Entretien motivationnel

1. Entretien motivationnel Soudan Corinne 2013 Ebranler les certitudes Renforcer la confiance et la motivation intrinsèque

2. Objectifs • Comprendre les différentes étapes du changement • Permettre l’exploration de l’ambivalence, les résistances pour tendre vers la balance décisionnelle • Développer l’écoute réflective, technique d’OUVER • Permettre au patient de prendre conscience du problème de santé, de changer un facteur de risque, un comportement de santé

3. Introduction • La motivation explique les raisons de chacun à agir ou pas, de réussir ou d’échouer. Est un processus dynamique et fluctuant • EM selon les écrits de Rollnick et Miller en 2002 en France. • EM : méthode de communication centrée sur le patient, approche clinique, attitude relationnelle • Objectifs du patient : • Trouver sa motivation nécessaire pour changer • Identifier le changement de comportement qu’il souhaite travailler • Reconnaître son problème de santé, ou le facteur de risque à modifier « Savoir devenir » « savoir changer pour améliorer sa qualité de vie »

4. EM - Définition • Style clinique, entretien guidé pour • Explorer et renforcer la motivation intrinsèque • Travailler l’ambivalence entre le «vouloir» et « pouvoir faire », entre le « subir » et le « choisir » • Résoudre l’ambivalence naturelle • Faire émerger les possibles et capacité de changement • Rouler avec les résistances • Sous l’influence de Carl Rogers 1968 (centration sur la personne ), les étapes de changement de Prochaska (1982), Janis et James ( balance décisionnelle), Bandura1977 (théorie sentiment d’efficacité personnelle), Bem1967 ( protection de soi), Brehm 1966 (théorie de la réactance, libre) • Début dans les années 80 aux Etats Unis

5. Le patient recherche à … • s’auto étayer • Mobiliser ses ressources renforcer son auto efficacité • Réapprendre à s’estimeret à retrouver des éléments positifs • Identifier les leviers pour être motivé et reconnaitre ses sources de plaisir • Prendre soin de soi en changeant de comportement de santé • Avoir une qualité de vie (subjectivité/propre à chacun) • Améliorer sa santé selon ses objectifs et ses désirs

6. Le changement

7. Les stades de changement de comportement de santé – Prochaska – Di Clemente- 1983 • Pré contemplation = non implication, absence d’intention / Induire le questionnement « ébranler les certitudes » • Contemplation = réflexion, formulation de l’intention avec conscience du problème. C’est le levier de la motivation. Le patient peut rester dans la phase 2 ans. / renforcer et maintenir le l’alliance • Stade de décision avec intention de prendre des initiatives durant le mois qui suit. Objectifs SMART./dynamique + et renforcer l’auto éfficiacté • Stade de l’action dès le J1 jusqu’à 6mois. Stade intense, constructif mais fragile/ soutenir + encouragement de l’entourage • Maintien du changement = consolidation des avantages durant 6 mois, se prémunir des rechutes • Intégration « je n’y pense plus » • Rechute = c’est pas un échec, inhérente au processus cyclique / transformer les points – en +. Pas de jugement. Remémorer les réussites, renégocier les objectifs

9. 2 phases • Accompagner le patient dans sa construction au changement • Consolider l’engagement au changement et soutenir les actions entreprises pour modifier le comportement de santé

10. Repérer dans quelle étape du processus est le patient avant de débuter la phase 1 • Repérer si la prise de conscience d’avoir un problème est amorcée

11. Phase 1 Construire la motivation Divergence : déni Motivation intrinsèque Ambivalence « Oui mais … » Balance décisionnelle Rouler avec les résistances – Comment s’y prendre ? Discours changement Sentiment d’efficacité personnelle

12. Divergence(dissonance cognitive) • Sous tend la perception de l’importance du chgt. • Le patient … • est dans le déni • est dans l’évitement • manque d’attention • refus de soin • argumente par contradiction Divergence Motivation Ambivalence Changement

13. Motivation intrinsèque • Pour sa satisfaction, notion de récompense, moteur pour faire « agir » • Triade du désir de changer : • Avoir envie = importance du changement • Se sentir capable = confiance dans le changement • Être prêt = question de priorité

14. Balance décisionnelle = discours préparatoire au changement • Objectifs • Explorer l’ambivalence naturelle • Questionner les extrêmes • Visualiser les avantages à changer (balance positive) • Outil visuel = la balance avec plateaux • Avec les avantages et les inconvénients Ou • Avec les gains perçus et les pertes • Avec un regard sur le passé et l’autre sur l’avenir avec les objectifs modificateurs de comportements

15. Rouler avec les résistances • Théorie de la réactance de Brehm – 1981 • Est le sentiment d’être libre des ses choix et de ses actes • Si la liberté personnelle est menacée, le sujet s’oppose pour conserver ou restaurer sa liberté • Complication = non adhésion • Conflits psychiques inconscients comme le déni • Pour Rollnick et Miller, si la résistance persiste, le style de l’entretien est inadapté • Les reflexes correcteurs renforce la résistance et la confrontation

16. Les signes de résistances : doute de ses capacités, se justifie, argumente, hostilité, interruption du dialogue • Comment s’y prendre = écoute réflective • Les personnes changent si : • Elles le veulent • Ont confiance en leurs capacités • Ont une raison suffisante pour changer • Ont une rencontre favorable avec le soignant (regard positif)

17. Discours changement • Engagement = intention et décision de changer • Faire du renforcement + • Laisser du temps à la réflexion • Faire exprimer les éléments modificateurs • 5 types de discours • Désir de changer « que souhaitez-vous ?  » • Capacité à le faire « qu’est-ce-qui vous semble faisable » • Raisons à changer« quelles sont les bonnes raisons pour vous de changer ? » • Besoins de changer « quelle est important pour vous? » • Engagement« quelle est la première étape ? »

18. Tendre vers le changement

19. Echelle de likert • Echelle numérique • Gradue la motivation et la confiance en ses capacités • De 1 à 10. • 1= motivation amorcée • réévaluation

20. Sentiment d’efficacité personnelleBandura 1977 • Est la croyance du sujet en ses capacités d’agir et sa projection dans l’obtention d’un bénéfice • Facteurs prédictifs • « vouloir réussir », • sa confiance • Les réussites consolide l’efficacité personnelle • Les échecs fragilisent avec une dépréciation • Estime de soi • l’amour de soi ( relation parentale) • la connaissance de soi (introspection) • la confiance en soi (reconnaissance des autres)

21. Renforcer la confiance en soi • Susciter le discours confiance (représentations, expériences, perceptions) • Échelle de likert • Retravailler l’échec : • le recadrer par des facteurs externes et non fixé sur la personne • le réinvestir en neutralité ou optimisme • Dénouer, amorcer d’autres tentatives • Rappeler les succès passés • Favoriser le contentement d’expériences passées • Faire un brainstorming X les idées • Être hypothétique / conditionnel • E coute réflective • Considération du PB dans sa globalité

22. Phase 2 Renforcer l’engagement au changement Signes de disposition La négociation du plan Plan de changement

23. Questions clés • Que pensez-vous faire ? • Quels changements, s’il doit y en avoir ? • Qu’est-ce que vous pourriez faire ? • Idéalement, comment voudriez-vous voir les choses évaluer ? • La négociation du plan • Fixer des objectifs • Définir les options de changement • Réaliser un brainstorming • Faire appel aux ressources propres du patient = rigueur en EM • Construire le plan « que prévoyiez-vous de faire en premier ? » • Obtenir un engagement : accord et information transmise à d’autres personnes de son entourage

24. Le plan de changement • Objectifs : actions et quand ? • Soutien : qui ?, quelles façons de m’aider ? • Obstacle et y faire face : lesquels et comment réagir ? • Quels sont les résultats attendus ?

25. Pratique de l’EM Principes Entretien directif Ecoute active Ecoute réflective Styles : guidé Stratégie : OUVER Empathie

26. Les 4 « E » structurants la technique • Eviter les reflexes correcteurs • Explorer les motivations • Ecouter avec empathie • Encourager le positivisme, la confiance, l’agir • Entretien directif (intentionnel) • Faire élaborer le discours changement • Refléter = reformulation • Faire des résumés sélectifs : élargir le contenu sans contradiction, utiliser « et » • Valoriser « cela me paraît être une bonne idée ! » • Clarifier l’ambivalence les « pour » et les « contre » (faire la balance avec les plateaux)

27. Ecoute active • Les 4 « R » • Reformuler • Résumer • Recontextualiser • Renforcer + • Relancer avec les derniers mots • Repérer les affects • Forme • « je » • questions ouvertes • silence

28. Écoute réflectiveréflexion, reflet, miroir • = juste empathie (Rollnick Miller) • Technique • Inflexion de la voix • Reflet pour valider les propos du patient et fait argumenter • Refléter le discours changement, encourage l’élaboration. Minimiser l’émotion pour poursuivre • Reflet = jeu de nuances • QL : Répétition, reformulation, paraphrase, reflet des sentiments • QT : • reflet simple : reconnaissance des propos • reflet amplifié : ramène les propos à leur juste valeur • double reflet : constat + faire face à son ambivalence

29. Style guidé • 3 styles à moduler : diriger, guider, suivre • EM = Guider avec souplesse • EM = mener l’entretien et non le patient • Guider = écoute réflective • Ecueil : Trop rigide = style confrontationnel

30. Stratégie OUVER • OARS = OUVER • OU = questions ouvertes • V = valoriser, soutien estime de soi • E = écoute réflective (juste empathie) • R = Résumer ttes les 3 questions • Ecoute active • Reformule la compréhension • « s’entendre dire »Théorie de Bem – Sociologue de la com. + Rogers • et le redire = 2 échos et renforce

31. En résumé … • Exprimer= juste empathie (silence, écoute réflective, active), non jugement • Construire= confiance, sentiment de sécurité, alliance • Être centré sur le patient • Réduire= les résistances, ébranles les certitudes, semer les doutes • Développer= divergence, ambivalence • Argumenter= être prêt, likert, valoriser l ’efficacité perso

32. Pour finir, remarques … • Il est difficile de changer car il y a des pertes • L’ambivalence est normale dans le changement • Le changement ne se décrète pas • Le regard positif des soignants influent directement sur les capacités à changer • Dyade patient/soignant = co expertise

34. Coubert – La rencontre « c’est en invitant le patient à raconter ce qui lui arrive, en faisant une place en nous, une place à cet autre que nous rendons une rencontre possible » Dominique Friard