370 likes | 1.65k Views
Morfologia krwi obwodowej u dzieci i dorosłych. Morfologia krwi obwodowej. Analiza elementów morfotycznych. Erytrocyt. Trombocyt t. Neutrofil. Parametry oceny układu czerwonokrwinkowego. Liczba (RBC, M/ μ l) Stężenie hemoglobiny (Hgb, mg%) Hematokryt (HCT, %)
E N D
Morfologia krwi obwodowej • Analiza elementów morfotycznych Erytrocyt Trombocytt Neutrofil
Parametry oceny układu czerwonokrwinkowego • Liczba (RBC, M/μl) • Stężenie hemoglobiny (Hgb, mg%) • Hematokryt (HCT, %) • Średnia objętość krwinki (MCV, femtolitry czyli μm3) • Średnia zawartość hemoglobiny w krwince (MCH, pikogramy) • Średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC, gram/dl krwinek czerwonych) • Rozmaz krwinek czerwonych • Retikulocyty (promile)
HEMATOPOEZA PŁODOWA • OKRES MEZOBLASTYCZNY ( 14 dni – 3 miesiące ) • megaloblasty • Hb embrionalone • OKRES WĄTROBOWY ( 2 miesiące – poród ) • makrocyty • Hb płodowa (HbF) • OKRES SZPIKOWY ( od 5 miesiąca ) • Normocyty • Hb typu dorosłych (HbA)
Stężenie hemoglobiny • Noworodki: 14 – 20 mg% • Początkowo głównie HbF • Większe powinowactwo do tlenu („podbiera tlen matce”) • Niestabilna – uruchomienie łożyska płucnego hamuje produkcję HbF (77% u noworodka, 23% u dziecka 4-miesięcznego, <1% u dorosłego) • Dzieci : 9,0 – 13 mg% • Wzrastanie • Początkowo niedojrzałość aparatu przykłebuszkowego nerki – mało efektywna produkcja erytropoetyny • Dorośli: 14-18 mg% (m), 12-16 mg% (k)
Najmniejsze prawidłowe stężenie hemoglobiny w zależności od wieku (średnia –2odch. st.)
MCV i RDW • MCV = HCT / RBC • Obiektywny wskaźnik wielkości komórki • MCV < 82 – mikrocytoza • MCV > 100 – makrocytoza • RDW – odzwierciedla zmienność kształtów krwinki czerwonej (Red cell Distribution Width), norma ok. 17
Retikulocyty • Odzwierciedlają nasilenie erytropoezy • Zawierają resztkowe kwasy nukleinowe • Są duże (znaczna retikulocytoza skutkuje zwiększeniem MCV) • Specjalne barwienie (nie są elementem automatycznej oceny większości analizatorów hematologicznych) • Skorygowana retikulocytoza: SR = retikulocytoza (%) x (HCT pacjenta / prawidłowe HCT) Czyli u pacjenta z hematokrytem 20% i 1.5% retikulocytów SR = 1.5x(20/50) = 0.64%. SR = 3% oznacza prawidłową odpowiedź szpiku na niedokrwistość
Niskie Wysokie Anemia Aplastyczna Anemia B-D Choroby rozrostowe szpiku Przewlekła n. nerek Hemoliza Krwawienie Algorytm oceny układu czerwonokrwinkowego Hgb < 11 mg%, WBC i PLT (+ rozmaz) prawidłowe MCV < 82 fl 82 – 100 fl > 100 fl Niedobór żelaza (szerokie RDW) Przewlekły stan zapalny Thalassemia (wąskie RDW) Zatrucie aluminium Choroby wątroby Alkoholizm Niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego MDS Niedoczynność tarczycy Retikulocyty
Analiza układu płytkowego • Liczba – norma od 100 – 400 K/ul • MPV (średnia objętość płytki) – 7,1 fl • Testy funkcjonalne (czas krwawienia, agregacja płytek w obecności ADP, Epinefryny, kolagenu, ristocetyny)
Algorytm oceny krwinek płytkowych PLT < 100 K/ul MPV < 7,4 fl 7,4 – 10 fl > 10 fl Zespół Wiskott-Aldrich Zespół TAR Anemia aplastyczna Nacieczenie szpiku MDS Ostre białaczki ITP Mukopolisacharydozy Inne rzadkie zespoły: Bernadr-Soulier Alport Szarych płytek Płytek jak ser szwajcarski Rozmaz krwi szpikowej w celu wykluczenia ostrej białaczki.
Elementy oceny układu białokrwinkowego • Liczba • Rozmaz krwinek białych • Standardem pozostaje rozmaz manualny • Z analizatora hematologicznego niedokładny, potrafi wyróżnić trzy podstawowe grupy leukocytów – limfocyty, neutrofile oraz komórki monocytoidalne (MID)
Liczba krwinek białych • U dzieci większa niż u dorosłych • W przypadku nieprawidłowości zawsze należy wykonać rozmaz manualny • W przewlekłej białaczce szpikowej wysoka • W ostrych białaczkach (ALL, AML) dowolna (postacie leukopeniczne, hiperleukocytane, przebiegające z prawidłową liczbą leukocytów) • W anemii aplastycznej może być prawidłowa w przypadku znacznej limfocytozy bezwzględnej !
Bez zajęcia szpiku: Autoimmunologiczna Polekowa Idiopatyczna Z zajęciem szpiku: Białaczki Przerzuty do szpiku Infekcje wirusowe Tak: Dyskeratosis cong. Anemia Fanconiego Osteopetrosis Zesp. Cartilage-Hair Nie Częste infekcje? Neutropenia – algorytm postępowania NEU < 1 K/ul Czy wcześniej prawidłowa ? Nie (wrodzona) Tak (nabyta) Dysmorfizm ? Nie: Przewlekła łagodna Rodzinna łagodna Tak: Kostmanna Dysgenezja siateczki Cykliczna
Limfocytoza • Bezwzględna > 5 K/ul (ale zwykle poniżej 10 K/ul) może towarzyszyć: • infekcji wirusowej, (CMV,mononukleoza itp.) • kile trzeciorzędowej, toxoplazmozie, brucellozie, gruźlicy • W CLL (przewlekłej białaczce limfatycznej) znaczna limfocytoza > 10 K/ul z towarzyszącą limfomegalią
Limfopenia < 1 K/ul • Ograniczona przydatność diagnostyczna • Zwykle polekowa (kortykosteroidy, RTG-terapia) • AIDS, SCID, Ziarnica złośliwa • Ostre zatrucie alkoholowe
UWAGA • W przypadku kombinowanych zaburzeń w morfologii krwi obwodowej (np. małopłytkowość + niedokrwistość, neutropenia z małopłytkowością) wskazana konsultacja z ośrodkiem hematologicznym !
Morfologia w niedokrwistości z niedoboru Fe • Hgb 6 g% • MCV 71 • RDW 21 • WBC 9 K/ul, 30% Neutrofili • PLT 180 K/ul • Reti 1%
Morfologia w ostrej białaczce limfoblastycznej • Hgb 8,5 g/dl • MCV 84 • RDW 16 • WBC 8 K/ul 10% Neutrofili • PLT 35 K/ul • W rozmazie manualnym 40% Komórek Niezróżnicowanych (KN)
Morfologia w Anemii Autoimmunohemolitycznej • Hgb 7,5 g/dl • MCV 98 • RDW 18 • WBC 9 K/ul, 40% Neutrofili • PLT 280 K/ul • Reti 20%
Morfologia krwi obwodowej w mononukleozie • Hgb 12 g/dl • MCV 87 • RDW 16 • WBC 11 K/ul, 20% Neutrofili • PLT 85 K/ul • W rozmazie limfocytoza z obecnością plazmocytów, komórek limfoidalnych i monoidalnych siateczki, brak komórek niezróżnicowanych (blastów !)
Morfologia krwi obwodowej w przewlekłej białaczce szpikowej • Hgb 12 g/dl • MCV 87 • RDW 16 • WBC 45 K/ul, 80% Neutrofili • PLT 500 K/ul • W rozmazie : KN 2%, Promiel 5%, Miel 7%, Meta 13%, Pałki 20%, Segm 40, Mono 3%, limfo 10%
Czy pacjenta należy skierować na dalsze konsultacje i dlaczego? • WBC 6 K/ul • HgB 14 g% • PLT 140 K/ul • W rozmazie 4% KN, 70% Segm, 6% Monocytów, Limfocyty 20%
Czy pacjenta można leczyć ambulatoryjnie ? • Gorączka >38C • WBC 3 • NEU 20% • PLT 140 K/ul • HgB 13 g%
Anemia Aplastyczna czy Ostra Białaczka Limfoblastyczna ? • WBC 2,5 K/ul 70% limfocytów • HBG 8 g% • MCV 95 • PLT 40 K/ul • Reti 1%
Jak postępować z 6-letnim dzieckiem z następującą morfologią krwi obwodowej • WBC 7,5 K/ul, 60% Neu, 30% Limf, 10% Mono • HgB 7,5 g% • MCV 72 fl • PLT 150 K/ul • MPV 10 fl • Reti 1,5%
Jakie rozpoznanie? • WBC 90 K/ul (Promiel 2%, Miel 7%, Meta 16, Pałki 17%, Segm 40%, Bazo 5%, Limfo 5%, Mono 8%) • HgB 11 g% • MCV 90 fl • PLT 600 K/ul • Reti 1,5%