Controverse Implantation systématique d’un DAI si FE <35% CONTRE

1. Controverse Implantation systématique d’un DAI si FE <35%CONTRE Dr Benoit LEQUEUX 19 septembre 2009CHU Poitiers

2. Questions à se poser ? 1/ Un Pacemaker x3 chambre ne « suffit t’il » pas ? 2/ Rapport Cout / Bénéfice ? 3/ Les complications de la défibrillation

3. Les études CRT/DAI dans l’insuffisance cardiaque *Leclercq, 2003 - CRT vs no CRT *CONTAK-CD , 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT *AMIOVIRT, 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT no ICD *RD-CHF, 2003 - CRT vs no CRT *MIRACLE-ICD-I, 2003 - Combined CRT + ICD vs no CRT *MUSTIC AF, 2002 - CRT vs no CRT *MADIT-II, 2002 - ICD vs no ICD *PATH-CHF, 2002 - CRT vs no CRT Garrigue, 2002 - CRT vs no CRT *MIRACLE, 2002 - CRT vs no CRT *CAT, 2002 - ICD vs no ICD *MUSTIC-SR, 2001 - CRT vs no CRT *MUSIT, 1999 - ICD vs no ICD • *IRIS, 2009 - ICD vs no ICD • *REVERSE, 2008 - CRT vs no CRT • *RethinQ, 2007 - Combined CRT + ICD vs no CRT • *SCD-HeFT (ICD vs placebo), 2005 - ICD vs no ICD • *SCD-HeFT (ICD vs amiodarone), 2005 - ICD vs no ICD • *CARE-HF, 2005 - CRT vs no CRT • *COMPANION (CRT vs MT), 2004 - CRT vs no CRT • *MIRACLE-ICD-II, 2004 - Combined CRT + ICD vs no CRT • *COMPANION (CRT+ICD vs CRT), 2004 - Combined CRT + ICD vs CRT • *DEFINITE, 2004 - ICD vs no ICD • *DINAMIT, 2004 - ICD vs no ICD • *COMPANION (CRT+ICD vs MT), 2004 - Combined CRT + ICD vs no CRT no ICD

4. Un point sur les recommandations INDICATION PM X3 CHEZ LE PATIENT INSUFFISANT CARDIAQUE AVEC INDICATION DE DEFIBRILLATEUR Pourtant, Aucune étude randomisée comparant le CRT-P seul au DEF enclasse III et IV de la NYHA en morbimortalité 1 étude comparant le CRT-P au CRT-D (COMPANION) Ethiquement difficile et intérêt des industriels ? NYHA III ET IV MALGRE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE OPTIMALFEVG<35%DTD>55mmRYTHME SINUSALQRS>120msESPERANCE DE VIE > 1AN IB *ESC Task Force on Cardiac Pacing And Cardiac Resynchronisation European Heart Journal Sept 2007

5. Etude COMPANION Critères d’inclusion : FE<= 35% , NYHA III IV , QRS > 120ms 3 bras Traitement optimal Traitement optimal + CRT-P Traitement optimal + CRT-D Critère primaire: Composite Décès et Hospitalisation de toute cause Critères secondaires: Décès de toute cause Décès ou hospitalisation pour cause cardiovasculaire Décès ou hospitalisation pour cause Insuffisance cardiaque Bristow, NEJM, 2004

6. Etude COMPANION Analyse a posteriori : Pas de différence significative entre les groupes CRT-P et CRT-D* Pour le critère primaire et secondaire (mortalité HR 0,92 p=0,33) Bristow, NEJM, 2004 *Bristow 2005

7. Question Le PM X3 chambre seul améliore t’il la survie ?

8. Etude CARE H-F Etude Pilier des recommandations actuelles du PM X3 chambre Critères d’inclusion : FE<= 35% , NYHA III IV , QRS >= 120ms, rythme sinusal 2 bras Traitement optimal Traitement optimal + CRT 813 patients inclus NEJM Mars 2005

9. Etude CARE H-F NEJM Mars 2005

10. Etude CARE-HF NEJM Mars 2005

11. Etude CARE-HF

12. Etude CARE-HF

13. Etude CARE-HF

14. Evaluation du risque rythmiqued’un insuffisant cardiaque en stade III et IV ?

15. Etude MONA LISA Critères d’inclusion : 198 patients avec FE<= 40% , NYHA III IV , Traitement optimal , QRS >120ms Implantation d’un CRT-P seul selon les recommandations en vigueur en 2000 à savoir pas de DAI associé Objectif primaire : Incidence des TV soutenues Suivi et interrogation à 3, 6 et 12 mois Boveda EHJ Mars 2009

16. Etude MONA LISA Caractéristiques des patients inclus Boveda EHJ Mars 2009

17. Etude MONA LISA RESULTATS - Incidence 8patients sur 198 ont présenté une TV soutenue soit une incidence de 4,3% Boveda EHJ Mars 2009

18. Etude MONA LISA RESULTATS – Présentation clinique des TVs Asymptomatique(190) 90,2% Changement en CRT-D : 4 Perdu de vue : 1 Refus de changement : 1 Symptomatique(8) 9,8% Syncope : 2 patients 4,9% Morts subites : 2 patients 4,9% Sur 198 Enregistrement de TVs dans les 2 jours précédents Boveda EHJ Mars 2009

19. Etude MONA LISA Facteurs prédictifs de TVS Boveda EHJ Mars 2009

20. Etude MONA LISA Au final Faible incidence de TVs chez les patients resynchronisés en stade III et IV Les TVs surviennent plus volontier chez les patients en classe IV de la NYHA (non répondeurs ?) Porte ouverte au développement de la télécardiologie … Boveda EHJ Mars 2009

21. Etude MADIT CRT Critères d’inclusion : FE<= 30% , NYHA I et II, QRS >= 130ms, DTD>55, rythme sinusal, Traitement optimal Bras Traitement seul ? (SCD HEFT) Moss NEJM Sept 2009

22. Une meilleure optimisation des traitements

23. Quel surcout ? COMPANION– Coût et Survie selon les différents bras QALY = Quality Adjusted Life Year / QALY 1 = 1 année en bonne santé +7% +13% +5% +24% Feldman JACC 2005

24. Quel surcout ? COMPANION– Coût et Survie selon les différents bras Feldman JACC 2005

25. Les complications de la Défibrillation * Les chocs inappropriés * Les ruptures de sondes * Les complications psychiatriques: névrose, psychose * Baisse de la qualité de vie (contraintes…) * Hématomes, infections, endocardites, perforation ventriculaire

26. Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés MADIT II Daubert , Zareba JACC 2008

27. Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés MADIT II Daubert , Zareba JACC 2008

28. Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés MADIT II Daubert , Zareba JACC 2008

29. Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés s’associent à une hausse significative de la mortalité Daubert , Zareba JACC 2008 MADIT II

30. Le coût des complications 264 patients implantés entre 1989 et 2003 Indication primaire et secondaire Complications = 502 journées d’hospitalisation avec un coût total de 285625,2 euros soit 3283,4 euros/complication Les complications les plus couteuses : 1- Infections (24,5 jours d’hospitalisation) 2- Bris de sondes (5,75 jours) 3- Hématomes post opératoires (5,5 jours) TISSEAU , Archive MCVV 2007

31. Meilleur screening des patientsà risque d’arythmie • Bilan rythmique • FEVG • Echographie • FEVG istopique • Scanner • IRM • SVP • Holter • ESV TVNS • Variabilité sinusale • Turbulence du rythme • Potentiels tardifs • Epreuve d’effort • Alternance de T

32. CONCLUSION Compte tenu de l’impact clinique et économique de la défibrillation , « la possibilité de détecter les arythmies sévères de manière fiable et continue, et le passage à la défibrillation seulement en cas de TV soutenue prouvée objectivement, pourrait être une alternative sûre et économiquement justifiée à l'implantation systématique d'un défibrillateur en prévention primaire ». MONA LISA Study

33. BACKUP

34. SVP:Prévention secondaireFEVG < 30% ou > 30% • Patients ayant déjà eu des troubles du rythme ventriculaires graves • Etude AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator) • 572 pts (67% EP inductible TV/FV) • Inductibilité: mauvais critère de prédiction des FV/TV récurrentes ou de mort • SVP pas d’intérêt dans évaluation pronostique • Le déclenchement de TV lentes est corrélé à une récidive plus précoce Brodsky , Am Heart J 2002;144:478-84

35. SVP: Prévention primaireFEVG < 30% Etude MADIT II • 583 des 742 Pts dans le bras défibrillateur 0,07 ns • Les patients ayant une TV déclenchable ont plus fréquemment une TV traitée par le DAI que les non inductibles • Ne permet pas d’identifier les patients susceptibles d’utiliser leur DAI pour une arythmie maligne • Les patients ayant une FV déclenchable ont moins de chocs délivrés par le DAI que les non inductibles 0,08 SVP pas d’intérêt pour prédire le risque de mort par arythmie ventriculaire JP Daubert et al. PACE 2003; 26:960

36. SVP :Prévention primaire30%< FEVG <40% Etude MUSTT(Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) Sélectionne les patients qui feront plus fréquemment une arythmie ventriculaire que les patients non déclenchables Buxton AE et al. Circulation 2002;106:2466

37. SVP: Prévention primaireFEVG> 40% • Pronostic des arythmies est moins défavorable • Mortalité non négligeable • 12% pour des TV lentes dans le registre AVID • Tolérance hémodynamique meilleure et fréquence moins rapide • Pas de données sur la valeur pronostique de SVP dans les arythmies ventriculaires bien tolérées • SVP en classe II b dans l’évaluation pronostique de l’IDM • Nécessité d’associer d’autres critères

38. Alternance de onde T • Le principe • Analyse fréquentielle sur une partie fixe de onde T • Au repos ou au cours d’un effort pour un RR stable avec fréquence cible entre 95 et 120/mn • De multiples spectres sont générés pour les différentes mesures sur T et moyennés • Resultats • Valt> 1.9 μV • Rapport signal sur bruit > 3 • Alternance présente< 110/mn • Durée >10 sec • Soutenue si >1 mn et persiste au dela de 110/mn Bloomfield JCE 2002,13:502-512

39. Alternance de onde T • 129 pts type Madit II • IDM plus d’un mois • FEVG< 30% • Suivi à 24 mois • Pas d’événement si alternance négative • 15.6% d’événement dans l’autre groupe • Prédicteur indépendant d’arythmies ventriculaires spontanées Morts subite arrêt card. ou TV Mort subite ou arrêt card. Permettrait d’identifier les patient à faible risque de tachycardie qui pourraient ne pas avoir de DAI - Gold MR, JACC 2000;36:2247 - Hohnloser S, et al Lancet 2003;362:125

40. Turbulence du rythme cardiaque • Définition • Exprime le raccourcissement relatif du RR après la pause compensatrice de l’ESV • L’accélération et la décélération du rythme sinusal après une ESV • Turbulence onset: Moyenne des deux RR après moins moyenne des deux RR précédant l’ESV divisé par moyenne des deux RR avant • Nle < 0% • Turbulence pente • Nle > 2.5 ms / RR • Résultats mortalité Onset Pente <0 > 0 < 2.5 ms >2.5ms • EMIAT 11% 24% 26% 9% • MPIP 11% 20% 27% 9%

41. Variabilité sinusale: Kleiger(Multicenter post infarction program) • 808 pts • Holter 24 H 11 j après IDM • Baisse du SDNN <50 ms associé à une augmentation de mortalité dans les 4 ans (mortalité 5.3 fois supérieure à ceux ayant un SDNN > 100 ms ) • A un an plus d’un tiers des patients vont récupérer une variabilité sinusale normale • Facteur pronostic indépendant de • l’augmentation de FC • la baisse de la FEVG • La sévérité de excitabilité ventriculaire Kleiger Am J Cardiol 1987 ; 59: 256-62

42. Variablite sinusale : Etude Alive(Azimilide post infarct survival evaluation ) • Définition • Post IDM précoce entre 5 et 21 j • FEVG entre 15 et 35 % • Variabilité basse • Prédicteur indépendant de la mortalité totale • N’est pas un prédicteur de la mortalité rythmique Camm J, et al; Circulation 2004;109:990

43. Criteres d’inclusion IDM récent (6 à 40 j) FEVG < 35% Variabilité sinusale altérée SDNN < 70ms Moyenne de RR de 24H < 750 ms Age de 18 à 80 ans Critères d’exclusion Co-morbidités IVG ou cl IV NYHA Espérance de vie <2 ans TTT associes PAC Angioplastie CI au TTT médical TV/FV soutenue 48 après l’IDM Variabilité sinusale:Etude DINAMITProphylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Hohnloser S, et al; N Engl J Med 2004;351:2481

44. Variabilité sinusale:Etude DINAMITProphylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction • Critère primaire • Mortalité toutes cause Hohnloser S, et al; N Engl J Med 2004;351:2481

45. Variabilité sinusale:Etude DINAMITProphylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction • Critères secondaires: • mort rythmique et qualité de vie

46. Variabilité sinusale:EtudeDINAMITProphylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction • Les hypothèses: • Les marqueurs de la dysfonction autonome identifient les patients à risque de mort par insuffisance cardiaque • La DAI est efficace pour traiter les arythmies ventriculaires mais les patients meurent ensuite d’insuffisance cardiaque Donc critère intéressant mais à distance de IDM

47. Baseline MONA LISA

48. Caractéristiques REVERSE