La Odisea de un Concepto

1. La Odisea de un Concepto Dr. Xavier Coll Psiquiatra Infantil Bethel Centre Profesor Honorífico Facultad de Medicina Universidad de East Anglia Norwich, Inglaterra

2. Objetivos • Identificar la presentación del TDAH tanto en niños, como en adultos • Familiarizarse con los temas de opinión actuales en el TDAH • Explorar las teorías actuales (relación entre el trastorno de atención y dificultades en la capacidad ejecutiva) y a lo largo de la historia • Aclarar los criterios diagnósticos y de tratamiento • Perspectivas de futuro

3. Conceptos teóricos del TDAH • Crichton (1798): Agitación mental • Still (1902): defecto de control moral • Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): disfunciones mínimas del cerebro. • Wender (1970s): Gran innovador • Douglas (1972): trastorno del déficit de atención • Barkley (1999): Inhibición del comportamiento. • Brown (2001): Dimensiones de la función ejecutiva

4. Conceptos teóricos del TDAH • Crichton (1798): Agitación mental • Still (1902): Defecto de control moral • 20 niños con “falta de control inhibitorio” que requerían gratificación inmediata • el primero en considerar un “déficit central” • Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): disfunciones mínimas del cerebro.

5. Conceptos teóricos del TDAH • Wender (1970s): Gran innovador • Describe el síndrome como un trastorno del desarrollo • Reconoce el curso del trastorno • Conduce ensayos clínicos • Reconoce la importancia de desarrollar unos criterios diagnósticos firmes • Delinea la fenomenología del síndrome y sus características asociadas • Douglas (1972): trastorno del déficit de atención

6. Conceptos teóricos del TDAH • Crichton (1798): Agitación mental • Still (1902): defecto de control moral • Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): disfunciones mínimas del cerebro. • Wender (1970s): Gran innovador • Douglas (1972): trastorno del déficit de atención • Barkley (1999): Inhibición del comportamiento. • Brown (2001): Dimensiones de la función ejecutiva

7. Modelo de Barkley: Relación Déficit de Función Ejecutiva con Inhibición del Comportamiento Niños con el tipo combinado de TDAH Déficit en la inhibición del comportamiento  problemas

8. Funciones Ejecutivas • Inicio y control general de la ejecución de acciones deliberadas • Inicio y control de los comportamientos dirigidos a una meta concreta (“goal-directed behaviours”) • Atención • Planificación y Organización • Tomar decisiones • Memoria de Trabajo (“Working Memory”) • Afectan independientemente del nivel de conocimientos

9. Dimensiones de la Función Ejecutiva de Brown • Inhib del comportamiento no es considerada primaria • Intenta incluir todos los subtipos de TDAH (Barkley tipo combinado)

10. Funciones del Hipocampo • Detección de la novedad o familiaridad • Memoria • especialmente la consolidación de la memoria episódica y el “recall” • Sistema de inhibición del comportamiento

11. Inhibición del Comportamiento en la Practica Clínica

12. Un ejemplo

13. Historia Personal de G - I • 3 semanas prematuro • Embarazo sin planear y no deseado • A los 18 meses de edad la relación entre sus padres se rompe • No hay contacto con el padre biológico • Madre conoce a otro hombre y se casa con su nueva pareja • La hermanastra de G nace al poco tiempo

14. Historia Personal - II • G cree que su padrastro es su padre • A los 3 años en la guardería: “hiperactivo, destructivo en situaciones estructuradas” • “coge los juguetes de otros niños” “los otros le evitan” • “en el recreo tira al suelo a otros niños” • “cruzaría la calle corriendo si no lo cojo de la mano” • “se quemó con el fogón de la cocina el otro día. No me podía creer que hoy le ha pasado otra vez” • A los 5 años un compañero de clase le dice que su padre es, en realidad, su padrastro en situaciones sin estructurar todos son “hiperactivos” Presentan problemas para aprender de las experiencias y un alto riesgo de accidentes Hiperactividad disminuye con el desarrollo

15. Primer contacto Pero esto no descarta que pueda sufrir un TDAH • A los 8 años se le refiere al equipo de salud mental infantil porqué se escapa del colegio y se comporta “como un niño de 5 años” • Se ensimisma con los juegos de vídeo y la televisión • Su comportamiento deteriora. Cambia de colegio • En clase, interrumpe y responde antes de que se haya finalizado la pregunta • Un psicólogo lo ve con regularidad ofreciendo sesiones no estructuradas que son calificadas como “de soporte” • No se presenta a muchas de las sesiones. Dado de alta a los 9 años • Edad Escolar • Niños no hiperactivos ya se pueden mantener sentados en su pupitre • Impulsividad se muestra en problemas conductuales y académicos • Mejor en el 1 a 1 que en actividades de grupo

16. Problemas de atenciónHiperactividad / Impulsividad

17. Segundo contacto - a • A los 11 años se le vuelve a ver por problemas de conducta • No tiene amigos • Excluido de la escuela • Servicios sociales ofrecen familias de acogida un fin de semana al mes “para dar un respiro” • 2 años de “psicoterapia de soporte” sin beneficio aparente • A los 13 años se empieza el tratamiento con Metilfenidato (MPH)

18. En la adolescencia • La hiperactividad puede desaparecer para convertirse en una “sensación de agitación o inquietud” • Aparecen comportamientos de alto riesgo, incluyendo temprana experimentación con drogas y alcohol, embarazos no deseados, y accidentes de moto • Pueden quejarse de perder amigos por comentarios hechos de manera impulsiva • Dificultades en actividades que se han de concluir en un tiempo determinado(sentido del tiempo disminuido, Barkley) Segundo contacto - b • Informe escolar muy positivo • A los 14 años busca a su padre, pero ... • Destroza mobiliario • La madre de G pide a SS que lo acomoden • Se le destina con una familia de acogida • Para de tomar MPH. No viene a consultas • Fracasan hasta 14 familias de acogida

19. Tercer contacto - a • A los 15 años bebe mucho, toma drogas y se mete en peleas • Se le prescribe MPH otra vez • G se asienta con su familia de acogida • SS sugieren a G que pare de tomar MPH • G presenta un deterioro del comportamiento y problemas de concentración • G pide que se le recete MPH

20. Tercer contacto - b • G se olvida de tomar el MPH durante el día (lo toma tres veces) • Además le da corte el tomárselo delante de sus amigos • Se consideran Psico-estimulantes de liberación sostenida • MPH de liberación osmótica ==> Concerta® XL: “Home to Homework” (de casa a los deberes)

21. Diseño

22. Farmacocinética CONCERTA® XL ofrece: • Liberación inmediata seguida de una liberación sostenida de metilfenidato1 • Minimiza las fluctuaciones de concentración en plasma comparado con el metilfenidato tres veces al día2 1. Modi NB, et al.J Clin Pharmacol2000. 2. Modi NB, et al. Biopharm Drug Depos. 2000.

23. Quo Vadis • TDAH muy bien controlado con MPH • G tiene 19 años • El médico de familia no está dispuesto a hacer el seguimiento del MPH (“quiere que un Psiquiatra lo haga”) • El caso es referido al Psiquiatra de Adultos • ¿Es este el final de la Odisea de G?

24. ¿Qué problemas nos contará G en la consulta como adulto? • Problemas de concentración y dificultades para pensar con claridad • Dificultades manteniendo una rutina • Constantemente perdiendo cosas • Con frecuencia interrumpiendo conversaciones, considerado mal educado • Problemas para finalizar tareas • Dificultades para encontrar y mantener trabajos, y en relaciones de pareja • Depresión

25. Posible confusión clínica • TDAH y Trastorno de Personalidad “…marcada tendencia a actuar de manera impulsiva sin considerar las consecuencias. La capacidad para planear el futuro puede ser mínima, y arrebatos de intensa cólera pueden llevar a manifestaciones explosivas. Generalmente hay sentimientos crónicos de vacío y la facilidad por estar envuelto en relaciones intensas e inestables puede causar repetidas crisis emocionales... El comportamiento no parece modificarse mediante la exposición a experiencias adversas, y el paciente presenta una tolerancia baja a la frustración…”

26. ¿Pero qué es el TDAH?

27. Evolución en la Nomenclatura • Agitación Mental (Crichton, 1798) • Reacción hipercinética de la infancia (DSM II, 1968) • Attention deficit disorder (DSM-III, 1980) • Attention deficit hyperactivity disorder (DSM-III-R, 1987) • DSM-IV (1994): Attention-Deficit/ Hyperactivity disorder

28. ¿Cómo sé si tengo TDA? (Adultos) - I • Dificultades para organizarse • Indecisión, dejando las cosas para más tarde • Muchos proyectos al mismo tiempo, con problemas para llevarlos a cabo • Una tendencia a decir lo que viene a la cabeza • Un sentimiento de no desarrollar su potencial • Una búsqueda frecuente para una estimulación elevada • Una intolerancia al aburrimiento • Tendencia a distraerse. A veces… Hyperfocus • A menudo creativo, intuitivo, inteligente • Problemas en seguir los canales establecidos • Impaciente, poca tolerancia a la frustración

29. ¿Cómo sé si tengo TDA? (Adultos) - II • Impulsivo, tanto verbalmente como en los actos • Una tendencia a preocuparse, alternando esto con una falta de atención, o despreocupación para riesgos reales • Una sensación de inseguridad • Cambios del humor, labilidad emocional • Inquietud o agitación física o cognitiva • Una tendencia hacia el comportamiento adictivo • Problemas crónicos de autoestima • Historia familiar de TDA o de trastornos del control de los impulsos o de las emociones

30. Valoración del problema en pacientes adultos • Comorbilidad up to 77% • 50% 2 trastornos • T. conducta (60%) • T. depresivo (15%) • T. de ansiedad (25%) • Recuerdos de los problemas relacionados con síntomas de un TDAH en la infancia • Dificultades de planificación, sucesión de situaciones, prioridad, percepción del tiempo, y acceso a la memoria de trabajo • Completar alguno de los cuestionarios • Historia del desarrollo • Entrevista • Revisar síntomas + utilizar cuestionarios • Considerar otros trastornos psiquiátricos • Tomar una historia de la infancia • Valoración de la discapacidad • Conocer al paciente • Observar comportamiento • Revisar síntomas • Síntomas interfieren • Influencian primer contacto • Clínica significativa • Calidad de la info • Brown, 96 • Conners et al., 98

31. Valoración de discapacidad • Estrategias + Soportes sociales, pero… • Labilidad emocional • Errores al procesar la información Discapacidad en lugar de diagnosis • Calidad de vida • Vida familiar • Trabajo • Amor • Educación • Actividades de la vida diaria Entrevista colateral Dificultades Coste emocional Problemas en las relaciones de pareja No obtienen una educación acorde con su potencial Comprar Conducir Manejar dinero

32. ¿Qué pasa con estos pacientes? • Estudios prospectivos • Montreal Weiss N = 91 • Nueva York Gittelman N = 115 • Milwaukee Barkley N = 123 • Biederman N = 138

33. ¿Qué pasa con estos pacientes? • En un 50% de los casos los síntomas persisten • X 5: Abuso de sustancias, Comportamiento antisocial, y Otros trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad) • Menos escolarización con peores resultados • Ocupaciones laborales de menor estatus • Menor estabilidad familiar • Autoestima y habilidades sociales afectadas • Comportamiento sexual más arriesgado

34. Actualidad y Futuro • Entidad Categórica versus Dimensional • Transición a los servicios de adultos

35. ¿Diagnóstico Categórico o Dimensional? • ¿Línea continua o entidad discreta? • Actualmente el enfoque categórico se encuentra favorecido en los círculos académicos, pero el espectro o línea continua ayuda a explicar los problemas y facilita la relación con los pacientes

36. Protocolos de transición • Vehículo para mejorar las relaciones, integrando patrones conceptuales • Claridad en cuanto a quien y cuando • Negociación entre equipos de salud mental infantiles, de adultos, y médicos de familia • Debe reconocer e incluir el rol del médico de familia en el cuidado del paciente • De manera ideal incluirá una visita conjunta

37. Un decálogo de Perspectivas Futuras - I • Preescolar, adolescencia y adultos • Criterios diagnósticos • Estudios terapéuticos • Explorar los diversos subtipos • ¿Cómo valoramos atención? • Relación entre dificultades de atención y los problemas en la función ejecutiva

38. Un decálogo de Perspectivas Futuras - II 7. Conformidad con el tratamiento 8. Antidepresivos de diseño 9. Ensayos clínicos terapéuticos de la comorbilidad 10. Educación sobre la presentación del trastorno en diferentes etapas del ciclo de la vida

39. Para llevarse a casa… • Dificultades centrales del TDAH • TDAH en adultos EXISTE • Principios de valoración y diagnosis • Lo que el futuro nos depara…

40. Deberes

41. Moltes Gràcies