Stefan Kling, samordnande skolhälsovårdsläkare, Malmö stad stefan.kling@malmo.se

1. Placerade barns hälsaSamverkan mellan socialtjänst, hälso- och sjukvårdvård och skolaLäkarundersökning och uppföljning av barnens hälsaKarlstad den 9 april 2013 Stefan Kling, samordnande skolhälsovårdsläkare, Malmö stad stefan.kling@malmo.se

2. Rätten till Hälsa – en grundläggande mänsklig rättighet UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000 ”Mänskliga rättigheter är särskilt ägnade för att skydda utsatta och sårbara grupper liksom grupper med särskilda behov. Det innebär bland annat att sådana grupper kan behöva extra resurser och insatser för att säkerställa deras lika rätt” 2

3. ”Those children who are in the care of the Minister should be among the most healthy in the State. Any health problems they have should be adressed competently; any difficulties they are having at school should be quickly identified and the necessary supports or extra tuition be provided. This is after all no more than we would expect of a caring parent”. Practice manual for Out-of-home care in South Australia, 2005.

4. Upp till 18 – fakta om barn och ungdom (2010)Barnombudsmannen och SCB – samlad barnstatistik ”De allvarliga bristerna i omsorgen av de 20 000 barn och unga som varje år omhändertas och placeras är en av välfärdsstatens blinda fläckar” BO Fredrik Malmberg.

5. Vanliga prioriteringar inom socialtjänst? JURIDIK ADMINISTRATI0N FÖRÄLDRARNAS SITUATION/ÖNSKEMÅL RELATION FÖRÄLDRAR - FAMILJEHEM SITUATIONEN I FAMILJEHEMMET RELATIONER I FAMILJEHEMMET BARNETS SKOLGÅNG BARNETS SYNLIGA HÄLSA BARNETS TANDHÄLSA BARNETS ICKE SYNLIGA HÄLSA

6. Vad vet vi om somatiska hälsoproblem hos placerade barn? Få europeiska studier I vård en viss dag: 2/3 av 108 fosterbarn rapporterade olika slags hälsoproblem. Synfel, ortopediska problem m.m. Majoriteten hade varit i vård 3 år eller mer (Socialstyrelsen, 2000) Norsk registerstudie: Höga tal för f d fosterbarn bland unga som får ekonomiskt stöd från Försäkringskassan pga allvarlig ohälsa i unga vuxna år (Kristoffersen, 2005) Dansk studie: Betydligt vanligare att fosterbarn hade allvarliga diagnoser / långvarig sjukdom eller funktionshinder jämfört med andra jämnåriga (Egelund et al, 2008)

7. Familjehemsplacerade barns hälsa • Hälsa hos barn som utreds av socialtjänsten

8. Familjehemsplacerade barns hälsa(2010) Socialstyrelsen Barn i samhällsvård i Malmö kommun 15 september 2008 Placering minst 3 månader Ålder 0-16 år Vårdnad ej överflyttad Samtycke från båda vårdnadshavare samt från barnet självt från 14 års ålder 223 barn Samtycke 121/223, 54 %

9. Familjehemsplacerade barns hälsa (2010) Barnets akt i Socialtjänsten BVC-journal Skolhälsovårdsjournal Tandhälsovårdsjournal

10. Nationella riktlinjer - hälsovård för barn • Barnhälsovård (BHV) • Skolhälsovård (SHV) • Tandhälsovård (THV)

11. Aktläsning I -Socialsekreterarens reflektioner • Hur skall man kunna sätta sig in i alla delar när man får ett nytt ärende? Mängder av material att läsa in sig på som socialsekreterare. • Kan man som socialsekreterare ha fokus på barnets hälsa om problemen inte är uppenbara? • När man har flera sidor journalutdrag från ex. barnkliniken i barnets akt utan ”översättning” och sammanfattning. Hur skall man förstå det medicinska språket?

12. Aktläsning II -Socialsekreterarens reflektioner • Föräldrar upptagna av egna problem • Kommer ej på besök/återbesök (ex. 60% mot 90% för ”andra” barn i folktandvården) • Flyttar ofta • Skolbyten • ”Systemet” bygger på att föräldrar kan bevaka att hälsoövervakning fungerar • Vårdinstanserna anmäler inte misstanke om att barn far illa (Socialtjänstlagen 14 kap 1§)

13. Bakgrund 64 % placerade första gång före skolstart 69% främmande familjehem 31% släkt/nätverk 33% minst en avliden förälder

14. Vad vet Socialtjänsten om barnens fysiska hälsa? 23 % - ingen dokumentation om fysisk hälsa 42 % - kända fysiska hälsoproblem före placeringen 17 % - skriftligt läkarutlåtande i akten 10% - barnets egen beskrivning av hälsan vid något tillfälle

15. Vad vet Socialtjänsten om barnens psykiska hälsa? 38 % - ingen dokumentation om psykisk hälsa 62% - psykisk hälsa dokumenterad (bra eller dålig) 47% - uppgift om psykisk ohälsa i socialakten 12% - psykiatrisk diagnos dokumenterad

16. Vadvet Socialtjänsten om barnenshälsovård? BHV, SHV, THV 38% - uppgift om längd vikt vid något enstaka tillfälle 27% - dokumentation att barnet besökt tandläkare (12 % bra tandhälsa, 15 % dålig tandhälsa) 21% - dokumenterad hörselundersökning 32% - dokumenterad synundersökning 17% - dokumenterad vaccination

17. Barnhälsovård 15 % saknade vaccinationer 20 % saknade 4-årskontroll 50% saknade synkontroll vid 4 års ålder

18. Skolhälsovård Minst 40 % av barnen hade kontakt med BUP 20 % av barnen hade dokumenterade koncentrationssvårigheter första skolåren 10 % ingen hörsel- eller synkontroll första skolåren Skolresultat dokumenterade i ett fåtal fall

19. Tandhälsovård Behandlingsproblem 3 – 16 år

20. Sammanfattning Hög nivå av psykisk ohälsa Låg vaccinationstäckning (85%) Låg andel genomförda hälsobesök i skolan (85%) Stort bortfall från nationellt rekommenderade hälsokontroller (syn, hörsel m.m.) både på BVC och i skolhälsovården Tandvårdsrädsla och tandbehandlingsproblem är vanliga – brister i uppföljning av tandhälsa Barnens skolresultat i allmänhet inte tillgängliga, varken för hälsovården eller socialtjänsten Betydande brister i socialtjänstens dokumentation av barnens hälsa Brister i kommunikationen mellan olika aktörer inom hälsovården och mellan socialtjänsten och hälsovården

21. Varför behöver familjehemsplacerade barn särskilda hälsovårdsinsatser? Har ofta fått bristfällig hälsovård före placeringen. Behov av vaccinering, syn- hörsel- och allmän hälsoundersökning Har ofta kroniska kroppsliga sjukdomar som inte tagits om hand på bästa sätt på grund av ursprungsfamiljens sociala problematik – t ex eksem och astma Har ofta beteendeproblematik och andra former av psykisk ohälsa som familjehemsföräldrarna behöver stöd i att hantera Har ofta utvecklingsavvikelser som leder till svårigheter i skolan Saknar vårdnadshavare med fullständig kunskap om deras hälsohistoria som kan se till att de får sin behov av hälsovård tillgodosedda Enligt American Academy of Pediatrics (AAP) Prof. Anders Hjern

22. Hälsa hos barn som utreds av socialtjänsten

23. BBIC läkarundersökningBarn och ungdomar 0-18 år i Skåne och Kronoberg augusti 2010 – augusti 2011 Totalt 120 barn 67 pojkar 53 flickor 40 0 - 5 år 39 6 - 12 år 41 13 - 18 år

24. Somatisk hälsa

25. Somatisk hälsa

26. Somatisk hälsa

27. Somatisk hälsa • 31 % Psykomotorisk utvecklingsavvikelse vid 18 mån • 43 % Psykomotorisk utvecklingsavvikelse vid 5-6 år

28. Somatisk hälsa

29. BBIC läkarundersökning Totalt 94 remisser (120 barn) Vårdcentral 24 Ögon 8 Öron-näsa-hals 11 Logoped 1 Kirurg 1 Ortoped 3 Barnmedicin 18 BUP 10 Hudklinik 7 Tandhälsovård 4 Skolhälsovård 5 Barnhälsovård 1 Kvinnoklinik 1 Vartannat barn = minst en remiss

30. Psykisk hälsa Minst 1 indikation på psykisk ohälsa 57% (68/120) Pojkar Flickor 62 %(42/68) 38% (26/68)

31. Psykisk hälsa • Internaliserade problem (ängslan, oro, nedstämdhet, psykosomatiska besvär, självdestruktivitet) 47 % (56/120) • Externaliserade problem (dålig självkontroll, trots, hyperaktivitet, koncentrationssvårigheter, impulsivitet, aggressivitet, normbrytande beteende) 35% (42/120)

32. Psykisk hälsa Minst 3 indikationer på psykisk ohälsa 21% (25/120) Pojkar Flickor 60 %(15/25) 40% (10/25)

33. Psykisk hälsa BUP-kontakt 14 % av barnen har BUP-kontakt Vart fjärde barn med psykisk ohälsa har BUP kontakt

34. Anvisningar för läkarundersökning enligt BBIC,www.socialstyrelsen.se När ska undersökningen utföras (SoL, LVU)? Var ska undersökningen utföras? Vem ska utföra undersökningen? Vilka förberedelser krävs? Hur lång tid tar undersökningen? Barnets egna ord om sin hälsa – hur ska barnets perspektiv beaktas? Hur ska resultatet återföras till barnet och till socialtjänsten? Hur ska remisser följas upp?

35. Fortsatta Utvecklingsinsatser • Tvärfacklig samverkan och utvecklingsarbete - socialtjänst och hälsovård. Vilken form av prevention är mest lämplig? • Metodutvecklingsarbete – BBIC – bedömning och uppföljning av psykisk och fysisk hälsa • Skolutvecklingsprogram (ex. SkolFam, Paired reading) • Familjestödsprogram - Familjehemsutbildning • ”Hälsokort” i socialtjänsten ( med uppgifter från BHV, SHV, THV)

36. Ett bra exempel • ” Kalle bedömer att han är frisk. Han säger att han sover och äter bra. Familjehemsmodern säger att han är frisk och utvecklas normalt. Han har genomgått skolhälsoprogrammet med senaste läkarundersökning i skolan,åk 4 120915. Syn, hörsel, längd, vikt u a. Besökte folktandvården senast 121214. Bra tandstatus. Skall på återbesök 131114.”

37. Hälsokort, ett sätt att få fokus på det placerade barnets hälsa • Ha en aktuell kopia längts fram i akten = överblick. • Familjehemmen fyller i kontinuerligt – ansvarar för att det är gjort. • Socialtjänsten samlar in en gång/halvår inför övervägande. Följer upp att det som skall göras blir gjort och ger ett nytt hälsokort till familjehemmet som de skall hålla aktuellt.

38. Aktuell familjeläkare/vårdcentral:…………………………………………… • Senaste läkarbesök/hälsobedömning, datum:………………………………… • Tel. BVC/Skolhälsovård, tandvård…………………………………………… • Födelsevikt:…… gr Födelselängd:……Cm, Normal Förlossning □ Ja □ Nej • Sjukdomar under första levnadsåren (< 6 år)……...…………………………. • Sjukdomar under skolåren……………………………………………………. • Ärftliga sjukdomar i nära släkt □ Ja □ Nej Om ja, vad……………………… • Vaccinationer: • Följt ordinarie BVC-program □ Ja □ Nej ……………………………………. • Följt ordinarie SHV-program □ Ja □ Nej ……………………………………. • Individuellt vaccinationsschema □ Ja □ Nej …………………………….…… • Hälsobesök genomfört i skolhälsovården (SHV): • F-klass □Ja □Nej, Klass 4 □Ja □Nej, • Klass 7/8 □Ja □Nej, Gymnasiet □Ja □Nej • Uppföljning på sjukhus/psykiatri □ Nej □ Ja ……………………………….. • Kontakt med barnhabilitering □ Nej □ Ja ……………………………….. • Logopedkontakt □ Nej □ Ja ……………………………….. • Psykolog/kuratorskontakt (BVC/skola) □ Nej □ Ja …………………………. • Allergi/astma/eksem □ Nej □ Ja …………………………………………….. • Urinvägsproblem (ex.sängvätning) □ Nej □ Ja…………………………......... • Mag/tarmproblem □ Nej □ Ja ……………………………………………....... • Magont □ Nej □ Ja …………………………………………………………… • Huvudvärk □ Nej □ Ja ……………………………………………………….. • Aktuell sjukdom □ Nej □ Ja …………………………………………………. • Aktuella mediciner □ Nej □ Ja …………………………………………..…… • Överkänslighet/födoämnesallergi □ Nej □ Ja ……………………….……….. • Sömnproblem □ Nej □ Ja ………………….………………………………… • Oro/nedstämdhet □ Nej □ Ja ………………….……………………………… • Matproblem □ Nej □ Ja ……………………….……………………………… • Synproblem □ Nej □ Ja……………………. Senaste syntest………………... • Hörselproblem □ Nej □ Ja………………… Senaste hörseltest…..…………. • Olycksfall som krävt sjukhusvård □ Nej □ Ja ……………………………….. • Problem med tandhälsan? □ Nej □ Ja…….………………………………….. • Senaste tandläkarbesök……………………..………………………………… • Senaste längd……………………. Vikt …………………. Datum………….. • Önskemål om ytterligare hälsovård/sjukvård □ Nej □ Ja…………………….. • Bedömer du att barnet är friskt för närvarande: □ Ja □ Nej Kommentar:…………………………………………………………………... Hans Bäckström, Malmö FsF konferens i Södertälje, 120319

39. Vägar till förbättring inom socialtjänsten Somatisk hälsa Läkarundersökning av alla barn vid placering Rutiner för bevakning av somatisk hälsa inom socialtjänsten Läkarundersökning vid utskrivning Psykisk hälsa Undersökning av alla barn vid placering och i tonåren och tillgång till god vård Rutiner för bevakning av psykisk hälsa inom socialtjänsten Undersökning/bedömning vid utskrivning Samarbete socialtjänst – skola för att undvika skolmisslyckanden

40. Vägar till förbättring inom hälso- och sjukvården • Sammanhållen/samverkande barn och ungdomshälsa • En gemensam barnjournal för hela den sammanhållna barn och ungdomshälsan

41. tack…….. Professor Bo Vinnerljung Professor Anders Hjern Professor Henry Ascher Psykolog Ingemar Nilsson Medicinalrådet Lars Hellgren Barnövertandläkare Margareta Borgström Barnhälsovårdsöverläkare Marie Köhler Enhetschef Ulrica Bengtsdotter Psykolog Björn Kronvall Psykolog Jonas Andersson Familjehemssekreterare Ewa Perlman Socionom Hans Bäckström Socionom Stina Johansson Statistiker Mathias Grahn