Opieka nad chorym w intensywnej terapii chirurgicznej

1. Opieka nad chorym w intensywnej terapii chirurgicznej

2. Stany zagrożenia życia w chirurgii

3. Wstrząs Jest zespołem objawów klinicznych powstających, gdy autoregulacyjne mechanizmy ustroju nie są w stanie zapewnić prawidłowego przepływu krwi przez ważne dla życia narządy i tkanki. Istniejąca dysproporcja między przepływem tkankowym krwi a zapotrzebowaniem metabolicznym tkanek jest jego istotnym elementem.

4. Wstrząs Powstające zaburzenia są wielokierunkowe i obejmują zmiany w przemianie białkowej, tłuszczowej, węglowodanowej. Niedotlenienie i brak związków energetycznych zwiększa przemianę beztlenową i nasila kwasicę. W efekcie tych zmian dochodzi do rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. Upośledzenie przepływu tkankowego prowadzi do uszkodzenia mózgu, serca, płuc, nerek, wątroby oraz owrzodzeń przewody pokarmowego.

5. Wstrząs hipowolemiczny jest następstwem: • Utraty krwi (krwawienie zewnętrze lub wewnętrzne, rozsiane krwawienie po przedawkowaniu leków przeciwkrzepliwych lub skaza krwotoczna) • Utrata osocza , wody i elektrolitów (wewnętrzna lub zewnętrzna utrata płynów)

6. Objawy wstrząsu • Tachykardia • Spadek skurczowego ciśnienia krwi < 90 mmHg • Spadek amplitudy ciśnienia krwi • Zaburzenia rytmu serca • Zapadnięte żyły szyjne • Przyspieszenie i spłycenie oddechu • Blada, zimna, wilgotna skóra • Wystąpienie sinicy na palcach kończyn górnych, dolnych oraz wargach • Spadek diurezy poniżej 20 ml/godz • Pobudzenie motoryczne i/lub psychiczne

7. Klasyfikacja wolemii wg Committee on trauma American College of Surgeous

8. W przebiegu wstrząsu można wyróżnić 3 fazy • Okres zaburzeń wstępnych • Oliguria, spadek CTK, tachykardia, prostracja (zobojętnienie psychiczne) • Wstrząs kompensowany • Blada, zimna skóra, pokryta potem, postępujący spadek ciśnienia, narastająca tachykardia, przemiany beztlenowe z narastającą kwasicą metaboliczną • Wstrząs nieodwracalny • Załamanie się mechanizmów kompensacyjnych z dalszym zmniejszeniem dostarczania tlenu do tkanek; faza ta kończy się śmiercią chorego

9. Najważniejsze obserwacje kliniczne przydatne do rozpoznania hipowolemii obejmują: • Obserwację chorego (stan psychiczny, temperatura ciała, upośledzenie wypełniania naczyń włosowatych) • Monitorowanie ciśnienia krwi i tętna • Ocena przepływu tkankowego (diureza godzinowa) • Zmiany ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) • Monitorowanie za pomocą cewnika Swana – Ganza • Wartość Ht; nieprecyzyjna w ocenie stopnia utraty krwi

10. Do monitorowania hipowolemmii przydatne są : • Różnice wartości pH, pCO2 i pO2 • Wykonanie badań laboratoryjnych: Hb, Ht, mocznik, kreatynina, elektrolity, glukoza i mleczany w surowicy krwi, badanie układu krzepnięcia oraz równowagi kwasowo – zasadowej i badanie ogólne moczu.

11. Interwencje pielęgniarskie • Ocena ilości (utraty) krwi krążącej • Ocena skurczowego CTK (metoda bezpośrednia) • Ocena akcji serca (im większa utrata krwi, tym szybsza akcja serca) • Stężenie końcowo - wydechowe CO2 • Zapewnienie dostępu żylnego obwodowego (kilka kaniul o możliwie dużej średnicy) • Współudział w zapewnieniu dostępu do żył centralnych (1 lub 2 cewniki do żył centralnych) • Współudział w zakładaniu linii tętniczej • Uzupełnienie objętości utraconej krwi krążącej poprzez szybkie przetaczanie krwi, preparatów krwiopochodnych i (lub) innych płynów (koloidów, krystaloidów) wg zalecenia • Ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi (metoda bezpośrednia) do uzyskania wartości ciśnienia skurczowego > 100 mmHg lub średniego ciśnienia tętniczego ok. 80 mmHg i prawidłowego OCŻ

12. Interwencje pielęgniarskie • Kontrola równowagi kwasowo – zasadowej, gospodarki potasowej i białkowej • Podawanie na zlecenie tlenu przez kaniule nosowe lub przez maskę, aby zapobiec hipoksemii • Zapewnienie choremu drożności dróg oddechowych; jeżeli to konieczne, przygotowanie do intubacji i wentylacji mechanicznej w celu zapewnienia płucnej wymiany gazowej • Założenie cewnika do pęcherza moczowego • Uspokojenie chorego, ogrzanie, zniesienie nieprzyjemnych bodźców bólowych

13. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

14. STOPNIE ROZMIARÓW KRWAWIENIA I° Klinicznie bezobjawowo • subiektywny stan chorego dobry • zmniejszenie ogólnej sprawności • układ krążenia nie wykazuje zaburzeń • może być leczony ambulatoryjnie II° Lekkie krwawienie • zmęczenie i niezdolność do pracy • w warunkach oszczędzającego trybu życia układ krążenia jest wydolny • hospitalizacja w najbliższym czasie

15. III° Średnio ciężkie krwawienie znaczne osłabienie skłonność do zapaści zaburzenia ze strony układu krążenia (↑tętna, ↓CTK, malejąca rozpiętość tętna) doraźna hospitalizacja IV° Masywne zagrażające życiu krwawienie mimo intensywnego przetaczania płynów objawy wstrząsu objawy nie ustępują lub poprawa jest nieznaczna bez operacji śmierć transport do szpitala „erką” postępowanie przeciwwstrząsowe

16. Krwawe wymioty – źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, początkowy odcinek dwunastnicy) Po paru godzinach – smolisty stolec Jeżeli bardzo masywne krwawienie – krwawy stolec pojawia się wcześniej Zwymiotowana krew jasnoczerwona – przełyk (żylaki) Zwymiotowana krew ciemna ze skrzepami lub czarna (fusy od kawy) – żołądek ۩ należy różnicować z krwawieniem z jamy nosowo – gardłowej lub krwotoku z płuc (krew pienista, jasnoczerwona i nie skrzepnięta; chory krew odkasłuje, a nie wymiotuje) Krwawienie z odbytu lub oddawanie krwistych stolców: źródło krwawienia (odbytnica, okrężnica, j.cienkie, dalsza część dwunastnicy) Im źródło krwawienia jest niżej tym krew jest jaśniejsza i mniej zmieniona. Im wyżej (wymieszana z kałem) – stolec bardzo ciemny Czarny smolisty stolec – krwawienie z dwunastnicy

17. W zależności od lokalizacji źródła krwawienia – proksymalnie lub dystalnie od więzadła wieszadłowego Treitza – wyróżniamy krwawienie z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Źródła krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (50 – 70%) krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka (10 – 20%) żylaki przełyku (10%) zespół Mallory’ego – Weissa (3 – 7%) nowotwory naczyniaki przepukliny rozworu przełykowego uchyłki Śmiertelność w ostrym krwawieniu sięga 10%.

18. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Krwawienie występuje na skutek erozji błony śluzowej i podśluzowej z uszkodzeniem i otwarciem lokalnych naczyń krwionośnych w wyniku wrzodu trawiennego. Do określenia aktywności krwawienia z wrzodu służy skala Forresta Kwalifikowanie krwawienia według skali Forresta pozwala również na określenie ryzyka nawrotu krwawienia i pomocne jest w wyborze leczenia.

19. Ustalenie źródła krwawienia opiera się na: 1. Rozpoznanych objawach klinicznych: • wymioty krwawe (hematemesis), gdy krwotok jest bardzo gwałtowny lub pochodzi z przełyku, • wymioty fusowate (melanemesis), gdy sok żołądkowy działając na krew powoduje wytwarzanie hematyny, która nadaje wymiotom brązowy lub czarny kolor, natomiast krew wytrąca się w "kłaczki", co wyglądem przypomina fusy po kawie, • stolce smoliste (melaena) - ciemne, czarne zabarwienie stolca na skutek działania soku żołądkowego na krew, pojawiają się wkrótce po krwawieniu, gdyż krwawienie jest również czynnikiem przyspieszającym perystaltykę jelit • bladość powłok skórnych, obfite pocenie się, niepokój, omdlenie • tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech zmieniające się w zależności od wielkości krwawienia (tętno przyspieszone, słabo napięte, słabo wyczuwalne, ciśnienie tętnicze krwi obniżone, oddech przyspieszony).

20. 2. Zebraniu wywiadu od chorego lub jego rodziny na temat: zażywania leków; leki w skład których wchodzi żelazo zabarwiają stolec na czarno, niesteroidowe leki przeciwzapalne działają destrukcyjnie na błonę śluzową żołądka spożywanych pokarmów dających czarne zabarwienie stolca, np. czarne jagody, buraki, szpinak itp. przebytych chorób; skaza krwotoczna, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, marskość wątroby, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, ciężkie urazy, oparzenia, poprzednie krwawienia, nałogów: alkohol, nikotyna.

21. 3.Badaniach diagnostycznych: endoskopowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego badanie krwi na oznaczenie morfologii, hematokrytu, prób wątrobowych, czynnika krzepnięcia i krwawienia, czasu protrombinowego, elektrolitów; w przypadku ostrego krwawienia wartość hematokrytu może być prawidłowa, często obniża się po podaniu płynów dożylnych lub środków krwiozastępczych, stąd konieczność powtórzenia badania.

22. Leczenie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego polega na: hamowaniu krwawienia technikami endoskopowymi, wyrównaniu zaburzeń hemodynamicznych z powodu utraty krwi, podawaniu środków zmniejszających wydzielanie żołądkowe w krwawieniu z żołądka i alkalizowaniu środowiska, np. ranitydyna, podawaniu wazopresyny w kroplowym wlewie dożylnym w celu zmniejszenia ciśnienia w żyle wrotnej i zwężenia tętniczek trzewnych w krwawieniu z żylaków przełyku.

23. Hamowanie krwawienia wykonuje się za pomocą endoskopowych metod termicznych lub nietermicznych albo interwencji chirurgicznej. Metodami termicznymi są: Elektrokoagulacja - na szczególną uwagę zasługuje urządzenie do koagulacji argonowej. Przepływ prądu odbywa się w zjonizowanym strumieniu argonu, co nie wymaga kontaktu elektrody z tkanką. Termokoagulacja - stosowana rzadziej, wykorzystująca elektrody cieplne osiągające temperaturę 250°C, których końcówka stykając się z tkanką powoduje jej koagulację. Koagulacja laserem Nd: YAG - stosowana do tej pory rzadko z powodu wysokiego kosztu urządzenia.

24. Metodami nietermicznymi są: Metoda iniekcyjna polegająca na podaniu w okolicę lub do krwawiącego naczynia środka farmakologicznego dającego efekt hemostatyczny. Są to środki obliterujące wywołujące zapalenie i uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, np.: etanol, stężony roztwór NaCI, trombina oraz środki obkurczające, np. adrenalina, która powoduje skurcz naczynia, agregację płytek i wykrzepienie wewnątnnaczyniowe. Metoda zakładania klipsów naczyniowych, podwiązek gumowych. Utrzymujące się krwawienie z wrzodu trawiennego jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego, który polega na resekcji krwawiącego odcinka i wagotonii.

25. Do metod endoskopowego hamowania krwawienia z żylaków przełyku zalicza się: Skleroterapię (ostrzykiwanie żylaków) polegającą na wstrzykiwaniu środka obliteryzującego, np. Polidaconal, Etoxysclerol, Varicocid, do światła żylaka lub/i okołonaczyniowo; substancje obliterujące powodują jego stan zapalny, włóknienie i zamknięcie światła żylaka; całkowite zamknięcie światła następuje po wielokrotnym podaniu środka obliteryzującego. Metodę zakładania gumowych podwiązek u podstawy żylaka (żylak ulega martwicy i odpada).

26. W przypadku trudności wykonania endoskopii krwawienie z żylaków przełyku hamuje się zakładając sondę Sengstakena-Blakemore'a zgodnie z procedurą. Sonda Sengstakena-Blakemore'a oprócz zwykle wyglądającego zgłębnika dożołądkowego z otworami posiada dwa gumowe balony: jeden mniejszy żołądkowy do uciśnięcia żylaków wpustu lub dna żołądka, drugi większy przełykowy do uciśnięcia żylaków w przełyku. Zewnętrzny koniec sondy Sengstakena-Blakemore'a ma trzy odprowadzenia: do podłączenia strzykawki w celu odsysania treści żołądkowej, do wypełniania i opróżniania balonu żołądkowego, do wypełniania i opróżniania balonu przełykowego

29. Opieka pielęgniarska nad chorym z krwawieniem z żołądka i żylaków przełyku

30. 1.Stan zagrożenia życia z powodu wstrząsu krwotocznego na skutek nagłej utraty krwi. Działania: • Nawiązanie kontaktu z chorym. • Zachowanie spokoju fizycznego i psychicznego wraz z całym zespołem terapeutycznym. • Ułożenie chorego w pozycji półwysokiej jeżeli jest przytomny, w płaskiej z uniesieniem kończyn dolnych gdy jest nieprzytomny. • Wyjaśnienie celu wykonywanych zabiegów. • Pobranie krwi do badań na oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, morfologii, elektrolitów, aminotransferaz, fibrynogenu, czasu krzepnięcia, krwawienia i czasu protrombinowego oraz na próbę krzyżową, zgodnie z kartą zleceń. • Zarezerwowanie co najmniej 6 jednostek koncentratu krwinek czerwonych zgodnie z kartą zleceń. • Założenie dostępu żylnego i podłączenie płynów koloidowych, jako postępowanie przeciwwstrząsowe, zgodnie z kartą zleceń. • Założenie i prowadzenie karty obserwacyjnej: kontrola tętna, ciśnienia go krwi i oddechów.

31. Założenie cewnika do pęcherza moczowego zgodnie z kartą zleceń, obserwacja diurezy oraz opieka nad chorym z założonym cewnikiem Foleya. Wyjaśnienie choremu konieczności przestrzegania ścisłej diety. Przygotowanie chorego do gastroskopii zgodnie z przyjętą procedurą (w wyjątkowych wypadkach założenie sondy do żołądka i wypłukanie skrzepów zgodnie z kartą zleceń). Współudział w wykonaniu gastroskopii i zatamowaniu krwawienia technikami endoskopowymi. Współdziałanie w farmakoterapii: przy krwawieniu z żołądka podanie leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe w kroplowym wlewie dożylnym, przy krwawieniu z żylaków przełyku podanie dożylnie wazopresyny i nitrogliceryny, która wzmaga skuteczność wazopresyny; (obserwacja chorego w kierunku skutków ubocznych po zastosowaniu wazopresyny, takich jak: bradykardia, niemiarowość, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi ze zmniejszoną amplitudą ciśnienia). Monitorowanie elektrokardiograficzne chorego. Współudział w założeniu sondy Sengstakena-Blakemore'a na czas około 6 - 8 godz. w razie niemożności wykonania doraźnej endoskopii zgodnie z przyjętą procedurą.

32. 2. Duszność na skutek niedotlenienia spowodowanego utratą krwi i niedoborem hemoglobiny. Działania: • Wyjaśnienie choremu powodu duszności, celu wykonywanych zabiegów. • Ograniczenie wysiłku fizycznego. • Oznaczenie ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla i tlenu zgodnie z kartą zleceń. • Zastosowanie tlenoterapii zgodnie z kartą zleceń. • Współdziałanie przy podawaniu dożylnym środków krwiopochodnych zgodnie z kartą zleceń, np. masa erytrocytarna, koncentrat krwinek czerwonych. • Pomiar oddechów i saturacji, udokumentowanie w karcie obserwacyjnej. • Zapewnienie mikroklimatu w pomieszczeniu, gdzie znajduje się chory.

33. 3. Niepokój chorego o własne zdrowie z powodu złego samopoczucia, występujących objawów i nagłej hospitalizacji. Działania: • Nawiązanie kontaktu z chorym, wyjaśnienie choremu celu, rodzaju i sposobu wykonywanych zabiegów. • Wykonywanie działań w stosunku do pacjenta zgodnie z procedurami przyjętymi na oddziale. • Umożliwienie kontaktu chorego z lekarzem, rodziną i osobami znaczącymi dla chorego. • Wyjaśnienie konieczności wykonania zabiegu w celu hamowania krwawienia oraz konieczności pozostania w szpitalu. • Zachowanie higieny chorego i otoczenia (usuwanie zabrudzonej krwią ligniny, bielizny itp.). • Wyrażenie postawy zrozumienia pacjenta.

34. 4. Ból kanału nosowego z powodu założonej sondy Sengstakena-Blakemore'a obciążonej ciężarkiem Działania: • Wyjaśnienie choremu przyczyny bólu i utrzymania sondy około 6-8 godzin. • Umocowanie sondy do nosa, tak, aby nie poruszała się w kanale nosowym. • Natłuszczanie parafiną kanału nosowego. • Informowanie chorego o powstrzymaniu się od gwałtownych ruchów.

35. 5. Możliwość zachłyśnięcia się śliną z powodu trudności w połykaniu w wyniku założonej sondy. Działania: • Ułożenie chorego w pozycji na plecach z głową odchyloną na bok. • Wyjaśnienie choremu przyczyny niemożności połykania śliny i sposobu radzenia sobie, np. odpluwanie śliny do ligniny, wykonywanie głębokich oddechów, odwrócenie uwagi. • Zapewnienie choremu warunków do odpoczynku: cisza, brak bodźców pobudzających wydzielanie śliny, np. aromaty potraw itp. • Okresowe odsysanie wydzieliny z jamy ustnej ssakiem elektrycznym zgodnie z procedurą. • Zapewnienie higieny jamy ustnej i otoczenia przez dostarczenie ligniny do odpluwania śliny i pojemnika na odpadki. • Współudział w farmakoterapii: podanie np. atropiny w celu zmniejszenia wydzielania, zgodnie z kartą zleceń.

36. 6. Możliwość wystąpienia bólu w śródpiersiu z powodu niedokrwienia błony śluzowej przełyku na skutek ucisku wywieranego balonem przełykowym. Działania: • Uzyskanie od chorego informacji na temat rodzaju bólu, miejsca występowania, okoliczności w jakich się pojawił. • Wyjaśnienie choremu ewentualnej przyczyny bólu. • Okresowe zwolnienie ucisku balonem na przełyk przez zmniejszenie jego wypełnienia zgodnie z kartą zleceń. • Ponowne wypełnienie balonu przełykowego i obserwacja w kierunku dolegliwości bólowych. • Wykonanie elektrokardiogramu w celu wykluczenia objawów dusznicy bolesnej. • Usunięcie sondy na zlecenie lekarza zgodnie z przyjętą procedurą.

37. 7. Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Działania: • Prowadzenie bilansu płynów. • Kontrola godzinowej diurezy. • Pobranie krwi do badania poziomu elektrolitów, hematokrytu zgodnie ze zleceniem. • Uzupełnienie ewentualnych niedoborów elektrolitowych zgodnie ze zleceniem. • Obserwacja chorego w kierunku objawów odwodnienia (sucha skóra, pozostający fałd skórny, język czerwony i wysuszony). • Prowadzenie karty obserwacyjnej (tętna, ciśnienie tętnicze krwi, oddechy). • Podawanie płynów drogą dożylną zgodnie z kartą zleceń.

38. 8.Ograniczenie aktywności chorego z powodu założonej sondy i konieczności podawania płynów drogą dożylną oraz osłabienia. Działania: • Ustalenie z chorym zakresu potrzebnej pomocy. • Wyjaśnienie powodu ograniczonej aktywności. • Zapewnienie pacjentowi pomocy w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych. • Współpraca z rehabilitantem: prowadzenie gimnastyki oddechowej i ruchowej. • Zapobieganie odleżynom zgodnie z przyjętą procedurą.

39. 9.Możliwość nasilenia lub nawrotu krwawienia z żołądka po zastosowaniu technik endoskopowego zatrzymania krwawień, np. elektrokoagulacji, termokoagulacji, metody iniekcyjnej lub z żylaków przełyku po zwolnieniu lub usunięciu sondy. Działania: • Obserwacja chorego w kierunku objawów krwawienia, np. wymioty, bladość powłok skórnych, pocenie się. • Kontynuowanie prowadzenia karty obserwacyjnej. • Uwrażliwienie chorego na samoobserwację, np. złe samopoczucie, zawroty głowy, niepokój. • Wyjaśnienie pacjentowi celu pozostania w pozycji leżącej. • Wyjaśnienie choremu konieczności utrzymania nadal diety ścisłej, a w następnych dniach płynnej (płyny powinny być chłodne). • Współudział w farmakoterapii: podawanie przez wlew kroplowy dożylny leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego, np. ranitydyny. Uzupełnienie zapotrzebowania na płyn i elektrolity zgodnie z kartą zleceń.

40. 10. Niepokój chorego z powodu możliwości ponownego wystąpienia krwawienia Działania: • Wyjaśnienie mechanizmu powstawania krwawienia z żołądka lub żylaków przełyku. • Ułatwienie kontaktu pacjenta z lekarzem w celu wyjaśnienia sposobu i efektów leczenia. • Poinformowanie chorego o przestrzeganiu terminu lekarskiej wizyty kontrolnej wyznaczonej w karcie informacyjnej. • Wyjaśnienie pacjentowi konieczności zgłoszenia się na kolejny zabieg ostrzykiwania żylaków. Są to najczęściej wizyty co 7 dni, tak długo, aż żylaki ulegną wyraźnemu zmniejszeniu, a następnie co miesiąc, aż do całkowitego zaniku. Uwrażliwienie chorego na chorobę i dbanie o swój stan zdrowia.

41. Przepuklina Przepuklina (hernia) jest to przemieszczenie poza granice jamy brzusznej wypuklenia otrzewnej wraz z częścią narządów jamy brzusznej. Przemieszczenie to odbywa się poprzez szczeliny i otwory wrodzone lub nabyte. W przepuklinie wyróżnia się: • Wrota przepukliny – otwór (pierścień) w ścianie brzusznej, przez który przedostaje się wypuklona otrzewna • Kanał przepukliny – droga otrzewnej między tkankami tworząca kanał kończący się rozszerzeniem w tkance podskórnej • Worek przepuklinowy – błona otrzewnej uwypuklona i przemieszczona na zewnątrz; w worku wyróżnia się szyjkę, trzon, dno • Zawartość przepukliny, którą stanowić mogą prawie wszystkie narządy jamy brzusznej – najczęściej w worku przepuklinowym znajduje się pętla jelita cienkiego, sieć, okrężnica poprzeczna

42. Przepuklina wrodzona i nabyta - wrodzona – ujawnia się zaraz po urodzeniu lub w 1 – 2 rż dziecka. Powstaje w wyniku zaburzeń rozwojowych w życiu płodowym np. przepuklina pępowinowa albo na skutek osłabienia powięzi okołopępkowej – przepuklina pępkowa. - nabyta – powstaje na skutek znacznie zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego przy wzmożonym działaniu tłoczni brzusznej. Przepuklina zewnętrzna i wewnętrzna - zewnętrzna – powstaje, gdy część zawartości jamy brzusznej przemieszcza się wraz z uchyłkiem otrzewnej na zewnątrz jamy brzusznej, to jest pod skórę - wewnętrzna – powstaje, gdy zawartość przepukliny ulega przemieszczeniu do sąsiednich jam ciała, do wewnątrz lub do określonych naturalnych zachyłków w obrębie jamy otrzewnej

43. Przepuklina odprowadzalna i nieodprowadzalna Przepuklina odprowadzana (wolna) – powstaje gdy worek przepuklinowy wraz z zawartością cofa się z powrotem do jamy brzusznej w pozycji leżącej lub pod wpływem łagodnego ucisku. Objawy: Uczucie pociągania w jamie brzusznej Pobolewanie w miejscu przepukliny Czasami nudności, dyskomfort ze strony układy pokarmowego Wyczuwalny palpacyjnie „guz”, który najczęściej ujawnia się po uruchomieniu tłoczni brzusznej Przepuklina nieodprowadzalna – jest wtedy, gdy worek przepuklinowy wraz z zawartością nie da się odprowadzić do jamy brzusznej. Przyczyną są: Zrosty pomiędzy workiem przepuklinowym a jego zawartością Znaczne rozmiary zawartości przepukliny, niewspółmierne do średnicy wrót przepuklinowych Przepuklina uwięźnięta Powstaniu przepuklin sprzyja zwiotczenie i mniejsza wytrzymałość tkanek w wieku podeszłym, praca fizyczna, przewlekły kaszel, uporczywe zaparcia parcie na mocz. Przepuklina może utrudniać pracę fizyczną.

44. Przepuklina uwięźnięta Pod wpływem zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego do worka przepukliny wciśnięta zostaje większa niż zwykle zawartość przepukliny, nie dając tym samym możliwości cofnięcia do jamy brzusznej. Zbyt wąskie wrota przepukliny zaciskają światło jelita. Początkowo brak jest zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita. Z czasem jelito ulega zakleszczeniu, przerwany zostaje pasaż treści jelitowej. Niedokrwione jelito ulega martwicy. Takie powikłanie nie leczone może doprowadzić do rozwoju rozlanego zapalenia otrzewnej i śmierci chorego. Najczęściej uwięźnięta przepuklina dotyczy dzieci poniżej 2 roku życia i osób po 60 roku życia. Konieczność wykonania zabiegu operacyjnego wynika ze wskazań nagłych, a o jej ewentualnym rozszerzeniu decyduje stan uwięźniętego odcinka jelita lub innej zawartości worka przepuklinowego.

45. Objawy miejscowe i ogólne przepukliny uwięźniętej: objawy miejscowe: żywo bolesne uwypuklenie, jeśli uwięźnięcie trwa długo, skóra w tym miejscu może ulec zaczerwienieniu, przepuklina jest twarda i nieodprowadzalna objawy ogólne typowe dla niedrożności jelita - wymioty, silne bóle brzucha nadchodzące falowo, wzdęcia brzucha, przyspieszone tętno i leukocytoza rozwija się obraz mechanicznej niedrożności.

46. W zależności od lokalizacji rozróżniamy następujące przepukliny: pachwinowa (herniainguinalis), udowa (herniajemoralis), pępkowa (herniaumbilicalis), nadbrzusza, zwana inaczej przepukliną w linii białej (hernialineaealbae), w bliźnie pooperacyjnej (herniapostoperativa).

47. Przepuklina pachwinowa - jest jedną z najczęściej spotykanych wśród chorych (około 70% przypadków), występuje przeważnie u mężczyzn. Wyróżniamy dwie postacie przepukliny pachwinowej: skośną i prostą.

48. Objawy charakteryzujące przepuklinę pachwinową: wyczuwalny w okolicy pachwinowej miękki twór uwypuklający się przy kaszlu, parciu na stolec, gwałtownym wysiłku, uczucie pociągania i ciężkości, ból na początku nie występuje, ale powiększające się uwypuklenie może wywołać dolegliwości bólowe, znaczne ograniczenie wysiłku z powodu dużej "zwisającej przepukliny".

49. Przepuklina udowa uwypukla się na udzie poniżej więzadła pachwinowego na wysokości otworu owalnego. Jest to przepuklina nabyta, występuje przeważnie u kobiet, jest niewielka, kilkucentymetrowa, bardzo łatwo ulega uwięźnięciu. Przepuklina pępkowa często występuje u otyłych kobiet, powstaje w wyniku osłabienia powięzi okołopępkowej. Zawartość przepukliny szybko zrasta się z workiem dając przepuklinę nieodprowadzalną. Rozmiary sięgają od kilku do kilkudziesięciu centymetrów.

50. Przepuklina w linii białej z reguły zawsze jest nabyta, rzadko bywa wrodzona, ma niewielkie rozmiary i nie daje dolegliwości bólowych, powstaje najczęściej z powodu dużego wysiłku fizycznego. Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej powstaje w miejscu blizny po operacyjnym cięciu brzusznym, jest wynikiem rozejścia się zaszytych powłok jamy brzusznej (3-19%). Przyczyną tego stanu może być ropiejąca rana, złe ukrwienie rany, osłabiona zdolność tkanek do gojenia się, występująca u chorych wyniszczonych, również uporczywy kaszel tuż po zabiegu operacyjnym. Przepuklina pooperacyjna często jest znacznych rozmiarów, odprowadzenie jej stwarza duże ryzyko dla chorego ze względu na zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, co dawałoby dyskomfort choremu podczas oddychania. Osoby bardzo otyłe tuż po zabiegu w jamie brzusznej powinny być bandażowane opaską elastyczną lub powinny nosić pasy brzuszne.