Das Schmerzempfinden von DialysepatientInnen bei der Shuntpunktion

1. Das Schmerzempfinden von DialysepatientInnen bei der Shuntpunktion Auswirkungen durch die Anwendung von Kryotherapie DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

2. Wer kennt das nicht? DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

3. Hintergrund I Ca. 300 Punktionen/Jahr Europäische Patientencharta GuKG DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

4. Literaturrecherche I Die Gefäßstudie (VASTUDY 2003) bezog sich auf 13.803 behandelte PatientInnen, 103 Zentren in 20 europäischen Ländern. Die Punktionsmethoden verteilen sich wie folgt: • 9,7% Knopflochpunktion • 19,4% Strickleiterpunktion (lt. Literatur die zu bevorzugende Methode!) • 29% Arealpunktion • 41,9% Auswahl des Punktionsortes direkt vor der Punktion DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

5. Literaturrecherche II Bei 47% der befragten Pflegepersonen gehen nicht auf die Schmerzempfindlichkeit des Pat. ein. Was die Angst vor Schmerzen bei der Shuntpunktion angeht, zeigen sich 67% der Dialysepatienten unberührt. Bei 33% dagegen spielt die Schmerzangst eine große Rolle. (vgl. Feil et al., 2004, S.43ff). DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

6. Das Schmerzerleben I Wie Schmerz erlebt wird, muss nicht im direktem Zusammenhang mit der Schwere der Schädigung stehen. „Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat“ (McCaffery et al., 1997, S.12). DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

7. Das Schmerzerleben II Faktoren, die das Schmerzerleben beeinflussen (vgl. Specht-Thomann/Sandner-Kiesling, 2005, S.61) DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

8. Punktionsschmerz I • Beim Punktionsschmerz handelt es sich um einen akuten Schmerz, meist mit begrenzter Dauer. • Dieser Schmerz hat meist einen erkennbaren Auslöser und endet in der Regel mit der Entfernung der Punktionskanüle bzw. mit der Heilung der Gewebeschädigung. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

9. Punktionsschmerz II • Ein inadäquates Schmerzmanagement bei einer Shuntpunktion kann über einen längeren Zeitraum bis zu einer Ablehnung der Nierenersatztherapie und damit verbunden zum Tod der Patientin oder des Patienten führen. • Schmerzen zu ertragen heißt, Energie und Kraft gehen verloren, die dem Körper sonst für den Bewältigungsprozess einer chronischen Erkrankung zur Verfügung stehen würden. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

10. Schmerztherapie Nicht-medikamentöse Maßnahmen stellen ein wichtiges Element des Schmerzmanagements dar. Diese Methoden sind eine wirkungsvolle Begleittherapie, da sie die Schmerzweiterleitung zum Gehirn unterbrechen oder zumindest positiv beeinflussen. Grundsätzlich sind zwei Wirkmechanismen der nicht – medikamentösen Maßnahmen zu unterscheiden: die peripher und die zentral wirksamen Maßnahmen (vgl. Besendorfer, 2009, S.109ff). DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

11. Kryotherapie I Durch die Temperatursenkung wird die Sensitivität herabgesetzt, wodurch die Haut und tiefer liegende Körperstellen wie Muskel und Gelenke nicht so schmerzempfindsam werden (vgl. Hermann, 2009, S.539ff). Eine besonders intensive Form der Kälteanwendung, die Schmerzen sehr rasch lindert, ist die Eisanwendung DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

12. Kryotherapie II Kontraindikationen für die Kryotherapie: • peripheren vaskulären Krankheiten, • arterieller Insuffizienz, Raynaud Syndrom, • ausgeprägten Herzkrankheiten und • Kälteallergien (vgl. Osterbrink, 2000, S.314). • Besondere Vorsicht ist auch bei Diabetikern, bei Polyneuropathie und Sensibilitätsstörungen geboten (vgl.Nadler et al.,2004, S.397). DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

13. Hypothese/Forschungsfrage Ausgehend von der Hypothese, dass der Einsatz von Kryotherapie das Schmerzempfinden bei der Shuntpunktion reduziert, stellen sich folgende Forschungsfragen: 1. Hat der Einsatz von lokaler Kryotherapie 5 Minuten vor der Shuntpunktion eine Reduzierung der Schmerzintensität zur Folge? 2. Hat eine kontralateral angewandte Kryotherapie 5 Minuten vor und während der Shuntpunktion eine Schmerzreduzierung zur Folge? DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

14. Studiendesign Für diese Studie wird ein Cross-over Design verwendet, wobei drei Messungen über den Schmerzgrad bei der Shuntpunktion durchgeführt werden. Eine Messung erfolgte ohne Kryotherapie, eine mit lokaler und eine mit kontralateraler Kälteanwendung. Die PatientInnen werden randomisiert und das Votum der Ethikkommission der Medizinischen Universität Graz wurde eingeholt. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

15. Experimentelle Intervention Experimentelle Intervention: • 5 Minuten vor der Shuntpunktion und während der Shuntpunktion mit einem Eisakku, welcher in der nichttragende Shuntextremität (kontralateral) gehalten wird. Shuntpunktion von einer im Vorfeld instruierten und erfahrenen Pflegefachkraft Unmittelbar und nicht unter Einsicht der PunkteurIn wird die Schmerzintensität von der Forscherin ermittelt. 2. Messung der Schmerzintensität mit lokaler Kryotherapie. Hier wird direkt am Shunt 5 Minuten vor der Punktion ein Eisakku aufgelegt und anschließend erfolgte die Messung des Schmerzwertes unter gleichen Bedingungen wie oben. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

16. Kontrollintervention Die Schmerzintensität wird nach der Shuntpunktion ohne Kälteanwendung unter denselben Voraussetzungen gemessen. Die Abfolge der Interventionsart wird randomisiert. Explorativ wurde noch erhoben: Alter und Geschlecht, die Lokalisation des Shunts, die Stärke der Punktionsnadel, die Schliffrichtung bei den Punktionen, der Schmerzmittelkonsum der Probanden, die Punktionstechnik und ob die Teilnehmerin oder der Teilnehmer Information über schmerzreduzierende Maßnahmen erhalten hat. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

17. Biasminimierung • Punkteurin oder der Punkteur muss über eine hohe professionelle Kompetenz verfügen. • Die Nadelstärke wurde nicht festgelegt. • Es werden keine neuen Punktionsstellen verwendet. • Die punktierende Fachkraft wird ausführlich instruiert. • Die Abnahme des Schmerzwertes wird sofort nach der Punktion und nicht unter Einsicht der/des Punktierenden durchgeführt. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

18. Selektion der Probanden Multicenterstudie: • Dialysestation Universitätsklinik für innere Medizin • Dialyseinstitut Prim. Gießauf • Dialyse Graz-West Das Einverständnis der jeweiligen ärztlichen Leiter und der Pflegeleitung für die Durchführung der Studie wurde eingeholt und die PatientInnen von den Ärzten vor Ort nach Ein- und Ausschlusskriterien rekrutiert. 44 Dialysepatienten (Fallzahlberechnung) DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

19. Einschlusskriterien • Alter über 18 Jahre, • Patientinnen und Patienten mit einem problemlosen arteriovenösen, nativen Shunt an Ober- oder Unterarm, welcher bereits länger als sechs Monate punktiert wird. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

20. Ausschlusskriterien • Diabetes mellitus, • Polyneuropathie, • peripheren vaskulären Erkrankungen, • arterieller Insuffizienz, • Raynaud Syndrom, • Kälteallergien, • kognitive Beeinträchtigungen, • zartlumiger Shunt und häufige Punktionsprobleme DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

21. Erfassen der Schmerzintensität • Zur Selbsteinschätzung der Schmerzintensität wird eine Skala verwendet, die auf der einen Seite eine visuelle Analogskala (VAS) und auf der anderen Seite die numerische Ratingskala (NRS) zeigt. Nutzt eine Patientin oder ein Patient die VAS, dreht man die Skala einfach nur um und liest den Wert auf der NRS ab. • Beide Schmerzskalen sind standardisiert und weisen eine hohe Validität und Reliabilität auf. Ein weiteres wichtiges Merkmal dieser Assessmentinstrumente sind die Einfachheit und Verständlichkeit sowie die hohe Sensitivität. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

22. Dropout Rate Zwei randomisierte Probanden konnten nicht an der Messung teilnehmen, • ein Patient wurde erfolgreich transplantiert und • die andere Teilnehmerin wurde wegen einer Shunt- thrombose stationär aufgenommen. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

23. Darstellungen der Stichprobe I • 14 Teilnehmer – Universitätsklinik. Graz, • 13 Teilnehmer – Dialyseinstitut Gießauf, • 15 Teilnehmer – Dialyse Graz-West • 18 weibliche (43%) und 24 männliche Probanden (57%) • Alter der TeilnehmerInnen (20-84 Jahre), die Dauer der Hämodialysebehandlung (7-324 Monate) und die Dauer der Shuntpunktion (7-246 Monate) • 78,5% Oberarm Shunt, davon 57,1% an der linken Körperhälfte. • Schmerzmittelkonsum 9,5% täglich Schmerzmittel, 26,2% manchmal DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

24. Darstellungen der Stichprobe II • 28% der TeilnehmerInnen hatten eine Information über die Reduktion des Punktionsschmerzes • 30 PatientInnen Arealpunktion 12 Befragte die Strickleiterpunktion • Knapp die Hälfte aller Probanden hatte einen aneurysmatischen Shunt, wobei bei 19 Teilnehmern auch in das Aneurysma punktiert wurde. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

25. Auswertung (Per- Protokoll-Analyse) TeilnehmerIn, PunkteurIn und Forscherin waren nicht verblindet, jedoch erfolgte die Auswertung der Studienergebnisse verblindet. Bei der Schmerzmessung (VAS) ohne Kryotherapie wurde ein Mittelwert von 3,0 eruiert, bei der lokalen und der kontralateralen Kryotherapie konnte dieser Mittelwert auf 2,2 reduziert werden. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

26. Auswertung (Per- Protokoll-Analyse) Bezugnehmend auf die Forschungsfrage kann somit eine signifikante Reduzierung der Schmerzintensität von DialysepatientInnen bei der Shuntpunktion durch den Einsatz von Kryotherapie (lokal und kontralateral) erreicht werden. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

27. Explorative Auswertung • Die Punktionsnadelstärke und die Punktionstechnik zeigten signifikante Auswirkungen auf die Schmerzintensität der Probanden. • Weder der Schmerzmittelkonsum noch die Lokalisation des Shunts hatten in vorliegender Arbeit eine Auswirkung auf den Schmerzwert. • Das Geschlecht, ob eine Patientin oder ein Patient Information über die Möglichkeit der Schmerzreduktion bei der Shuntpunktion erhalten hat, oder die Punktion in ein Aneurysma erfolgte, hatte keinen Einfluss auf das Schmerzempfinden. • Zwischen den einzelnen teilnehmenden Zentren wurden keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den Schmerzwert gefunden DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

28. Diskussion I Vorliegende Arbeit konnte zeigen, dass das Schmerzempfinden bei der Shuntpunktion teilweise als sehr hoch (VAS Werte bis acht) identifiziert wurde. Daraus leitet sich die Wichtigkeit eines Schmerzmanagements und einer systematischen Schmerzeinschätzung in Dialyseeinheiten für die Pflege ab. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

29. Diskussion II Vielen DialysepatientInnen könnten Punktionsschmerzen erspart bleiben, wenn die Erkenntnisse der modernen Schmerztherapie umgesetzt würden. Mögliche Gründe für ein inadäquates Schmerzmanagement bei der Shuntpunktion sind: • Thema Punktionsschmerz findet zu wenig Berücksichtigung • Mangelndes Wissen und Überzeugung von Seiten der Pflege DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

30. Diskussion III • Fehlende Abklärung der Schmerzerfahrung und keine Diskussion über Schmerzlinderung im Vorfeld • Fehlinterpretation der Schmerzeinschätzung durch Beobachtung des Verhaltens oder Ausdruck der Patientin oder des Patienten. • Beruhigen und Verweisen darauf, dass der Punktionsschmerz im Laufe der Zeit besser wird – Gefahr der Chronifizierung! • Schmerz wird von Betroffenen ertragen – „ein Stich tut weh“ – und der Schmerz wird nicht geäußert. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

31. Diskussion IV Als eine Möglichkeit der Schmerzreduktion konnte in dieser Studie die Anwendung von Kryotherapie als eine ökonomische und effiziente Maßnahme aufgezeigt werden. Trotz kurzer Appliaktionsdauer konnte eine Schmerzreduktion erzielt werden. Die Kryotherapie ist eine gute Alternative zu den häufiger verwendeten anästhesierenden Salben. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

32. Fazit Einerseits sind Punktionsschmerzen relevanter als angenommen, andererseits spielt die Identifikation und die Behandlung von Schmerzen bei der Shuntpunktion eine eher untergeordnete Rolle. DGKS Monika Wagner MSc MSc public health

33. Literatur Besendorfer, A. (2009): Interdisziplinäres Schmerzmanagement. Praxisleitfaden zum Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“. Verlag: Kohlhammer GmbH, Stuttgart. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), (Hrsg.), (2004): Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, Entwicklung- Konsentierung – Impflementierung, 2.Auflage, Osnabrück. Figueiredo, A.E., Viegas, A., Monteiro, M., Poli-de-Figueiredo, C.E. (2008): Research into pain perception with arteriovenous fistula (AVF) cannulation, Journal of Renal Care. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, Leitlinie Shuntchirurgie (2008), URL http://www.awmf.org Park, J.S. (1994): The effect of cutaneous stimulation on AV fistula puncture pain of haemodialysis patients. Taehan Kanho, 33. Pflege 18. Osterbrink, J. (2006): Schmerzmanagement in der Pflege. Österreichische Krankenpflegezeitschrift 12/06, Österreichischer Gesundheits- und Krankenpflegeverband, Wien. Sabitha, P.B., Khakha, D.C., Mahajan, S., Gupta, S., Agarwal, M., Yadav, S.L. (2008): Effect of cryotherapy on arteriovenous fistula puncture-related pain in haemodialysis patients. Indian Journal of Nephrology 18 (4). DGKS Monika Wagner MSc MSc public health