FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO CIRURGIA 4º ANO

1. FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO CIRURGIA 4º ANO DISFAGIA

2. Definição . • dificuldade em deglutir; • sensação de obstrução à passagem do alimento ao nível da orofaringe ou esófago.

3. Semiologia… • Afagia: obstrução esofágica completa. • Odinofagia: deglutição dolorosa. • Fagofobia: medo de deglutir; - histeria, tétano, paralisia faríngea, receio de aspiração, lesões inflamatórias. • Globus pharyngeous: sensação constante de “caroço alojado na garganta” que dificulta a deglutição e a respiração. - diagnóstico de exclusão na ausência de evidência de distúrbio mecânico e funcional; - associado a distúrbios psiquiátricos.

4. Fisiologia da deglutição • Fase oral (voluntária) • Fase faríngea • Fase esofágica Musculatura esquelética (mastigação) SNC

5. Fisiologia da deglutição • Fase oral • Fase faríngea (involuntária) • Fase esofágica • Reflexo de deglutição • Protecção nasofaríngea • Protecção laríngea • Relaxamento do EES

6. Fisiologia da deglutição • Fase oral • Fase faríngea • Fase esofágica (involuntária) • Ondas peristálticas • Relaxamento do EEI • Noção de peristaltismo • Primário • Secundário • Terciário

7. Patofisiologia da disfagia • Considerações gerais O transporte adequado no processo de deglutição depende: 1. da dimensão do bolo alimentar 2. do diâmetro luminal 3. da intensidade da contracção peristáltica 4. da inibição deglutiva (incluindo relaxamento normal dos esfíncteres esofágicos)

8. História Clínica • Localização • Tipos: sólidos líquidos ambos • Duração e evolução (transitória/progressiva/episódica) • Considerar: - outros sintomas (regurgitação nasal, aspiração traqueobrônquica, rouquidão, perda ponderal, dor retroesternal, odinofagia…) - medicação, doenças intercorrentes.

9. Alterações mecânicas • Descoordenação de eventos neuromusculares • mastigação • fase inicial da deglutição • Alterações mecânicas • Anormalidades na acção propulsora do corpo esofágico ou no relaxamento do EEI

10. - Paralisia faríngea - Acalásia cricofaríngea - Acalásia esofágica - Espasmo esofágico difuso - Esclerodermia • Enfraquecimento das contracções peristálticas • Debilidade da inibição deglutiva contracções não peristálticas • Debilidade do relaxamento esfincteriano Disfagia funcional Disfagia • - Divertículo de Zenker • Estenoses benignas • (péptica) • - Anel esofágico inferior • - Carcinoma -Causa luminal -Estreitamento intrínseco -Compressão extrínseca Disfagia mecânica

11. Disfagias funcionais • Orofaríngeas - Paralisia Faríngea - Acalásia Cricofaríngea • Esofágicas - Acalásia - Espasmo Esofágico Diuso - Esófago de “Quebra Nozes” - EEI hipertenso - Distúrbios motores esofágicos inespecíficos - Esclerodermia

12. Disfagias funcionais orofaríngeas • Paralisia Orofaríngea: - ↓ amplitude das contracções faríngeas e esofágicas superiores; - ↓ pressão basal do EES. Sinais e sintomas: DISFAGIA Regurgitação nasal Complicações: Aspiração de conteúdos alimentares com possível compromisso da função respiratória.

13. Neuropatias Centrais AVC Esclerose Lateral Amiotrófica Doença de Parkinson Poliomielite, síndrome pós-poliomielite Disautonomia Familiar Esclerose Múltipla Neuropatias Periféricas Difteria Botulismo Disfunção Neuromuscular Miastenia Gravis Distúrbios Musculares Poliomiosite Dermatomiosite Miopatias (distrofia miotónica, miopatia oculo-faríngea) Disfagias funcionais orofaríngeas

14. Disfagias funcionais orofaríngeas • Acalásia Criofaríngea: disfunção do EES - perda da inibição deglutiva do m. cricofaríngeo Sinais e sintomas: - Disfagia cervical, mais pronunciada para sólidos; - Tosse crónica por pequenas aspirações de saliva e alimentos (possíveis complicações pulmonares) Diagnósticos Diferenciais: Neoplasias esofágicas Refluxo gastro-esofágico Tratamento: miotomia do músculo cricofaríngeo e dos 3-4cm superiores da musculatura esofágica.

15. Disfagias funcionais esofágicas Acalásia Desordem motora do m. liso esofágico caracterizada por: • Idade: todas, embora mais frequente na faixa etária 20-60 anos. • Etiologia: parece existir desnervação do esófago resultando primariamente na perda de neurónios inibitórios produtores de NO no plexo mientérico. • A causa da desnervação é desconhecida. Relaxamento incompleto do EEI na deglutição; Perda de peristaltismo nos 2/3 distais do esófago.

16. Disfagias funcionais esofágicas Fisiopatologia - Hipertonia/ausência de relaxamento do EEI; - Contracções esofágicas de maior amplitude e duração: reacção compensatória do corpo esofágico para poder vencer o obstáculo formado pelo EEI contraído, e colocar o bolo alimentar no estômago; - A longo prazo determina desgaste muscular do esófago que se vê impotente para vencer o obstáculo; - O corpo esofágico torna-se progressivamente atónico e dilatado, transformando-se num saco sem peristaltismo, onde os alimentos se vão acumulando em putrefacção.

17. Disfagias funcionais esofágicas Sinais e sintomas: • disfagia progressiva para sólidos e líquidos; • regurgitação de alimentos não digeridos durante a refeição ou após várias horas; • dor torácica retro-esternal (<50%) não relacionada com o exercício físico ou com as refeições; • halitose • perda ponderal (leve/moderada)

18. Disfagias funcionais esofágicas Distúrbios primários da motilidade esofágica Sinais e sintomas: intermitentes - disfagia, dor retro-esternal, nervosismo… Diagnósticos Diferenciais: - cardiopatia isquémica; - massas mediastinais; - tumores esofágicos benignos e malignos - esclerodermia - lesões intraluminais (exº: esofagite) Complicações: - hérnia hiatal por deslizamento; - divertículos epifrénicos; - regurgitação e aspiração.

19. Disfagias funcionais esofágicas Espasmo esofágico difuso Peristaltismo normal periodicamente Contracções não propulsoras (alteração do peristaltismo): - Multiplas e espontâneas; - Induzidas pela deglutição; - Início simultâneo - Longa duração - Recidivantes Esófago em “saca-rolhas”

20. Disfagias funcionais esofágicas • Etiologia As contracções não peristálticas devem-se, provavelmente, à disfunção dos nervos inibitórios Primária: - idiopática Secundária: - refluxo gastroesofágico - stress emocional - diabetes - alcoolismo - neuropatias - radioterapia - isquemia - doença vascular colagénica

21. Disfagias funcionais esofágicas Esófago de “quebra-nozes” EEI hipertensivo (menos comum) Distúrbio motor esofágico inespecífico (35%) Síndrome de ondas peristálticas de grande amplitude; Duração média das contracções aumentada; Representa cerca de 50% dos distúrbios da motilidade esofágica; Associação com depressão, ansiedade e somatização. Pressão do EEI elevada; Relaxamento do EEI normal; Peristaltismo do corpo do esófago normal.

22. - Divertículo Esofágico Espasmo esofágico difuso e Acalásia (distúrbios peristálticos e relaxamento incompleto do EEI) Aumento da pressão intraluminal Herniação da mucosa e submucosa através de pontos fragilizados da parede muscular esofágica Mais frequente nos distúrbios inespecíficos da motilidade Geralmente assintomáticos Epifrénico - “de pulsão”: o tipo mais comum no contexto destas patologias DIVERTÍCULO

23. Disfagias funcionais esofágicas Esclerodermia: Doença crónica sistémica do tecido conjuntivo - deposição de colagénio e fibrose exagerada - envolvimento cutâneo e visceral (TGI, pulmões, rins, coração, m. esquelético) Fisiopatologia: - deposição progressiva de colagénio; - substituição do m. liso por tecido fibroso; - hipomotilidade esofágica: ↓amplitude das contracções nos 2/3 inferiores do esófago ↓pressão no EEI - atonia e dilatação: destruição progressiva da parede esofágica - refluxo gastroesofágico - esofagite de refluxo • Esófago: porção do TGI mais frequentemente afectada! Esófago de Barret Estenose péptica (cárdia)

24. Disfagias funcionais esofágicas Sinais e sintomas • Esofágicos: DISFAGIA sólidos (sem relação com a postura) líquidos (apenas em decúbito) Pirose Regurgitação - Outros: Calcinoses Fenómeno de Raynaud Esclerodactilia Telangiectasias Idade: 30-50 anos 3M:1H

25. Abordagem terapêutica

26. DISFAGIA MECÂNICA

27. Disfagia Mecânica Obstrução à passagem dos alimentos • Orofaríngea • Esofágica Causas comuns de disfagia mecânica: - carcinoma - estenose péptica

28. Disfagia Mecânica Orofaríngea • –dificuldade em iniciar a deglutição regurgitação nasal e sinais de aspiração. Tumores Divertículo de Zenker Membranas esofágicas proximais Estenoses Osteófitos vertebrais

29. Disfagia Mecânica - Orofaríngea Só para sólidos Neoplasias orofaríngeas Membranas proximais (Sdr. Plummer-Vinson) Outras: vaso aberrante, Osteófito cervical

30. Disfagia Mecânica - Orofaríngea • Membranas esofágicas proximais: • Congénita ou inflamatória • Concêntricas → Disfagia Intermitente para sólidos • Sr Plummer-Vinson: mulheres de meia idade - membranas hipofaríngeas sintomáticas - anemia ferropénica (disfagia sideropénica)

31. Disfagia Mecânica - Orofaríngea Para sólidos e líquidos Divertículo de Zenker • Divertículo de pulsão faringoesofágico. • Protrusão da mucosa faringea, na linha média posterior, ao nivel da junção faringoesofágica (área de fragilidade natural) • É o divertículo esofágico mais comum; +freq em homens com +de 60A caucasianos.

32. Disfagia Mecânica - Orofaríngea Divertículo de Zenker • Sinais e sintomas: • Inicialmente: - Regurgitação de saliva e partículas alimentares; - Halitose - Paladar metálico e azedo na boca • À medida que o divertículo aumenta e retém alimentos: - Compressão esofágica, provocando disfagia orofaríngea intermitente acompanhada de tosse ou desconforto faríngeo - Protrusão no pescoço ou mesmo obstrução completa • Complicações: pneumonia, aspiração, bronquiectasia e abcesso pulmonar

33. Disfagia Mecânica Esofágica Extrínsecas Intrínsecas • Neoplasias • Inflamação (Esofagite) • Membranas e anéis • Estenoses • Patologia tiroideia • Massa mediastínica • Compressão vascular

34. Disfagia Mecânica - Esofágica • Lesões esofágicas Intrínsecas 1 – Neoplasias benignas 2 – Neoplasias malignas 3 – Esofagite secundária a infecções 4 – Esofagite corrosiva 5 – Esofagite provocada por fármacos 6 – Estenose péptica esofágica 7 – Ingestão de corpos estranhos 8 – Anéis e membranas esofágicas

35. Lesões esofágicas Intrínsecas 1 – NEOPLASIAS BENIGNAS • Leiomiomas • Sinais e sintomas: • Disfagia moderada • Sensação de pressão no tórax ou no pescoço • As lesões intramurais, como os leiomiomas, não devem ser biopsadas. • Outras lesões benignas: pólipos inflamatórios, papilomas e cistos, fibromas, lipomas, mixomas… Dx Diferencial: neoplasia maligna Melenas Hematemeses Investigar outras causas

36. Lesões esofágicas Intrínsecas 2 – NEOPLASIAS MALIGNAS • Carcinoma pavimentoso • Adenocarcinoma • +++ Homens entre os 50 e 60A. • A disfagia aparece tardiamente na hx natural da doença (a inexistência de camada serosa no esófago permite que o músculo liso se dilate com facilidade) • Sinais e sintomas: • Disfagia progressiva há menos de 2 anos • Perda ponderal acentuada, grave e desproporcional ao grau de disfagia • Odinofagia Acalásia Estenose esofágica induzida por cáusticos

37. Lesões esofágicas Intrínsecas 3 – ESOFAGITE SECUNDÁRIA A INFECÇÕES • Fungos:Candida albicans, Aspergillus • Vírus:HIV, Herpes simplex, CMV • Bactérias:M.tuberculosis • Parasitas:Cryptosporidium, P.carinii • Sinais e sintomas: • Dor torácica • Disfagia e odinofagia • Febre • Hemorragia

38. Lesões esofágicas Intrínsecas 4 – ESOFAGITE CORROSIVA Hx de ingestão (acidental ou intencional) de sólidos ou líquidos de natureza Ácida ou básica produzindo queimaduras químicas. • Sinais e sintomas: • Fase aguda: lesão tecidular com risco potencial de perfuração - Queimaduras de lábios, boca, língua e orofaringe - Dor na cavidade oral e torácica - Hipersalivação - Odinofagia e disfagia - Febre - Hemorragia - Vómitos • Fase crónica: estenose esofágica rígida e longa e fístulas - Reaparecem as queixas de disfagia • Complicações:fístulas traqueoesofágicas e esofago-aórticas, estenoses.

39. Lesões esofágicas Intrínsecas 5 – ESOFAGITE PROVOCADA POR FÁRMACOS • Bisfosfonatos, AINEs, tetraciclinas, sulfato de ferro. • Sinais e sintomas: • Dor torácica retroesternal • Disfagia • Odinofagia • Complicações: • Úlcera esofágica • Perfuração

40. Lesões esofágicas Intrínsecas 6 – ESTENOSE PÉPTICA ESOFÁGICA • Geralmente ocorre ao nível da junção gastroesofágica, resultando do refluxo crónico. • Sinais e sintomas: • Disfagia progressiva para sólidos, com evolução de meses a anos, sem perda de peso. Dx Diferencial com Carcinoma esofágico

41. Lesões esofágicas Intrínsecas 7 – I NGESTÃO DE CORPOS ESTRANHOS • As próteses dentárias e o estreitamento do lúmen por lesões esofágicas (estenose, carcinoma ou anel esofágico inferior) são os principais factores predisponentes nos adultos. • Moedas e outros objectos +++ crianças • Alojamento preferencial ao nível do EES, próximo do arco aórtico ou acima do EEI. • Sinais e sintomas: • Disfagia, dor torácica. • Complicações: • Obstrução respiratória, ulceração e perfuração esofágica.

42. Lesões esofágicas Intrínsecas 8 – ANÉIS E MEMBANAS ESOFÁGICAS • Maioria assintomática; podem desenvolver-se em qualquer nível mas são mais frequentes na região subcricóide. Disfagia intermitente e não progressiva para sólidos. • Extensões concêntricas de tecido esofágico • mucosa, submucosa e muscular Anéis • mucosa e submucosa Membranas • Significado e patogénese controversos.

43. Lesões esofágicas Intrínsecas 8 – ANÉIS E MEMBANAS ESOFÁGICAS • Anel de Schatzki: - Anel mucoso estreito na extremidade esofágica inferior e que está muitas vezes associados a hérnia do hiato; a sua resolução passa por dilatação ou excisão do anel. • Sinais e sintomas: • Episódios curtos de disfagia durante a ingestão apressada de alimentos sólidos.

44. DISFAGIA - Dificuldade em iniciar a deglutição - Regurgitação nasal - Tosse ou asfixia durante refeições - Fraqueza muscular facial ou labial - Disfonia, xerostomia ou sialorreia - Sensação de encravamento de alimentos no esófago DISFAGIA ESOFÁGICA Sólidos e líquidos Predominantemente sólidos DISFAGIA OROFARÍNGEA Disfagia Funcional Disfagia Mecânica Intermitente Progressiva Intermitente Progressiva Dor retroesternal Regurgitação Perda de peso DRGE crónica Fenómeno de Raynaud DRGE crónica Sem perda peso Idade > 50A Perda peso Pão / carne Espasmo esofágico difuso Acalásia Esclerodermia Anel esofágico inferior Estenose péptica Carcinoma

45. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

46. Exames Auxiliares De Diagnóstico • Técnicas radiográficas • Rx simples • Esofagograma • Trânsito Esofágico com radioisótopos • Videofluoroscopia • TAC

47. Exames Auxiliares De Diagnóstico Rx simples: • Rx simples do tórax: • pode evidenciar massas mediastínicas ou patologia pulmonar como causas da disfagia, assim como dilatação esofágica com níveis hidroaéreos que revelam retenção esofágica. • também visualiza edema de tecidos moles (ex. epiglotite, abcesso retrofaríngeo) ou a presença de corpos estranhos radiopacos nos casos de disfagia aguda. • Rx abdominal simples: • pode sugerir dificuldade no trânsito esofagogástrico ao evidenciar a ausência de gás intragástrico. Metástases(massa mediastínica) Corpo Estranho no Esófago

48. Exames Auxiliares De Diagnóstico Esofagograma ( Estudo Baritado) • 1º passo na suspeita de uma lesão obstrutiva. • permite detectar massas tumorais faríngeas, mas é ineficaz no caso de anomalias motoras cricofaríngeas. • pode ser mais sensível que a endoscopia na detecção de estenoses causadas por membranas ou anéis e nas estenoses pépticas >10 mm, dando informação útil na terapêutica. Esófago Normal

49. Exames Auxiliares De Diagnóstico Esofagograma ( Estudo Baritado) • é especialmente útil nos estados iniciais de algumas disfunções motoras, como a acalásia ou o espasmo esofágico difuso, que podem não ser detectados na endoscopia. • identifica hérnias paraesofágicas e divertículos faríngeos ou esofágicos, minimizando o risco de perfuração endoscópica. Acalásia Divertículos Esofágicos

50. Exames Auxiliares De Diagnóstico Trânsito Esofágico com radioisótopos • permite avaliar a dinâmica da deglutição e quantificar o tempo de trânsito e o esvaziamento orofaríngeo, relacionando a resposta clínica e a melhoria do esvaziamento. • possui uma sensibilidade e especificidade inferior à manometria no diagnóstico de disfunções motoras esofágicas. • por outro lado é muito útil em pacientes que não podem realizar a manometria, como no caso de pacientes com paralisia motora esofágica e com síndrome de Down.