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H ospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 27/10/05

H ospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 27/10/05. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações. Diego Teixeira Alves Rangel. Caso Clínico. 01/10/99 - Emergência HCF:

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H ospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 27/10/05

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  1. Hospital Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralSessão Clínica – 27/10/05 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diego Teixeira Alves Rangel

  2. Caso Clínico 01/10/99 - Emergência HCF: Id: NCLS, 23 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado (auxiliar de serviços gerais), natural do RJ. QP: “tonteira” HDA: Paciente refere que há 9 meses vem sentindo epigastralgia em queimação e pirose com melhora parcial dos sintomas com uso de metoclopramida e AAS. Informa que há 6 dias iniciou quadro diário de sonolência e tonteira que melhorava com o repouso. Há 4 dias relata episódio única de hematêmese e melena de grande monta. Nega outros sintomas. HPP: Nega cirurgias, alergias, co-morbidades. HFis: NDN. HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis. HS: Etilismo leve há 5 anos. Nega tabagismo. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  3. Caso Clínico Exame Físico: Hipocorado(+2/+4), hipoidratado(+1/+4), acianótico, anictérico, emagrecido. PA: 90/60mmHg FC: 116bpm FR: 24irpm. AR: MVUA, s/ RA. ACV: RCR em 2T, BNF, SS(+1/+6) pancardíaco. Abdome: peristalse +, flácido, indolor, s/ massas ou visceromegalias. MMII: sem alterações. Exames Laboratoriais: Hgb:9,6 / Ht:29 / Leuc:10100 / Bast:6% Realizado: 2 concentrados de hemácias, hidratação venosa. Transferido para Clínica Médica dia 03/10/99. EDA(04/10/99): ùlcera péptica bulbar ativa sem sinais de sangramento ativo ou recente, leve deformidade bulbar. Pesquisa de Helicobacter pylori positiva. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  4. Etiologia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  5. Fisiopatologia H. pylori Agressão Defesa AINEs  Defesa Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  6. Fisiopatologia H. pylori Warren e Marshall:1° descrição em 1983  Bacilo gram – Relação com a DUP Dados epidemiológicos H. pylori + Risco 3,5X maior de DUP quando – . 90% das UDs e 70-90% das UGs são H. pylori + . História natural da infecção pelo H. pylori 15 – 20% H. pylori + evoluem com DUP. Evolução da DUP e o H. pylori Recorrência da DUP: HP +  75% HP–  20%. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  7. Fisiopatologia H. pylori Injúria Mucosa Inibição direta das células D (somastotatina)   Produção de gastrina pelas células G. Alcalinização local do antro (urease)  pH alcalino não inibe produção de gastrina pelas células G. Toxinas (vacA,cagA), IL8 e Igs. Diminuição da defesa Hipersecreção ácida  metaplasia antral epitelial em duodeno  H. pylori coloniza duodeno   secreção de bicarbonato pelo duodeno. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  8. Fisiopatologia AINEs Diminuição da defesa Inibição da enzima cicloxigenase (COX)   produção de PGs pelo epitélio gástrico  susceptibilidade à secreção ácida gástrica. Relação com a DUP > 50% DUP com complicações  uso de AINEs. Alto risco: >60 anos, evento GI anterior, dose alta, uso associado de esteróide ou anticoagulante. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  9. AINEs Lanza FL. Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  10. AINEs Laine L. Gastroenterology 2001;120:594-606. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  11. AINEs Laine L. Gastroenterology 2001;120:594-606. Rostom A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002.

  12. Evolução da DUP Cirurgia Eletiva X Cirurgia de Urgência Queda Manutenção  do uso de AINEs Anti-H2 e IBP Tratamento do H. pylori Profilaxia da DUP em pacientes de alto risco Fisiopatologia dos AINEs Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  13. Cirurgia Eletiva Gustavsson S.Gastroenterology 1988;94:688-94. Gustavsson S.Ann Surg 1989;210:704-9. Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005.

  14. Evolução da DUP Cirurgia Eletiva X Cirurgia de Urgência Queda Manutenção  do uso de AINEs Anti-H2 e IBP Tratamento do H. pylori Profilaxia da DUP em pacientes de alto risco Fisiopatologia dos AINEs Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  15. Cirurgia na Complicação da DUP McConnell DB.Arch Surg 1989:124:1164-7. Donahue PE.Arch Surg1999:134:1373-77.

  16. Cirurgião na DUP Melhor tratamento e compreensão a DUP Fechar o buraco, suturar o sangramento, desviar da obstrução (?) Considerações para cirurgia definitiva durante emergência Até 50% das cirurgias de urgência são HP– . Muitos não aderem ao tratamento para erradicção do H. pylori. Possibilidade de recorrência do H. pylori. Impossibilidade do abadono do uso de AINE. Maioria chega à cirurgia de emergência após tratamento correto da DUP. Outros fatores de risco associados: fumo, álcool, stress, drogas ilícitas. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  17. Histórico 1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP– 2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar. EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP– 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada  ulcerorrafia. Bx: sem malignidade. EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar. 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia. EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica. 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia. 6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.

  18. Complicações da DUP Hemorragia Complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais Mortalidade: 10 – 15% (Ressangramento: 15 – 35%) Fatores de risco para ressangramento Idade > 60 anos Hemorragia inicial de vulto Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares Úlcera em parede posterior de duodeno ou em pequena curvatura de estômago Úlceras do tipo Forrest IA ou IIA Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  19. Complicações da DUP Hemorragia Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84-96.

  20. Complicações da DUP HDA Hemorragia Cowles RA.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001. TTO Clínico EDA Baixo Risco Alto Risco Ressangramento Observar EDA hemostática Sucesso Cirurgia Insucesso Observar (72-96hs) Alta

  21. Complicações da DUP Hemorragia Opções Cirúrgicas Sutura Sutura + cirurgia definitiva Vagotomia troncular com piloroplastia Vagotomia Gástrica Proximal Vagotomia troncular com Antrectomia Gastrectomia parcial com ou sem VT Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  22. Complicações da DUP Hemorragia * P < 0,05 Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005

  23. Complicações da DUP Hemorragia * P < 0,05 Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005

  24. Histórico 1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP– 2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar. EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP– 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada  ulcerorrafia. Bx: sem malignidade. EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar. 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia. EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica. 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia. 6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.

  25. Complicações da DUP Perfuração 2° complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais Mortalidade: 10%(UD) / 40%(UG) 25% dos pacientes têm Idade > 60 anos  uso de AINEs 80 – 90% possuem pneumoperitônio na rotina de abdome agudo 5% podem ser submetidos ao tratamento conservador Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  26. Complicações da DUP Perfuração Tratamento Conservador 1° descrição (1935) por Wangensteen: 9 pacientes  CNG Ausência de peritonite Hemodinamicamente estável Perfuração selada após estudo radiológico Mortalidade idêntica (conservador x cirurgia) / Dias de hospitalização maior com tratamento conservador. Crofts TJ.N Engl J Med 1989;320:970-3. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  27. Complicações da DUP Perfuração Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84-96. Úlcera Péptica Perfurada Sintomas>24hs HD Instável Sinais de peritonite Sintomas<24hs HD Estável Sem peritonite Sem melhora dos sintomas(<12hs) HD Instável Sinais de peritonite Contraste livre no abdome TTO Conservador CNG, IBP, ATB, SEED Cirurgia de Urgência Seguimento Endoscópico Assintomático

  28. Complicações da DUP Perfuração Úlcera Duodenal Úlcera Gástrica Sutura com patch Sutura com patch Excisão + sutura com patch Sutura com patch + VSS Sutura com patch + VT com drenagem Sutura com patch + VT com drenagem Sutura com patch + Ressecção gástrica com ou sem VT Sutura com patch + VT com GEA Fatores de Risco (UD) Peritonite>24hs, choque, comorbidades Fator presente(mortalidade): 3(100%) / 2(45%) / 1(10%) / 0(0%). Boey J. Ann Surg1982;195:265-9. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  29. Complicações da DUP Perfuração Mikulicz-Radecki (1884): “Todo doutor, em face de uma úlcera perfurada do estômago ou intestino, deve considerar abrir o abdome, suturar o buraco e impedir a possível ou atual inflamação através da limpeza cuidadosa da cavidade abdominal.” Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  30. Complicações da DUP Perfuração Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005

  31. Complicações da DUP Perfuração Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005

  32. Perfuração Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005 * P < 0,05

  33. Complicações da DUP Perfuração Siu WT.Ann Surg 2002;235:313-9. * P < 0,05

  34. Histórico 1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP– 2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar. EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP– 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada  ulcerorrafia. Bx: sem malignidade. EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar. 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia. EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica. 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia. 6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.

  35. Complicações da DUP Estenose Pilórica Indicação menos comum de cirurgia em DUP Opções Cirúrgicas VT + Antrectomia VSS + GEA VT + Piloroplastia VSS + Duodenoplastia (Procedimento de Kennedy) VT + GEA Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  36. Complicações da DUP Estenose Pilórica * P < 0,05 Csendes A.Am J Surg 1993;166:45-9.

  37. Caso Clínico 09/05/05 - Gastroenterologia HCF: Id: NCLS, 29 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado (auxiliar de serviços gerais), natural do RJ. QP: “sangue nas fezes” HDA: Paciente refere que há 2 meses vem eliminando sangue vivo nas fezes em pequena quantidade. Refere concomitantemente cansaço diário e episódios ocasionais de vômitos. Nega qualquer outro sintoma. HPP: Vide histórico HFis: NDN. HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis. HS: Etilismo pesado. Nega tabagismo. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  38. Caso Clínico Exame Físico: Hipocorado(+3/+4), hidratado, acianótico, anictérico, emagrecido. PA: 110/70mmHg FC: 80bpm AR: MVUA, s/ RA. ACV: RCR em 2T, s/ sopro Abdome: peristalse +, flácido, doloroso em epigástrio, s/ massas ou visceromegalias. MMII: sem alterações. Exames Laboratoriais: Hgb:7,0 / Ht:23,1 / Leuc:8910 / Bast:6% / Uréia:40 / Na:133 / K:4,6 Realizado: transfusão de sangue, hidratação venosa. EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica. EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  39. Caso Clínico 18/05/05: Colhido sangue para dosagem de gastrina. 25/05/05: Transferido para enfermaria de cirurgia geral. EDA(04/10/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP– EDA(06/08/02): úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar. EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP– EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar. EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica. EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica. EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. HP– Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  40. Gastrinoma Síndrome de Zollinger-Ellison Robert M. Zollinger (1903-1992) Edwin H. Ellison (1918-1970) Descrito originalmente em 1955  2 pacientes jovens com úlceras intratáveis do TGI, volume excessivo de secreção gástrica e tumor das ilhotas pancreáticas não produtor de insulina. Carney JA.Am J Surg Pathol. 2005;29:254-74 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  41. Gastrinoma Gastrinoma Hipergastrinemia • Células parietais • Secreção ácida Hiperacidez Intestinal Úlcera Péptica Diarréia Esteatorréia Hipocalemia • Sais Biliares • Atividade Lipase Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  42. Gastrinoma Achados Sugestivos Úlcera péptica com as características: com diarréia, múltiplas, que não cicatriza, com complicações, recorrente após cirurgia, sem HP, com hipercalcemia, litíase renal Grandes pregas gástricas (94%) História Familiar Associado a endocrinopatias Hipergastrinemia de jejum. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  43. Gastrinoma Diagnóstico Gastrina > 1000pg/ml (quase de certeza) Valor duvidoso de gastrina: 100 < X < 1000. Diagnóstico Diferencial de Hipergastrinemia H.pylori Gastrite Atrófica Uso de anti-H2 ou IBP Câncer Gástrico Anemia Perniciosa IRC Estenose Pilórica Artrite Reumatóide Antro Retido Ressecção Intestino Delgado Vagotomia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  44. Gastrinoma Diagnóstico pHmetria Teste provocativo com Cálcio pH > 2,5  outras causas pH < 2,5  Zollinger-Ellisson Positivo:  395pg/ml Teste da secretina Positivo:  200pg/ml em até 15min Konturek SJ.Med Sci Monit.2002;8(6):43-59 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  45. Gastrinoma Diagnóstico Roy PK. Medicine.2001;80:189-222. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  46. Gastrinoma Diagnóstico Exames de Imagem USG, TC, RNM, Angiografia. Cintigrafia com octreotide  S:85% / E:80-95%. USG endoscópico. S:85%  gastrinoma pancreático. S:43%  gastrinoma duodenal. Tratamento Doença localizada: cirurgia (enucleação, Whipple?) Presença de metástases: IBP em dose máxima Norton JA.Ann Surg.2004;240:757-73. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  47. Caso Clínico 07/06/05: gastrina:205pg/ml 10/06/05: episódios de vômitos em qrande quantidade, rebaixamento do sensório, desorientação, sudorese, hipoidratado (+4/+4), taquicárdico, taquipneico, extremidades frias. Gasometria arterial: pH 7,57 / pCO2 67 / pO2 60 / HCO3- 62 / BE 11 / SatO2 81% Exames: Hgb 13,1 / Ht 41 / Leuc 20300 / Bast 5 / Ca iônico 0,72 / Cl 40 / K 3,2 / Na 126 / Creat 2,9 / U 103 / Glicose 170 Transferido para UI cirúrgica, HV, dieta oral zero, CNG, reposição de eletrólitos Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  48. Síndrome de Estenose Pilórica Alcalose Metabólica Hipocalêmica, Hipoclorêmica com acidúria paradoxal Vômitos  perda de líquido e HCl Alcalose metabólica  perda de H+ nos vômitos Hipocloremia  perda Cl- nos vômitos Hipovolemia   Atividade SRAA  Aldosterona Aldosterona:  absorção de água e Na+ em túbulo contorcido distal: Na+ K+ Hipocalemia + Aldosterona: Na+ H+. Secreção de H+ na urina  acidúria paradoxal Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  49. Caso Clínico 15/06/05: iniciado NPT + dieta enteral 15/06 – 02/07/05: investigaçãode infiltrado intersticial bilateral. TC de tórax (BK?, congestão?), PPD não reator, BAAR negativo em escarros e lavado brônquico. 06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. Realizado: VT + gastrojejunostomia. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

  50. Histórico da DUP 1881: Rydygier 1° cirurgia na DUP, ressecção de piloro em EP. 1881: Wolfler 1° gastrojejunostomia (pré-cólica,parede anterior estômago, em câncer gásrtico). 1881: Billroth I  ressecção + gastroduodenostomia em câncer gástrico. 1882: Czerny  excisão local de úlcera gástrica. 1883: Courvoisier  gastrojejunostomia transmesocólica em parede posterior do estômago. 1884: Rydygier  1° gastrojejunostomia em úlcera duodenal. 1885: Billroth II  ressecção + gastrojejunostomia em câncer gástrico. 1886: Heineke  2 piloroplastias. 1888: Mikulicz  piloroplastia de Heineke-Mikulicz (1956: Weinberg  piloroplastia em plano único). 1887: Kroenlein  GJ pré-cólica em toda circunferência em BII. (1911: Polya  GJ transmesocólica. 1888: von Eiselsberg  GJ em metade inferior em BII. (1905: Hofmeister  GJ transmesocólica. 1891: Kriege  1° sutura de úlcera duodenal perfurada com sucesso. 1892: Jaboulay  Piloroplastia. 1902: Finney  Piloroplastia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

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