L’entretien motivationnel

1. L’entretien motivationnel Nikoleta Kostogianni Docteur en Psychologie Psychologue clinicienne – Psychothérapeute TCC 1

2. Patients alcoolodépendants • Mais pourquoi ne veulent-ils pas comprendre qu'ils doivent changer ? • Les professionnels de la santé ont souvent tendance à vouloir "réparer" les problèmes de leurs patients. • C'est le réflexe correcteur.

3. Réflexe correcteur • Ainsi, ils vont vouloir... • Convaincre • Argumenter • Conseiller • Mettre en garde

4. Hors... • La plupart des patients ne sont pas nécessairement près à changer. • Ils sont généralement ambivalents face à un changement • L’ambivalence est normale

5. Quel effet sur le patient ? Résistance Ambivalence  Réflexe correcteur

6. Comment aide-t-on quelqu'un à changer ? L'entretien motivationnel est une façon de guider, collaborative et centrée sur la personne, qui a pour but de susciter et de renforcer la motivation au changement.

7. L’entretien motivationnel • Adapté et théorisée à partir de l’expérience du traitement des buveurs excessifs par William Miller en 1983. • Concepts fondamentaux et approches méthodologiques élaborés par William Miller et Stephen Rollnick en 1991. « MOTIVATIONAL INTERVIEWING : Preparing people to change addictive behavior ». • Depuis la méthode a été largement validée par de nombreuses études et généralisée dans toute forme de relation d’aide. Dernière édition en 2001: « MOTIVATIONAL INTERVIEWING: Preparing people to change ».

8. Bases de l’EM • L’EM n’est pas un paradigme d’intervention fondamentalement nouveau • Intégration de techniques et modèles existants concernant le changement, la motivation au changement, le processus thérapeutique et le style du thérapeute. 8

9. Le changement • Le changement naturel constitue dans bien des cas la règle et non pas l’exception (Sobell, Ellingstad & Sobell, 2000). • Prochaska et DiClemente (1982) ont démontré que ce changement naturel se produit par stades. C’est ce changement naturel qu’ils ont tenté d’expliquer afin que les thérapeutes puissent accompagner voir encourager le processus. 9

10. La motivation au changement • Le discours- changement (Bem, 1967) • Tout ce que le patient peut dire en faveur du changement favorise le changement • Tout ce qui relève de l'importance du changement et de la confiance du patient en sa capacité de le mettre en place. 10

11. La motivation au changement • Le discours- changement Avantages du changement : «l’arrêt d’alcool me permettrait de sauver mon couple » Désavantages du statu quo: «l’alcool me rend dépressif » Optimisme concernant le changement : «je pense pouvoir arrêter ma consommation» Intention de changer: «j’aimerais changer ma consommation » 11

12. La motivation • Elle est moteur de changement • Elle est une variable dynamique et fluctuante et non pas un trait statique • Elle se génère et se maintient dans certaines conditions • Elle est influencée par le style de l’intervenant : • La confrontation augmente la résistance • L’empathie favorise le changement Plus le thérapeute est confrontationnel, plus le patient est résistant et plus il consomme (Miller, Benefield & Tonigan,1993) 12

13. Le style du thérapeute • Différents thérapeutes pratiquant la même thérapie n’obtiennent pas du tout le même résultat. (Luborsky & al.,1985). • Ce qui fait la différence semble être le style empathique du thérapeute (Miller & Baca, 1983). • Le discours changement est corrélé au style empathique et réflectif du thérapeute (Amrhein & al. 2003). 13

14. Les effets des interventions brèves • Absence de rapport dose / effet • MATCH (1997), n =1726, compare 12 séances de TCC, 12 séances d’approche en 12 étapes de Minnesota (issus des Alcooliques Anonymes) et 4 séances d’1h d’EM. 15 mois après : - Les 3 formes ont démontré la même efficacité en terme de réduction de la consommation d’alcool, - L’EM donnant toutefois des résultats supérieurs aux deux autres méthodes pour les individus résistants se situant aux stades précoces de préparation au changement. 14

15. Ingrédients essentiels des interventions brèves : FRAMES • Feedback : donner de l’information • Responsabilité : libre arbitre, le patient décide • Avis : proposer des conseils • Menu d’options: offrir le choix • Empathie : montrer de la compréhension • Sentiment d’efficacité : soutenir et renforcer La principale contribution de Miller et Rollnick (1991) est d’inclure ces ingrédients dans un style d’intervention brève particulier : l’EM 15

16. Bases théoriques • Approche centrée sur la personne (Rogers, 1951) • Sentiment d’efficacité personnelle (Bandura, 1977) • Ambivalence et Balance décisionnelle (Janis & Mann, 1977) • Modèle transthéorique du changement (Prochaska & DiClemente, 1982) • Réactance psychologique (Brehm, 1966) • Perception de soi (Bem, 1967) • Disposition au changement (Rollnick, Mason & Butler,1999) 16

17. Approche centrée sur la personneRogers, 1951 • Attitudes facilitatrices des processus aboutissant à l’auto-actualisation du client : • Empathie • Regard positif inconditionnel • Congruence 17

18. Efficacité personnelleBandura, 1977 • Croyance en l’impact de ses actions sur une situation qu’il désire modifier • Composante essentielle de l’apprentissage et influence favorablement la motivation • Influencée par : • Le souvenir des succès antérieurs • L’observation de la réussite d’une autre personne • L’intervention extérieure permettant au sujet d’être convaincu qu’il peut réussir 18

19. L’ambivalence le dilemme du changement • Phénomène normal • Incompatibilité entre deux situations • Conflit entre gains et pertes • Le sujet ne peut pas se résoudre à choisir et reste inhibé par rapport au changement • Cette ambivalence est souvent étiquetée comme du déni ou de la manque de volonté 19

20. continuer bénéfice coût + - changer bénéfice coût + - Balance décisionnelle(Janis & Mann, 1977) 20

21. Deux formes de motivation Motivation Extrinsèque Motivation Intrinsèque Liée aux avantages perçus dans le changement en fonction des attentes, valeurs et désirs du sujet Ces avantages constituent des objectifs à atteindre Contribue à pérenniser le changement • Liée à la perception de menaces pour soi, santé, travail, équilibre familial, pressions externes • Amène à fuir une situation • Motivation efficace à engendrer une demande de changement 21

22. Modèle transthéorique du changement 22

23. Pré-contemplation • Le patient : Nie le problème, évite l’information sur le sujet, justifie et rationalise son comportement, sur la défensive, projette ou déplace le problème sur les autres, consulte uniquement pour faire taire les critiques de l’entourage • Objectif du suivi : Favoriser la prise de conscience Soulever le doute, aborder le problème, faire le bilan de la consommation, donner des informations, laisser la porte ouverte 23

24. Contemplation • Le patient : Indécis, conscience de l’existence d’un problème, réflexion sur comment le résoudre mais pas de mise en action. “J’ai un sérieux problème avec ..., et je devrais faire quelque chose pour y remédier. • Objectif du suivi : Explorer l’ambivalence. Faire ressortir les contradictions. Balance décisionnelle (bénéfices et inconvénients de la Consommation), L’avenir et le présent. 24

25. Préparation (prise de décision) • Le patient : Il est décidé et cherche comment réaliser pratiquement son changement. • Objectif du suivi : Renforcer la motivation Préparer le terrain (vouloir, pouvoir, être prêt) Présenter les ressources existantes (Menu des actions possibles) Aider le sujet à trouver des solutions pour les difficultés et freins à l’arrêt et à planifier sont traitement. Attentes et peurs liées au changement 25

26. Action • Le patient : Il engage des modifications de comportement qui visent le changement attendu. Ces modifications sont perceptibles, visibles et peuvent être reconnues. • Objectif du suivi : Aider le sujet à effectuer ses premiers pas. Plan d’action avec des étapes progressives (éviter à tout prix l’échec). 26

27. Maintien • Le patient : Il tente de résister, pendant plusieurs mois, aux diverses tentations de retour au comportement problématique. Il inscrit les nouveaux comportements dans ses habitudes et les intègre dans sa vie. • Objectif du suivi : Identifier les acquis, envisager les stratégies de prévention de la rechute. 27

28. Rechute • Le patient : Il reprend sa consommation d’alcool. • Objectif du suivi : Déculpabiliser le patient, Reconstruire la motivation (réutiliser les mêmes techniques en s’appuyant sur les réussites antérieures) Explorer contexte et raison A quel stade a-t-il régressé ? 28

29. Réactance Psychologique Brehm, 1966 • Les choix d’une personne sont influencés par sa volonté de préserver et de ressentir sa liberté de choix et d’action. • Quand plusieurs options sont possibles, sa sélection peut s’écarter de préférences spontanées pour une alternative que des circonstances ou des personnes menacent de retirer de son choix. • Déni et résistance sont le produit d’interactions successives entre lui et ses proches/thérapeute.

30. Théorie de la perception de soiBem, 1967 • Une personne peut arriver à s’auto persuader en s’écoutant parler même s’il s’agit de choses contraires à ses valeurs. Si le thérapeute prend parti pour le changement, il risquerait d’amener son patient à argumenter contre et donc à s’en persuader.

31. Disposition au changementRollnick, Mason & Butler, 1999 Trois ingrédients : Le changement est important => le sujet est disposé à changer Le sujet a confiance en sa capacité de pouvoir changer => il se sent capable de changer Le changement est une priorité => le sujet est prêt à modifier son comportement

32. Objectif de l’EM • Objectif: préparer le changement des patients résistants Aider le patient à identifier ses motivations propres au changement (en réduisant la résistance) et à prendre une décision lorsqu’il est confronté à un comportement problématique. 32

33. Indications d’utilisation de l’EM • La personne est activement ou passivement résistante • La personne est ambivalente par rapport à l’objectif (« oui mais .. »). • La personne est en difficulté pour reconnaître la gravité du problème • Le changement attendu est difficile et prend du temps 33

34. Principes directeurs de l’EM • La motivation au changement doit émaner du patient et non être imposée de l’extérieur. • Il revient au patient de nommer et de résoudre son ambivalence. • La persuasion n’est pas une méthode efficace pour résoudre l’ambivalence. • Le style de l’EM est doux et invite à l’exploration. • Le thérapeute est directif dans l’exploration et la résolution de l’ambivalence. • La motivation au changement n’est pas un trait de personnalité mais un état qui vacille selon la qualité de l’interaction. • La relation thérapeutique est plus une collaboration qu’une relation expert/ patient.

35. EM est un style d’intervention : 4 stratégies générales • Se centrer sur le patient et manifester de l’empathie • Mettre le doigt sur les contradictions • Éviter l’affrontement / Accompagner la résistance • Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle et de liberté de choix

36. Faire preuve d’empathie L’empathie prédispose le patient à l’ouverture et au dévoilement de soi, de ses craintes, de ses aspirations et de ses valeurs profondes qui constituent la matière première avec laquelle nous pouvons travailler

37. Mettre le doigt sur les contradictions • Amener la contradiction sans critiquer mais en questionnant les désir paradoxaux. • Mettre à jour les dissonances cognitives (ce qu’il est # ce qu’il aimerait être). • Anxiété bénéfique au changement. • Bien doser l’inconfort afin d’éviter que le patient doute de la possibilité de modifier la situation.

38. Accompagner la résistance • L’argumentation est un piège qui favorise la confrontation et qui risque par réactance d’aggraver la résistance. • L’acceptation d’une étiquette, n’est pas nécessairement une condition essentielle au changement. • La résistance est un signe, un avertissement que le thérapeute utilise une stratégie d’entretien qui ne correspond pas au stade de changement où se situe le patient.

39. Manifestations de la Résistance • Rejet de l’expertise • Contester, ne pas tenir compte, être hostile • Interruption défensive • Couper la parole, parler plus fort que l’autre • Déni • Rationaliser, attribuer à autrui, se dire à l’abri des conséquences négatives, minimiser • Désintérêt • Inattention, non réponse, absence de réaction, faire dévier le sujet

40. Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle • Se montrer optimiste pour le changement • Évoquer les réussites passées • Mettre en valeur les points forts et les ressources du sujet • Rendre conscient et mettre en valeur les progrès « le succès entraîne le succès »

41. Les pièges à éviter • Piège de la focalisation d’emblée sur le problème • Piège de l’étiquette diagnostique • Piège de l’affrontement et du jugement • Piège des questions – réponses • Piège de l’expert

42. Techniques de base • Des questions ouvertes • Susciter des déclarations motivationnelles (le discours de changement) • Écoute réflective • Résumer

43. Questions ouvertes invitent le patient à s’exprimer lui laissent du champ pour s’exprimer il exprimera ce qui est important pour lui favorisent le sentiment d’être écouté et compris Questions fermées ne favorisent pas le style motivationnel placent le patient en position de passivité ne l’invitent pas à explorer lui-même ses contradictions

44. Questions ouvertes Qu’est-ce que vous amène à cette consultation ? Parlez-moi de votre famille Parlez-moi de la dernière fois que vous avez consommé Que pensez-vous faire pour votre consommation d’alcool ? Questions fermées Vous êtes venus pour un problème d’alcool ? Combien d’enfants avez-vous ? A quand remonte votre dernière consommation ? Quand avez-vous prévu d’arrêter de boire ?

45. Les déclarations motivationnelles« discours changement » • « Je réalise que j’ai plus de problèmes que ce que je pensais » • « Quand j’ai trop bu, je ne suis pas toujours à prendre avec des pincettes » • « Je m’en veux de faire souffrir mon entourage quand je suis ivre » • «  Il faut que quelque chose change dans ma vie » • « Je pense que je pourrais m’arrêter de boire, si je le décidais »

46. Inciter les déclaration motivationnelles1.Reconnaissance du problème • Qu’est-ce qui vous fait penser que c’est un problème ? • Quelles difficultés avez-vous eues à cause de votre consommation ? • De quelle façon vous ou votre entourage avez souffert à cause de votre consommation ? • En quoi c’est un problème pour vous ? • Comment votre consommation vous a-t-elle empêché de faire tout ce que vous vouliez ?

47. Inciter les déclaration motivationnelles2. Inquiétude • Qu’y a-t-il d’inquiétant dans votre consommation ? • Que pourrait-il vous arriver si vous continuez ainsi ? • Qu’est-ce qui peut inquiéter votre entourage ?

48. Inciter les déclaration motivationnelles3. Intention au changement • Votre présence ici indique qu’au moins une partie de vous-même pense qu’il faut faire quelque chose • Qu’est-ce qui vous penser qu’il serait utile de changer votre comportement ? • Si vous étiez 100% certain de réussir un changement, qu’aimeriez vous changer ? • Je vois bien que vous sentez coincé. Que va-t-il falloir changer ?

49. Inciter les déclaration motivationnelles4. Optimisme • Qu’est-ce qui vous fait penser que, si vous le décidiez, vous réussiriez à changer ? • Qu’est-ce que vous pensez qui marcherait facilement si vous deviez changer ?

50. Écoute réflective (en écho) • Nous cherchons à renforcer les propos qui expriment une motivation à changer, en soulignant la capacité, la volonté exprimée. • Elle fait ressortir les motivations du patient. • Elle permet ainsi au patient de se les entendre dire (cf. la théorie de Bem) et de vous entendre les redire. • Le patient se sent compris et considéré.