM antérieur (IM inférieur confirmé par l'échographie cardiaque subséquente) Tous les autres paramètres sanguins : normaux ou « aux valeurs cibles »

37. Question 1 Des données démontrent-elles que la réduction du taux d'HbA1c chez les patients atteints de DT2 améliorent les résultats vasculaires? De nouvelles données ont-elles récemment émergé?

38. Existe-t-il des données sur les antihyperglycémiants traditionnels pour vous aider à choisir le traitement en vue de réduire le risque CV chez les patients atteints de DT2?

39. Ce que nous savons : la maîtrise glycémique prévient les complications microvasculaires Valeurs HbA1c finales Yeux ADVANCE 6,5 % vs 7,3 % Reins * * Micro majeure Rétinopathie 3 étapes * 6,4 % vs 7,5 % ACCORD Macroalbuminurie * Microalbuminurie * Metforminea UKPDS 7,0 % vs 7,9 % Insuline/SUa * 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Pourcentage de réduction par rapport au groupetémoin • aLes résultats de l’étude UKPDS sontprésentés pour les critèresd'évaluationcombinésmicrovasculaires (insuffisancerénaleoudécès; hémorragie du corps vitré; photocoagulation rétinale) dans les groupes de traitementrespectifs de l’étudesur le contrôle de la glycémie. • *Statistiquement significatif.

40. Preuvescontradictoires : maîtrisede la glycémie et réductionsdu risque de MCV Preuve de bienfaits Aucunepreuve de bienfaits • Étude UKPDS originale • ACCORD • ADVANCE • VADT MCV = maladie cardiovasculaire 1. UK Prospective DiabetesStudy (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-53. 2. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2011; 364:818-28. 3. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:2560-72. 4. Duckworth W, et coll. N Engl J Med 2009; 360:129-39. 5. Holman RR, et coll. N Engl J Med 2008; 359:1577-89. 6. Boussageon R, et coll. BMJ 2011; 343:d4169. 7. Hemmingsen B, et coll. BMJ 2011; 343:d6898. • Suivià long terme de l’étudeUKPDS • Bienfait avec la metformine > SU/insuline • Méta-analyses d’étudesindividuelles

41. Incidence d’une maîtrise plus vs moins rigoureuse de la glycémie sur les résultats CV et les décès chez les patients diabétiques : une méta-analyse d’études contrôlées à répartition aléatoire Nbre d’événements (taux annuel d’événements, %) Δ HBA1C(%) Plus rigoureuse Moins rigoureuse Favorise la plus intensive Favorise la moins intensive Risque relatif (IC à 95 %) Études Événement CV majeur ACCORD ADVANCE UKPDS VADTTotal 352 (2,11)557 (2,15)169 (1,30)116 (2,68)1194 371 (2,29)590 (2,28)87 (1,60)128 (2,98)1176 -1,01-0,72-0,66-1,16-0,88 0,90 (0,78 – 1,04)0,94 (0,84 – 1,06)0,80 (0,62 – 1,04)0,90 (0,70 – 1,16)0,91 (0,84 – 0,99)(Q = 1,32, p = 0,72, I2= 0,0 %) Infarctus du myocarde ACCORD ADVANCE UKPDS VADTTotal 198 (1,18)310 (1,18)150 (1,20)72 (1,65)730 245 (1,51)337 (1,28)76 (1,40)87 (1,99)745 -1,01-0,72-0,66-1,16-0,88 0,77 (0,64 – 0,93)0,92 (0,79 – 1,07)0,81 (0,62 – 1,07)0,83 (0,61 – 1,13)0,85 (0,76 – 0,94)(Q = 2,25, p = 0,52,I2= 0,0 %) Mortalité toutes causes confondues ACCORD ADVANCE UKPDS VADTTotal 257 (1,41)498 (1,86)123 (0,13)102 (2,22)980 203 (1,14)533 (1,99)53 (0,25)95 (2,06)884 -1,01-0,72-0,66-1,16-0,88 1,22 (1,01 – 1,46)0,93 (0,83 – 1,06)0,96 (0,70 – 1,33)1,07 (0,81 – 1,42)1,04 (0,90 – 1,20)(Q = 5,71, p = 0,13,I2= 47,5 %) 0,5 1,0 2,0 Risque relatif (IC à 95 %) Adaptedfrom: Turnbull FM, et coll. Diabetologia 2009; 52(11):2288-98.

42. Quelles sont les caractéristiques clés que vous examineriez si vous aviez à évaluer la signification des études sur les résultats CV menés chez des patients atteints de DT2?

43. Récentes directives de la FDA pour les études de phase 2/3 sur le DT2 à l’étape de la planification Instaurer un comité indépendant pour statuer prospectivement sur les événements CV en insu Inclure les événements majeurs (mortalité CV, IM, AVC) Penser à inclure aussi les hospitalisations pour SCA, les revascularisations urgentes, etc. Concevoir et mener les études en vue de méta-analyses futures Inclure des patients plus à risque pour les événements CV Les essais en phase 3 doivent fournir des données sur le risque CV à plus long terme (p. ex. : minimum de 2 ans) Recueillir des données sur les résultats CV préspécifiés pour exclure une hausse de 80 % du risque relatif du nouvel agent FDA. Guidance for Industry: DiabetesMellitus — EvaluatingCardiovascularRisk in New AntidiabeticTherapies to Treat Type 2 Diabetes. Décembre 2008. Disponible à l’adresse : www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071627.pdf.

44. Publication de deux nouveaux essais :SAVOR et EXAMINE

45. SAVOR : Médicaments de référence SAVOR : n = 16 492 patients (âgés en moyenne de 65 ans) atteints de diabète de type 2 (durée moyenne de 10,3 ans) et d’une MCV établie (78-79 %) ou de facteurs de risque multiples (21-22 %). Durée moyenne du suivi : 2,1 ans. • Scirica BM, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1317-26.

46. SAVOR : Principaux résultats d’efficacité* 8 4 12 6 2 14 10 0 • RR 1,00 • IC à 95 % 0,89-1,12 • p (non-infériorité) < 0,001 • p (supériorité) = 0,99 • Saxagliptine % de patients • Placebo Mois 18 24 12 6 0 • Paramètre primaire : échantillon mixte de mortalité d’origine CV, d’IM non fatal ou d’AVC ischémique non fatal. • Scirica BM, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1317-26.

47. SAVOR :Paramètresindividuels • Scirica BM, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1317-26.

48. SAVOR : Taux de risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque au fil du temps RR global 1,27 (1,07 – 1,51) p = 0,007 Saxagliptine RR 1,48 (1,14 – 1,87) p = 0,003 0 2 4 6 8 RR 1,80 (1,29 – 2,54) p = 0,001 • Hospitalisation pour IC (%) 3,5 % Placebo n = 16 492 1,9 % 2,8 % 1,1 % RR = rapport de risque 1,3 % 0,6 % Jours • La saxagliptinen’aniaugmenténidiminué le risque des premier et second paramètresdansces populations à haut risque. • Il n’yavait pas de sous-groupesspécifiquesdanslesquelles le RR associéà la saxagliptineétaitparticulièrementélevéoufaible. • Le risqueabsolu avec la saxagliptineétait plus faible chez les patients àfaiblerisqued’IC et proportionnellement plus important chez les patients à haut risque. 900 180 720 540 360 0 Scirica BM, et coll. Présenté à l’AHA 2013, Dallas.

49. Comment les données sur les hospitalisations pour cause d’ICC dans l'essai SAVOR peuvent-elles être mises en contexte en tenant compte également de l’innocuité CV globale démontrée dans cet essai?

50. EXAMINE : Médicaments de référence EXAMINE : n = 5 380 patients (âge moyen de 61 ans) atteints de diabète de type 2 (depuis en moyenne 7,1 à 7,3 ans) ayant subi un syndrome coronarien aigu dans les 15 à 90 jours précédent la répartition aléatoire. Durée moyenne du suivi : 18 mois. White WB, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1327-35.