AVALUACIÓ DEL SISTEMA DE PRIORITZACIÓ DE PACIENTS EN LLISTA D’ESPERA PER A CIRURGIA ELECTIVA

1. AVALUACIÓ DEL SISTEMA DE PRIORITZACIÓDE PACIENTS EN LLISTA D’ESPERA PER A CIRURGIA ELECTIVA Artroplàstia de maluc i genoll Mireia Espallargues Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Jornada “Les artroplàsties de maluc i genoll a Barcelona” - CSB Hospital Traumatologia Vall d’Hebron, 7 de novembre de 2003

2. Antecedents • A Catalunya, un increment de la demanda + recursos limitats llargues llistes d’espera • Sistema segons ordre d’arribada vs sistema explícit basat en la necessitat del pacient • Interès per considerar les preferències dels ciutadans en la presa de decisions

3. Antecedents • Sistema de priorització de la llista d’espera (sistema lineal de punts) • Desenvolupament instrument: formulari de priorització • Necessitat d’avaluació del sistema a la pràctica clínica (efectivitat) i del formulari (validesa i fiabilitat de l’instrument)

4. Artroplàstia de maluc i genoll

8. Aplicació del sistema de puntuació en artroplàstia de maluc/genoll

9. Hipòtesis • L’ús del sistema de priorització en la gestió de la llista d’espera permet operar abans aquells malalts amb més necessitat (major puntuació) • El formulari de priorització és un instrument vàlid i fiable

10. Objectiu general • Avaluar la utilitat i aplicabilitat d’un sistema de priorització de pacients en llista d’espera per a artroplàstia de maluc i genoll

11. Objectius específics • Mesurar l’impacte de l’aplicació del sistema de priorització en l’ordenació/temps en llista d’espera • Estudiar la comprensió, acceptabilitat i factibilitat d’ús a la pràctica clínica habitual del sistema • Avaluar la validesa (de constructe i de criteri) del formulari • Avaluar la fiabilitat (concordança intra e inter-observador) del formulari

12. Mètodes • Àmbit • Serveis de COT de centres hospitalaris de la XHUP • Subjectes • Traumatòlegs amb pràctica assistencial relacionada • Pacients consecutius amb indicació quirúrgica no urgent (artroplàstia primària) • Altres professionals sanitaris

13. Centres participants • Hospital de Traumatologia Vall d’Hebron(ICS, alta tecnologia) • Hospital de l’Esperança(IMAS, referència) • Hospital de St. Rafael(Església-privat benèfic, comarcal/general bàsic)

14. Disseny de l’estudi principal

15. Mètodes • Disseny principal: estudi avaluatiu abans-després (fases) • Observació: Presentació, entrenament i observació • Intervenció: Puntuacions explícites i càlcul global • Seguiment: Aplicació del sistema de priorització • Estat final: Temps d’espera  Comparació abans (observació) vs després (seguiment)

16. Mètodes • Instruments i variables d’estudi (I) • Formulari de priorització • Dades identificatives del malalt i hospital • Articulació a operar (maluc/genoll) • Data d’indicació • Criteris de priorització, nivells i definicions • EVA 0-10 cm per puntuar prioritat global • Temps de cumplimentació

17. Mètodes • Instruments i variables d’estudi (II) • Entrevista telefònica • Variables socio-demogràfiques • Articulacions afectades • Intervencions prèvies • Comorbiditat • Criteris socials (convivència, dependència, ajuda, ...) • Gravetat percebuda de la malaltia y limitació de les AVD/treball • Capacitat funcional (WOMAC) • Disposició a operar-se en un altre hospital

18. Mètodes • Anàlisi • Aplicabilitat: taxa de resposta, temps d’administració formulari, formularis/criteris incomplets, N/A, valoracions qualitatives. • Validesa: • Puntuació prioritat: correlació entre puntuació sistema de priorització i puntuació EVA • Criteris individuals: comparació amb entrevista telefònica (dolor, capacitat funcional, criteris socials) • Impacte: correlació/regressió lineal entre puntuació de prioritat i temps d’espera (abans idesprés)

19. Mètodes (fiabilitat formulari) • Disseny: estudi descriptiu transversal Administració de casos hipotètics (n = 11) Concordància intra- i inter-observador

20. Nombre de participants segons centre i fase Participació a l’estudi per centres Artroplàstia de maluc i genoll* Nombre de participants segons centre i fase Nombre de participants segons centre i fase * 187 (28,3%) malalts inclosos per a artroplàstia de maluc i 473 (71,7%) per a artroplàstia de genoll

21. Característiques declarades pels malalts (entrevista) Artroplàstia de maluc i genoll* * 187 (28,3%) malalts inclosos per a artroplàstia de maluc i 473 (71,7%) per a artroplàstia de genoll

22. Característiques declarades pels malalts (entrevista) Artroplàstia de maluc i genoll* * 187 (28,3%) malalts inclosos per a artroplàstia de maluc i 473 (71,7%) per a artroplàstia de genoll † A l’articulació contralateral ‡ Qüestionari WOMAC per a l’artrosi: 0 és la millor puntuació possible i 100 és la pitjor

23. Disponibilitat a operar-se a un altre centre Artroplàstia de maluc i genoll* * Només es va preguntar als 64 primers malalts inclosos a l’estudi (fase 1)

24. Distribució de les puntuacions de prioritat Artroplàstia de maluc i genoll Nombre de malalts Mitjana (DE) = 50,0 (22,8) N = 484 (72,3%) Puntuació de prioritat (de 0=mínima prioritat a 100=màxima prioritat)

25. Nombre de malalts Nombre de malalts Nombre de malalts Puntuació de prioritat Puntuació de prioritat Puntuació de prioritat Distribució de les puntuacions de prioritat Artroplàstia de maluc i genoll

26. Aplicabilitat del formulari de priorització Artroplàstia de maluc i genoll

27. EVA (Escala Visual Analògica) (de 0=mínima prioritat a 10=màxima prioritat) r = 0,7 Puntuació de prioritat (de 0=mínima prioritat a 100=màxima prioritat) Correlació entre la puntuació de prioritat i l’EVA Artroplàstia de maluc i genoll

28. Validesa criteris individuals Artroplàstia de maluc i genoll • Baixa concordança (índex kappa) entre metge (formulari) i pacient (entrevista) • Moderada-alta correlació, excepte per: • Probabilitat de recuperació • Limitació per treballar • Millor associació en els nivells de més “gravetat” • Subestimació dels criteris gravetat de la patologia, limitació de les AVD i limitació per treballar • Sobreestimació dels criteris socials

29. Situació dels malalts al final de l’estudi Artroplàstia de maluc i genoll

30. Temps d’espera (en dies) dels malalts Artroplàstia de maluc i genoll

31. Correlació entre prioritat i temps d’espera Artroplàstia de maluc i genoll ABANS (Fase I) Correlació: r = -0,1 (N=199) DESPRÉS (Fase II) Correlació: r = -0,5 (N=84) Temps d’espera (dies) Puntuació de prioritat (de 0=mínima prioritat a 100=màxima prioritat)

32. Aplicabilitat (I) • Limitacions manifestades: • Càrrega de treball i burocràtica addicional • No aplicabilitat en casos especials (semiurgents) • Desacord en la valoració d’alguns criteris (socials) • Dificultat en la valoració (dolor, limitació AVD) • Pèrdua de llibertat en la decisió clínica • Possible perversió (gaming) • No tenir raó de ser si funcionen altres estratègies • Necessitat de tenir un sistema de gestió de la llista d’espera àgil i automatitzat

33. Aplicabilitat (II) • Avantatges manifestats: • Aplicació per diversos professionals (metges, infermeria, etc.) • Aplicació des de l’atenció primària (filtre) • Possibilitat de fer “auditories” (evitar gaming) • Poder definir i conèixer el temps d’espera en funció de la puntuació de prioritat • Poder conèixer i comparar la situació dels malalts en espera • Maneig de les reclamacions per demora

34. Aplicabilitat (III) • Problemes identificats: • Malalts sense priorització (no resposta) • Malalts amb baixa prioritat (definir temps d’espera màxim segons puntuació) • Combinació de sistemes (nou i històric) • Gestió manual de la llista d’espera • Existència de diverses llistes d’espera per centre

35. Anàlisi de factibilitat • Sistema obligatori vs recomanació • Criteris extraordinaris i/o criteris d’exclusió • Re-avaluació de pacients amb puntuació baixa • Sistema centralitzat vs descentralitzat • Responsabilitat d’aplicació del sistema • Escales de capacitat funcional i dolor • Control de les perversions (gaming) • Incentius econòmics per l’aplicació del sistema

36. Conclusions • El sistema de priorització és un instrument vàlid però hi ha discrepàncies entre metges i malalts • És un sistema útil per discriminar la prioritat entre els malalts que entren en llista d’espera • Té un impacte positiu en la gestió de la llista a pesar de les limitacions i problemes identificats • Cal abordar diversos aspectes sobre la seva factibillitat d’aplicació durant el procés d’implementació • Aquest estudi ha permès desenvolupar diversos instruments per a l’aplicació del sistema

37. Formulari de priorització

38. Fitxa de butxaca

39. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Escala de puntuació de prioritat per a artroplàstia de maluc/genoll 60 punts 6 mesos re-avaluar 0

40. Consideracions per al disseny de polítiques de servei • Limitacions • Diferències pel que fa a factibilitat d’instauració i acceptació • Requereix una bona organització dels serveis assistencials • Poden existir perversions en la seva aplicació • Poden haver pacients que sempre quedin en els últims llocs de priorització • Procés llarg i costós, i específic per a cada patologia

41. Consideracions per al disseny de polítiques de servei • Avantatges: impacte potencial • Promou la priorització en base a la necessitat • Potencia l’equitat territorial d’accés a la intervenció • Disminueix l’angoixa del pacient en espera • Augmenta la credibilitat del ciutadà en el sistema