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Cancer du pancréas

Cancer du pancréas. Bilan d’extension Résécabilité. COILLY Audrey DES Hépato-gastro-entérologie 7 décembre 2007 Responsable: Pascal Hammel. Introduction. Seule une résection chirurgicale peut apporter une survie prolongée (5 à 20% à 5 ans)

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Cancer du pancréas

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Presentation Transcript

  1. Cancer du pancréas Bilan d’extension Résécabilité COILLY Audrey DES Hépato-gastro-entérologie 7 décembre 2007 Responsable: Pascal Hammel

  2. Introduction • Seule une résection chirurgicale peut apporter une survie prolongée (5 à 20% à 5 ans) • Moins de 20% de tumeurs résécables lors du diagnostic

  3. Enjeux du bilan pré-thérapeutique 1/ Ne pas envisager de résection chez les malades qui n’en tireraient aucun bénéfice 2/ Ne pas récuser à tort un malade pour des raisons d’ordre général ou sur des critères de non-résécabilité incorrects

  4. Critères d’opérabilité et de résécabilité Extension: Locorégionale Ganglionnaire Vasculaire

  5. Critères d’opérabilité • Mortalité post-opératoire > 10% Insuffisance cardiaque, pulmonaire, rénale Huguier. Am J Surg 1999;177:257-65 Ni le terrain, ni l’âge ne constitue un critère formel de non-opérabilité.

  6. TNM (AJCC 2002, 6ème version) • Tumeur (T) : • Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive • Tis : carcinome in situ • T1 : tumeur limitée au pancréas inférieure ou égale à 2 cm dans son plus grand diamètre • T2 : tumeur limitée au pancréas supérieure à 2 cm dans son plus grand diamètre • T3 :tumeur s'étendant au-delà du pancréas mais sans envahir le tronc coeliaque ni l'artère mésentérique supérieure. • T4 : tumeur étendue au  tronc coliaque ou à l'artère mésentérique supérieure (tumeur primitive non résécable).  • Adénopathies (N): L'examen d'au moins 10 ganglions est souhaitable. • Nx : renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales • N0 : pas de  métastase ganglionnaire régionale • N1 : envahissement des ganglions lymphatiques régionaux • Métastases viscérales (M): • M0 : pas de métastase,  • M1 : présence de métastase(s) à distance

  7. Extension artérielle au tronc cœliaque, à l’artère hépatique, à l’artère mésentérique supérieure = CI formelle Extension vasculaire

  8. Tronc porte, Veine mésentérique supérieure, Artère splénique Possiblement résécables Si et seulement si: Moins de la moitié de la circonférence veineuse est concernée Pas de thrombose complète Pas de circulation veineuse collatérale Extension vasculaire Harrison, Ann Surg. 1996;224:342 Bachellier, Am J Surg. 2001;182:120

  9. Envahissement du Tronc Porte

  10. Extension ganglionnaire • Les ganglions à proximité de la tumeur n’ont pas la même valeur pronostique que ceux de l’axe mésentérique ou para-aortique Ishikawa, Surgery. 1997:121;244

  11. Le bilan d’extension 2 objectifs: 1/ Recherche de métastases 2/ Extension loco-Régionale

  12. Clinique et biologique • Douleur solaire Mauvais pronostic de résécabilité AGA Gastroenterology 2005;117:1464-84 • Marqueurs tumoraux CA 19-9 > 150UI/ml: VPP pour le diagnostic de non-résécabilité de 88% Schlieman Arch Surg 2003;138:951-55

  13. Imagerie • Evolution rapide, études comparatives anciennes caduques • Tous les examens sont opérateur-dépendants Zins. J Radiol 2005;86:759-80

  14. Pour les métastases: Permet la détection de 70 à 80% de méta hépatiques Peu performante pour l’évaluation ganglionnaire Evaluation locale: Sensibilité>90% pour l’atteinte de la VMS mais aussi l’AMS Echographie abdominale

  15. Echographie

  16. Tomodensitométrie • Acquisition hélicoïdale multibarette • 3 temps: sans injection, temps artériel et portal • Après ingestion d’eau • Coupes fines sur le pancréas • Reconstruction en coupes frontales • Se et Sp ~ 80% pour le diagnostic de résécabilité Bipat. J Comput Assist Tomogr 2005;29/438-45

  17. Tomodensitométrie

  18. Envahissement vasculaire Se: 80-91% Sp: 89-100% Artériel>Veineux Tomodensitométrie

  19. Tomodensitométrie

  20. Envahissement ganglionnaire Se: 54 à 77% Médiocre Tomodensitométrie

  21. Tomodensitométrie • Recherche de métastase: Se ~ 75% • Lésions 2 à 10mm sous-capsulaires: responsables de plus de 40% des échecs du diagnostic de résécabilité • Faible Se pour la carcinose péritonéale Maire Pancreatology 2004; 4(5):415-6

  22. Tomodensitométrie • Limites Tumeur < 2 cm Tumeur infiltrante

  23. Echo-endoscopie • Examen de référence dans les années 90 • Se pour le staging T: 69 à 92% • Se pour l’envahissement veineux: 66-100% • Moins bon pour l’envahissement artériel • Se pour l’envahissement ganglionnaire: 70%

  24. Echo-endoscopie

  25. Autres techniques • IRM Gradient tumeur/pancréas important Sensibilité moindre que TDM hélicoïdale multibarette • Artériographie • PET-Scan Dans le cadre de protocole

  26. Place de la laparoscopie +/- lavage péritonéal avec cytologie • But: éviter laparotomie inutile • Rattrape le diagnostic de non-résécabilité dans moins de 10% des cas • Proposition: • TDM douteuse • Tumeur>3cm • CA 19-9>1000UI/ml Wray. Gastroenterology 2005;128:1626-41

  27. Arbre décisionnel Cancer du pancréas TDM hélicoïdale multibarrette Métastatique d’emblée Doute Arrêt des explorations Echoendoscopie Laparoscopie Traitement palliatif Tumeur de petite taille ou infiltrante Atteinte ganglionnaire Grosse tumeur Possible métastase

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