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Cáncer de Cuello - Definición -

Cáncer de Cuello - Definición -. Es el originado desde el O.C.I. hasta la inserción vaginal. Cáncer de Cuello Uterino. Considerada una I.T.S. Es una de las forma más graves de la infección por HPV. Cáncer de Cuello - Factores de Riesgo -. Nº parejas sexuales (de la paciente o su pareja)

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Cáncer de Cuello - Definición -

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Presentation Transcript

  1. Cáncer de Cuello- Definición - • Es el originado desde el O.C.I. hasta la inserción vaginal

  2. Cáncer de Cuello Uterino • Considerada una I.T.S. • Es una de las forma más graves de la infección por HPV

  3. Cáncer de Cuello- Factores de Riesgo - • Nº parejas sexuales (de la paciente o su pareja) • Edad inicio relaciones sexuales • Antecedentes de otras I.T.S. • Pareja anterior del compañero sexual con cáncer de cuello • Inmunodepresión • Tabaquismo • Otros: bajo nivel socioeconómico, raza negra, Falta de acceso a los cuidados médicos

  4. Cáncer de Cuello- Factores de Riesgo - • El HPV es condición necesaria pero no suficiente en la etiología del cáncer de cuello uterino

  5. Cáncer de cuello- Clínica - • Inicialmente asintomáticos: Importancia del screening • Síntomas: • Flujo • Fetidez • Pequeñas pérdidas con cualquier patrón de sangrado • Tardíos: uronefrosis, dolor, edema etc.

  6. Cáncer de cuello - Histología - • Epidermoide(maduro-semimaduros-inmaduros y verrucosos) • Adenocarcinoma (maduro-semimaduros-inmaduros) • Epitelial mixto • Neuroendócrino • Indiferenciado • Raros: melanoma – corioncarcinoma – linfomas – metástasis etc.

  7. Cáncer de Cuello- Diseminación - • Directa a tejidos vecinos: la más importante • Linfática: Cuando la invasión es > 3 mm. Tiene un patrón de diseminación predecible: • Obturatrices • Ilíacos internos y externos • Ilíacos primitivos • Aòrticos • Mediastínicos • Supraclaviulares Inguinales: poco frec. • Distancia: pulmón, hígado, huesos

  8. Cáncer de Cuello- Estadificación - • Es el diagnóstico del grado de propagación

  9. Cáncer de cuelloEstadios

  10. Cáncer de cuelloEstadio I Limitado al cuello • I A: Inv. Microscópica • I A 1: hasta 3 mm. x 7 mm. en extensión • I A 2: entre 3 y 5 mm. x 7 mm. en ext • I B: Inv. Macroscópica • I B 1: Lesión visible < 4 cm. • I B 2: Lesión visible > 4 cm.

  11. Cáncer de cuelloEstadio II Se extiende fuera del cuello pero no alcanza pared pelviana ni 1/3 inf. vulva • II A: extensión a vagina hasta 2/3 sup. • II A 1 lesión ≤ 4 cm. • II A 2 lesión > 4 cm. • II B: extensión a parametrio hasta 2/3 internos

  12. Cáncer de cuelloEstadio II Se extiende fuera del cuello pero no alcanza pared pelviana ni 1/3 inf. vulva • II A: extensión a vagina hasta 2/3 sup. • II A 1: lesión ≤ 4 cm. • II A 2: lesión ≥ 4 cm. • II B: extensión a parametrio hasta 2/3 internos

  13. Cáncer de cuelloEstadio III Se extiende fuera del cuello hasta pared pelviana o 1/3 inf. vulva • III a: extensión a vagina hasta 1/3 inf. • III b: extensión a parametrio hasta 1/3 externo.

  14. Cáncer de cuelloEstadio IV Se extiende a órganos vecinos o fuera de la pelvis. • IV a: extensión a vejiga o recto. • IV b: extensión por fuera de la pelvis o metástasis a distancia.

  15. CANCER DE CUELLO UTERINO. ESTADIFICACIÓN • La estadificación es siempre clínica. • El estadío no puede ser cambiado por estudios aunque estos pueden ser tenidos en cuenta para el tratamiento. • Iniciar tratamiento con hierro y antibióticos con la sospecha diagnóstica mientras se espera la biopsia y la estadificación.

  16. CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN I ) EXAMEN FÍSICO Agregar al examen general y ginecológico • 1) Palpación ganglios inguinales bilaterales: sospechosos punción con aguja fina. Resultado en discordancia marcada con la clínica: ectomía de los mismos. • 2)Palpación ganglios supraclaviculares: Idem • 3) Perdida de peso: consignar la magnitud y tiempo de evolución. • 4) Edema de miembros inferiores: • 5) Dolor relacionado con la enfermedad: tiempo de evolución, intensidad, localización, irradiación, si calma con la posición, analgésicos comunes etc. • 6) Perdida de orina y/o materias fecales y si estas tienen relación con la enfermedad. • 7) L.D.H.

  17. CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN II)LABORATORIO • Hb: • Hto • Rto blancos • Uremia – creatininemia • VDRL • HIV: en caso positivo carga viral y CD4 (enfermedad marcadora de SIDA)

  18. CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN III ) EXAMENES COMPLEMENTARIOS • Examen con colposcopio de todo el TGI (especialmente vagina, incluyendo prueba de Schiller) • Cistoscopía: en tumores mayores de 4 cm. o en variedades endofíticas. • Rectoscopía: solo si hay síntomas. • Evaluación renal: ecografía, urograma de excreción, tomografía o RMN • Rx de tórax (Figo recomienda también del esqueleto)

  19. CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN IV) EXAMEN BAJO ANESTESIA • En > IB • Debe ser realizado por 2 o 3 médicos con experiencia.

  20. CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN V) OTROS ESTUDIOS (OPCIONALES) • ecografía ginecológica abdominal y T.V. • TAC importante para determinar el volumen tumoral sobre todo en estadíos avanzados (> I B2) • RMN • Linfangio, veno o arteriografías • Laparoscopía • Punción con aguja fina de ganglios sospechosos bajo control imagenológico. • Los hallazgos obtenidos por estos métodos son de valor para el tratamiento pero no cambian la estadificación clínica.

  21. CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN VI) ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA • Es el método más seguro para conocer la real extensión de la enfermedad. • No autoriza a cambiar el estadío clínico, pero debe ser registrada con la nomenclatura TNM. • Si el diagnóstico quirúrgico se hace durante una histerectomía por otras causas, no se pueden incluir en las series de estadificación y deben ser informados separadamente. El estadío se determina en el momento del diagnóstico inicial y no puede ser alterado luego (ejemplo recurrencia)

  22. CANCER DE CUELLO TRATAMIENTO

  23. Cáncer de cuello uterinoTratamiento • Quirúrgico • Radiante (Quimiorradiación concurrente)

  24. ESTADÍO I A1 < 3mm Diagnóstico por cono, histerectomía, traquelectomía con márgenes libres • HISTERECTOMIA SIMPLE • paridad cumplida • enf. benigna agregada • imposibilidad seguimiento • CONIZACIÓN • jóvenes deseo embarazo • seguimiento posible • N: B Requisitos: - invasión < 3 mm. - sin compromiso linfohemático - cono suficiente histológico

  25. Conización

  26. ESTADÍO I A2 3 a 5 mm HISTERECTOMIA RADICAL (Piver II III) + LINFADENECTOMÍA PELVICA BILATERAL Conservación y trasposición de ovarios en mujeres < 50 años CONO AMPLIO O TRAQUELECTOMÍA RADICAL (CON PARAMETRECTOMÍA) + LINFADENECTOMIA (EXTRAPERITONEAL O LAPAROSCÓPICA) • Discusión en ateneo • mujeres jóvenes • deseo de embarazo • tumores peq, delimitados

  27. Principios de cirugía oncológica • Conservar: • la función • Imagen corporal • calidad de vida • = importancia que sobrevida ≠ en los cuidados standard -tto del tumor primario -tto de los ganglios

  28. ESTADÍO I B1 - II A < 4 cm HISTERECTOMIA RADICAL (Piver II - III) + LINFADENECTOMÍA PELVICA BILATERAL Conservación y trasposición de ovarios en mujeres < 50 años • RADIOTERAPIA COMPLETA • (Externa e Interna) • Dosis Total: • 80-85 Gy punto A • 50-55 Gy punto B • Externa 45-50 Gy (f de 180 a 200cGy) • Conservación y trasposición de ovarios en mujeres < 50 años Elección entre ambos: - disponibilidad de recursos - factibilidad de la cirugía - edad - deseos de la paciente - estado general

  29. CANCER DE CUELLO UTERINO -TRATAMIENTO Quimio-Radioterapia adyuvante postoperatoria: Recomendada en las pacientes en que el tratamiento inicial fue quirúrgico, pero en la cual los hallazgos quirúrgicos revelaron pronóstico desfavorable.

  30. CANCER DE CUELLO UTERINO - TRATAMIENTO Quimio-Radioterapia adyuvante postoperatoria: • límites de resección insuficientes. • ganglios positivos. • Evidencia de invasión parametrial microscópica. • También considerarlo en pacientes con ganglios negativos pero: • gran volumen tumoral • compromiso de espacios linfohemáticos • > 1/3 invasión del estroma Se realiza con cisplatino solo o 5 Fu + cisplatino .

  31. ESTADÍO I B1 - II A > 4 cm QUIMIO-RADIACIÓN PRIMARIA Elección en II A > 4 cm. 85-90 Gy punto A 55-60 Gy punto B + Cisplatino sem 40 mg. m2 HISTERECTOMÍA RADICAL- PIVER II-III + LINFADENECTOMÍA PÉLVICA BILATERAL Elección en B2 < 5 cm. Conserv ovarios en < 50 a Habitualmente requiere radiot.posterior QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE (3 ciclos basados en platino) + HISTERECTOMÍA RADICAL PIVER II-III + LINFADENECTOMÍA PELVIANA +/- RADIACIÓN O QUIMIORADIACIÓN POSTOPERATORIA Remisión completa? Ventajas: Estadificación correcta Remoción tumor primario (no braquiterapia) Remoción ganglios bulky si no Si luego de 2 ciclos no hay repuesta pasa a quimioradiación Ateneo: histerectomía? Cirugía Con cualquier esquema agregar linfadenectomía o irradiación para-aórtica

  32. Braquiterapia

  33. CANCER AVANZADO E: II B, III y IV A TTO individualizado: 2 alternativas E IV B O ENF. RECURRENTE Tratamiento basado en: -Estado de la paciente -Lugar / ext de recurrencia -Tratamiento previo METÁSTASIS A DISTANCIA Tratamiento local con radioterapia QUIMIORADIACIÓN CONCURRENTE Recidiva luego de cirugía: -Radioterapia -Exenteración Recidiva luego de irradiación: -Exenteración -Histerectomía radical (R<2cm) EXENTERACIÓN PRIMARIA Metástasis o NO candidata para cirugía  Quimioterapia basadaen platino 100 mg/m2

  34. Cáncer de Cuello Uterino • Lo más importante: la prevención

  35. Resultado de la infección por HPV • La respuesta local mediada por células es el factor regulador final • El resultado depende más de la inmunidad y los cofactores que del HPV importancia terapéutica

  36. Infección por HPV • Puede conducir • Condilomas o verrugas genitales • NIE • Cáncer

  37. Infección por HPV Es necesario conocer la historia natural para poder lograr el diagnóstico de enfermedad clínicamente significativa

  38. HPV • Afecta al 80 % de las mujeres en algún momento de su vida • Solo el 10 % de las infectadas desarrollan enfermedades mínimas • Menos del 1/1000 desarrollan cánceres

  39. Cáncer de cuello > de 500.000 casos en todo el mundo • de 40.000 casos nuevos por año • Es el 2º cáncer ginecológico (en algunas zonas es el primero) • Prioridad en Salud Pública Mundial

  40. Cáncer de Cuello- Factores de Riesgo - • Infección por HPV • Tabaquismo • Inmunosupresión • ACO por más de 5 años

  41. Tabaquismo SU ACCIÓN ES ACUMULATIVA Y DOSIS DEPENDIENTE

  42. H.P.V. Epidemiología • Produce el 99.7 % de los cánceres de cuello uterino • Más del 50 % de los mismos es producido por HPV 16

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