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La Prevenzione in Medicina di Famiglia

La Prevenzione in Medicina di Famiglia. Seconda sessione: La prevenzione delle Malattie Degenerative. Dott. Angelo Cavicchi Medico di Famiglia Voghiera (Ferrara). Un po’ di storia. Bernardino Ramazzini (1633-1714): “Longe praestantius est praeservare quam curare”

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Presentation Transcript

  1. La Prevenzione in Medicina di Famiglia Seconda sessione: La prevenzione delle Malattie Degenerative • Dott. Angelo Cavicchi • Medico di Famiglia • Voghiera (Ferrara)

  2. Un po’ di storia • Bernardino Ramazzini (1633-1714):“Longe praestantius est praeservare quam curare” • William Farr (1807-1883): Registro delle cause di morte • John Snow (1850): Intuizione che la diffusione del colera in alcuni quartieri di Londra era attraverso un agente trasmesso con le acque (30 anni prima della scoperta del Vibrione) • Ignazio Semmelweis: Cl. Ostetrica di Vienna: maggiore incidenza di febbri puerperali nelle corsie visitate non dalle ostetriche , ma dagli studenti di medicina, che provenivano dalle sale anatomiche • Luigi Pasteur Univ. la Sorbona, e Robert Koch, Univ. di Berlino, “cacciatori” di microbi: Carbonchio (1876), Tubercolosi (1882), Colera (1884), ecc • CDC di Atlanta (1980-81), Robert Gallo (1986), Luc Montagnier (1986): Acquired Immuno Deficiency Syndrome • Kennel e coll (1961): Framingam Health Study ( 1° pubblicazione)

  3. Perché prevenire? • Per evitare l’onere economico delle malattie • Non sempre la prevenzione delle malattie è meno costosa della cura. In malattie molto diffuse la prevenzione deve essere fatta su molti, mentre gli ammalati sarebbero pochi • In molte malattie la prevenzione posticipa l’evento, non lo elimina • La prevenzione di alcune malattie, aumentando la durata della vita, comporta un aumento delle malattie proprie dell’età senile (artropatie, malattie cardiovascolari, demenze, ecc)

  4. Perché prevenire? • Perché la salute per ogni individuo è un diritto • Ma è sempre un bene per il paziente? (eticità) • L’intervento può essere efficace? (efficacia) • Siamo certi che è ciò che vuole il paziente? (consenso) Prevenire solo ciò che è prevenibile Cochraine

  5. Prevenire non significa prolungare la vita del paziente … Gli anni della nostra vita sono settanta,ottanta per i più robusti… Salmo 89, versetto 10 “Gli uomini, vivendo socialmente, non cessano di vivere anche nella natura.” Antonio Labriola (1904):

  6. Il Rischio cardiovascolare Fattore di rischio: • Fattore associato ad una malattia, dotato di azione patogenetica nei confronti della stessa. (Kannel, 1961) • Variabile indipendente e continua • Tempo lungo di azione, con variabilità individuale Criteri di causalità (Hill)

  7. Rischio: Probabilità di incorrere in una malattia da parte di un individuo o di una popolazione, portatori di un determinato fattore • Relativo (RR): probabilità rapportata alla media della popolazione di riferimento (<1>) • Assoluto (RA): probabilità individuale in % di sviluppare la malattia, in un determinato lasso di tempo. (Es. Rischio CV >20%: probabilità dell’individuo di sviluppare un evento cardiovascolare maggiore nell’arco dei futuri 10 anni)

  8. + Malattia - + a b Esposizione - c d I(e) a/a+b a(c+d) RR=______=________=________ I(non e) c/c+d c(a+b) Rischio Relativo Incidenza (e)= a/(a+b) Incidenza (non e)= c/(c+d) a<<<B B=(a+B) aD C<<<D c=(c+D) OR =_____ cB Rischio Assoluto(a 5 anni) RA = RR1 x RR2 x RR3 x RR4 x fattore Età 50 x no fumo x pas 150 x col. T. 235 x 0.0031 ................................................................................................................................................ 2.2 1 1.54 1.72 0.0031 = 0.0181 (1.81%)

  9. NNT (Number Needed to Treat) Numero di pazienti da trattare per un dato periodo di tempo per prevenire un evento NNT = 100 RA RA NNT= 20 5%

  10. In Rischio in numeri Un intervento che riduca nei trattati il rischio relativo del 30% circa è un intervento di elevata efficacia Ma in termini assoluti Il 30% di poco, è poco; ed il 30% di tanto, è tanto. Modif. da De Lapalisse

  11. Il Rischio in numeriTrattamento con statine di gruppi di soggetti con differente livello di rischio globale 1000 soggettia rischio lieve 1000 soggettia rischio elevato • Rischio: 5% in 10 anni • Eventi osservati in assenzadi trattamento: 50 • Se trattati con una statinaper 10 anni eventi evitati: 15 • Soggetti da trattareper 10 anni per evitare un evento1000/15 = 67 • Rischio: 25% in 10 anni • Eventi osservati in assenzadi trattamento: 250 • Se trattati con una statinaper 10 anni eventi evitati: 75 • Soggetti da trattareper 10 anni per evitare un evento 1000/75 = 13

  12. Strategie per l’intervento sul rischio • Strategia di popolazione: (intervento effettuato su tutta la popolazione indipendentemente dal rischio individuale) • Grandi numeri-bassa probabilità • Educazione comportamentale • Miglioramento condizioni ambientali • Politica sanitaria • Basso costo “Una piccola riduzione del rischio nella intera popolazione determina una grande riduzione degli eventi patologici complessivi” Rose, 1992 “Un intervento che determina un grande beneficio per la collettività offre ben poco all’individuo che ne è partecipe” Tombesi, 1995

  13. Strategie per l’intervento sul rischio • Strategia dell’alto rischio individuale(intervento effettuato sugli individui affetti dal rischio giudicato elevato) • Piccoli numeri-elevata probabilità • Intervento medico personalizzato (Medico di Famiglia, specialista di 2°-3° livello) • Alto costo • Modesto effetto sul totale degli eventi “La collettività trae più vantaggi dalla somma di tanti piccoli benefici piuttosto che dalla somma di pochi grandi benefici” Tombesi, 1995 Il Medico di Famiglia europeo è il soggetto della strategia individuale Europ. Ather. Society, 1992 e oltre

  14. Strategie per l’intervento sul rischio La Medicina di Famiglia è (Spread, 2003) • “la specialità medica che fornisce un’assistenza continuativa e completa all’individuo e alla famiglia” (American Academy of Family Physicians) • “una forma di assistenza medica in cui assumono particolare importanza il contatto primario e la responsabilità continuativa nei confronti del paziente, sia nella prevenzione che nella terapia” (American Board of Family Practice) • “un servizio medico primario, continuo e completo, orientato al paziente nella sua interezza e rivolto agli individui, alle famiglie e alle comunità di cui essi fanno parte” (Royal Australian College of General Practitioners).

  15. Ruolo del Medico di Famiglia Identificare i soggetti a rischio

  16. La ricerca dei soggetti a rischioIntervento teso ad individuare nella popolazione quella minoranza di soggetti portatori di un fattore di rischio considerato, applicando su di loro un Test • Screening • Test applicabile a tutti gli individui oggetto di studio • In un dato lasso di tempo • Per un rischio diffuso, rilevante, reversibile con il trattamento, asintomatico • Con un Test adeguato • Semplice • Praticabile • Con elevata sensibilità e buona specificità • Di basso costo

  17. La ricerca dei soggetti a rischio • Case finding • Intervento opportunistico (del Medico) • A chi si presenta in ambulatorio (Paziente) E’ la vera arma nelle mani del Medico di Famiglia per la individuazione dell’alto rischio individuale. Necessita tuttavia di: • Intervento attivo del medico che sa ciò che deve fare (conoscenza ed adesione alle Linee Guida relative al problema) • Buona gestione delle informazioni sanitarie (cartella clinica ben strutturata e correttamente redatta) • Popolazione stabile di pazienti (normale variazione del 5%/anno) • Recupero dei “non frequentatori” (pericolo di “cure inverse”: gran quantità di interventi effettuati a che è più disponibile e spesso ne ha meno necessità)

  18. Casadei e coll: The Pratitioner ed. It,142, 36-39, 1991

  19. La ricerca dei soggetti a rischio …In Italia i medici di medicina generale lavorano ancora in larga misura in termini di “medicina di attesa”, cioè vengono chiamati a rispondere al bisogno espresso dal paziente e svolgono, con questo modello comportamentale, un ruolo prevalentemente passivo inadeguato all’azione preventiva,(4) dal momento che la medicina di attesa risponde soltanto al bisogno percepito… …La medicina generale oggi, alla luce delle evidenze scientifiche che spingono ad un intervento sempre più precoce ed aggressivo sui fattori di rischio non solo in prevenzione secondaria ma anche e soprattutto nelle persone sane, …ha bisogno di sgravarsi dell’inutile per affrontare i temi della qualità complessiva... Spread, 2003

  20. Fattori di rischio cardiovascolare In GIALLO i fattori di rischio maggiori (*) La non modificabilità del rischio connesso al Diabete è opinabile: il rischio elevato può essere ridotto intervenendo sui rischi associati (meno con il controllo metabolico), ma di per sé è una condizione non modificabile (Tombesi, 2006)

  21. Prevalenza fattori di rischio in Italia (Progetto Cuore: www.cuore.iss.it) “…Fumo, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete, obesità, sedentarietà: sono i fattori che influenzano il rischio di andare incontro a malattie cardiovascolari. La particolarità di abitudini e comportamenti nelle diverse aree geografiche del Paese può determinare differenze importanti nella distribuzione dei fattori di rischio nel territorio…”

  22. Prevalenza fattori di rischio in Italia (Progetto Cuore: www.cuore.iss.it)

  23. Calcolo del Rischio Cardiovascolare Assoluto Individuale (Progetto Cuore: www.cuore.iss.it) Per valutare il rischio globale assoluto si utilizzano funzioni matematiche che elaborano dati derivanti da studi longitudinali, condotti su gruppi di popolazione seguiti nel tempo. La validità di uso di queste funzioni di rischio dipende dalle caratteristiche della popolazione che le ha generate e degli individui a cui vengono applicate. Le funzioni di rischio includono tre elementi: • valori dei fattori di rischio nella popolazione • coefficienti di rischio (fattori moltiplicativi) che attribuiscono un peso eziologico a ogni singolo fattore • probabilità di sopravvivere senza la malattia da parte della popolazione stessa.

  24. Calcolo del Rischio Cardiovascolare Assoluto Individuale (Progetto Cuore: www.cuore.iss.it) Da queste funzioni sono stati elaborati due strumenti di valutazione del rischio globale assoluto: le carte del rischio cardiovascolare e il punteggio individuale. • Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio(età, sesso, diabete, fumo, pressione sistolica e colesterolemia totale). • Il punteggio individuale considera valori continui per alcuni fattori di rischio, cioè l’età, la colesterolemia totale, l’HDL e la pressione arteriosa sistolica; include, inoltre, la terapia anti-ipertensiva, considerando anche se il valore di pressione sistolica registrato è dovuto ad un trattamento specifico antipertensivo

  25. Carte del rischio cardiovascolare (Progetto Cuore: www.cuore.iss.it) Donne diabetiche Donne non diabetiche

  26. Carte del rischio cardiovascolare (Progetto Cuore: www.cuore.iss.it) Uomini diabetici Uomini non diabetici

  27. Carte del rischio cardiovascolare (Progetto Cuore: www.cuore.iss.it)

  28. Calcolo del punteggio individuale del rischio cardiovascolare (Progetto Cuore: www.cuore.iss.it) Pregressi eventi cardiovascolari S/N Sesso M/F Età(espressa in anni) Abitudine al fumo di sigaretta S/N (si intende chi fuma regolarmente ogni giorno, anche una sola sigaretta, oppure ha smesso da meno di 12 mesi) Qual è il valore della pressione sistolica?(espressa in mmHg) Qual è il valore della colesterolemia totale?(espressa in mg/dl) Qual è il valore della colesterolemia HDL?(espressa in mg/dl) E' mai stato diagnosticato il diabete? (oppure due determinazioni successive di glicemia a digiuno superiori o uguali a 126 mg/dl)S/N Presenza di ipertensione arteriosa per cui il medico ha prescritto farmaci anti-ipertensivi (si considera sotto S/N trattamento chi assume regolarmente questi farmaci)

  29. Confronto fra carte del rischio • e punteggio individuale • (Progetto Cuore: www.cuore.iss.it)

  30. RISCHIO aggiuntivo molto elevato STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA DEL RISCHIO NELLAIPERTENSIONE ARTERIOSA ESH-ESC 2003 NORMALE PAS 120-129 o PAD 80-84 NORMALE- ALTA PAS 130-139 o PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140-149 o PAD 90-99 GRADO 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 GRADO 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 Altri fattori di rischio e anamnesi RISCHIO nella media RISCHIO aggiuntivo basso RISCHIO aggiuntivo moderato RISCHIO aggiuntivo elevato RISCHIO nella media Nessun altro FR RISCHIO aggiuntivo basso RISCHIO aggiuntivo basso RISCHIO aggiuntivo moderato RISCHIO aggiuntivo moderato RISCHIO aggiuntivo molto elevato 1-2 FR RISCHIO aggiuntivo moderato RISCHIO aggiuntivo elevato RISCHIO aggiuntivo elevato RISCHIO aggiuntivo molto elevato  3 FR o TOD o diabete RISCHIO aggiuntivo elevato ACC - Condizioni Cliniche Associate RISCHIO aggiuntivo elevato RISCHIO aggiuntivo molto elevato RISCHIO aggiuntivo molto elevato RISCHIO aggiuntivo molto elevato Basso < 15% Moderato 15-20% Elevato 20-30% Molto elevato > 30% Rischio a 10 aa.:

  31. STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA DEL RISCHIO NELLA IPERTENSIONE ARTERIOSA ESH-ECS 2003

  32. 2 FR per CAD Livelli di colesterolo e rischio di mortalità per malattia coronarica (CAD) MRFIT CAD presente 18 16 14 12 Tasso mortalità per CAD a 6 anni (per 1000) 10 8 6 4 2 0 140 160 180 200 220 240 260 280 300 Colesterolemia totale (mg/dL) Arch Intern Med 1992; 152:56

  33. 2 FR per CAD Livelli di colesterolo e rischio di mortalità per malattia coronarica (CAD) MRFIT CAD presente 18 16 14 12 Tasso mortalità per CAD a 6 anni (per 1000) 10 8 6 4 2 0 140 160 180 200 220 240 260 280 300 Colesterolemia totale (mg/dL) Arch Intern Med 1992; 152:56

  34. Categoria di rischio Target di C-LDL (mg/dL) CHD ed equivalenti di rischio di CHD#<100(rischio a 10 anni >20%) ³2 fattori di rischio<130(rischio a 10 anni £20%) 0-1 fattori di rischio*<160 CHD = malattia coronarica presente # Diabete mellito, arteriopatia periferica, malattia cerebrovascolare * Quasi tutti i pazienti con 0-1 fattori di rischio hanno un rischio CAD a 10 anni <10% NCEP-ATP III Categorie di rischio, target di C-LDL Goals Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults,JAMA 2001; 285:2486-2497

  35. Ridurre il Colesterolo LDLper ridurre gli eventi cardiovascolari • Target di C-LDL diversi per livelli di rischiocoronarico diversi, e tanto più bassi quantopiù elevato è il rischio • Tanto maggiore è il rischiocoronarico assoluto tanto più evidenteè il beneficio

  36. ESH-ESC: 2007 Guidelines for the Management of Hypertension • J. of Hypertension, 2007

  37. Quanto sono applicate queste Linee Guida nella pratica clinica di tutti i giorni ?

  38. PREVALENZA DISOGGETTI CON IPERTENSIONE O IPERCOLESTEROLEMIA TRATTATI ADEGUATAMENTE Congresso ANMCO 2000

  39. PREVALENZA DISOGGETTI IPERCOLESTEROLEMIA TRATTATI ADEGUATAMENTE Considerando i pazienti con malattia coronarica e iperlipidemia ... 900 805 800 700 555 600 500 Pazienti (n) 400 316 300 200 100 0 Malattia coronarica Iperlipidemici Trattati … solo il 56.9% era in trattamento Cesari M, Maiolino G, Colonna S et al., J Cardiovasc Pharmacol 2003; 42:484-490

  40. PREVALENZA DISOGGETTI IPERCOLESTEROLEMIA TRATTATI ADEGUATAMENTE Considerando i pazienti ad alto rischio trattati con terapia ipolipemizzante ... 1400 1268 1200 1052 1000 800 Pazienti (n) 600 358 400 200 57 0 Esam. Alto rischio Trattati A target Cesari M, Maiolino G, Colonna S et al., J Cardiovasc Pharmacol 2003; 42:484-490

  41. PREVALENZA DISOGGETTI IPERCOLESTEROLEMIA TRATTATI ADEGUATAMENTE Considerando i pazienti ad alto rischio trattati con terapia ipolipemizzante ... 1400 1268 1200 1052 1000 16.0% 800 Pazienti (n) 600 358 400 200 57 0 Esam. Alto rischio Trattati A target … solo 1 su 6 ha raggiunto l’obiettivo terapeutico per LDL Cesari M, Maiolino G, Colonna S et al., J Cardiovasc Pharmacol 2003; 42:484-490

  42. Non in terapia InadeguatocontrolloCT>195mg/dl BuoncontrolloCT<195mg/dl In terapia Controllo terapeutico dell’ipercolesterolemia in pazienticon cardiopatia ischemica (prevenzione secondaria) 100 100 80 80 Pazientiin terapia 60 60 Pazienti (%) 40 40 20 20 0 0 Europa Italia Europa Italia Euroapire The Lancet 2001; 357:995

  43. AIFA – nota 13 • La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: • dislipidemie familiari: • bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; • atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina; • omega-3-etil-esteri • ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: • in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni  20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria); • in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria); • atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina; • in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria); • omega-3-etil-esteri

  44. AIFA – nota 13 Limitatamente all’utilizzazione degli alti dosaggi di atorvastatina (40 mg) e di rosuvastatina (40 mg), la prescrizione e la rimborsabilità sono consentite, solo su diagnosi e PT di strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie. L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale. Lo stesso, comunque, va inserito in un contesto più generale di controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.). La strategia terapeutica (incluso l’impiego delle statine) va definita in base alla valutazione del rischio cardiovascolare globale e non di ogni singolo fattore di rischio, facendo riferimento alle Carte di Rischio Cardiovascolare elaborate dall’Istituto Superiore di Sanità all’interno del Progetto Cuore (www.cuore.iss.it). Il riferimento all’età 69 anni nelle carte di rischio, si deve intendere 69 anni e oltre; per i nuovi trattamenti nei soggetti con più di 69 anni il medico valuta e definisce le condizioni e i fattori di rischio giustificativi dell’impiego delle statine.

  45. La Prevenzione primaria oncologica

  46. Fasi dello sviluppo neoplastico e rilevabilità con test di screening Fase asintomatica (anni) Fase clinica Morte Inizio processo Rilevabile con screening Primi sintomi Fine possibilità di guarigione Diagnosi impossibile D. preclinica D tempestiva Diagnosi tardiva Lead time

  47. Prevenzione secondaria oncologica Gli screening • Per malattie adatte: • malattia relativamente importante (prevalenza, gravità) • con una fase preclinica diagnosticabile • In cui la diagnosi precoce è vantaggiosa (< mortalità) • il trattamento precoce è efficace (guarigione, migliore qualità di vita) • Con test adatti : • Sensibilità e specificità buone • semplici/poco costoso • applicabili a numeri elevati di persone • Accettabili • Attraverso programma definito

  48. Cosa è un programma di screening : Il programma di screening è un percorso da organizzare in strutture sanitarie complesse, orientato al raggiungimento di obiettivi evidence-based ed al controllo qualità dei vari step

  49. Programma di screening • Insieme complesso di attività che comprende: • L’esecuzione del test (la cui procedura è soggetta e controlli di qiualità); • l’informazione alla popolazione bersaglio; • l’organizzazione che facilita l’accesso al test; • la predisposizione di protocolli diagnostici, terapeutici e di follow up per le persone con test positivo.

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