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Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant

Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant. Pr S Matheron Service des maladies infectieuses et tropicales CHU Bichat - Claude Bernard. Transmission mère-enfant 15-35% sans traitement 1600 enfants infectés par jour. Environ 14 000 nouvelles infection VIH par jour en 2004.

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Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant

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Presentation Transcript

  1. Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant Pr S Matheron Service des maladies infectieuses et tropicales CHU Bichat - Claude Bernard

  2. Transmission mère-enfant 15-35% sans traitement 1600 enfants infectés par jour

  3. Environ 14 000 nouvelles infection VIH par jour en 2004 •  2000 chez des enfants de < 15 ans •  12 000 chez des personnes âgées de 15 à 49 ans, parmi lesquelles •  50% femmes •  50% âgés de 15 à 24 ans

  4. End-2004 global HIV and AIDS estimatesChildren (<15 years) • Children living with HIV • New HIV infections in 2004 • Deaths due to AIDS in 2004 2.2 million [2.0 – 2.6 million] 640 000 [570 000 – 750 000] 510 000 [460 000 – 600 000]

  5. Transmission mère-enfant Mécanismes et moment de la TME 3 voies de transmission possibles • in utero, par passage trans-placentaire • pendant l ’accouchement (voie basse) • exposition au sang et aux sécrétions vaginales • ingestion de sécrétions) • par le lait

  6. Mécanismes de transmission materno-foetale Transplacentaire : - microtransfusions - hémorragie - chorioamniotite Voie ascendante : - infections cervicovaginales - rupture prématurée des mb - accouchement (J1>J2 X3)

  7. Transmission Mère Enfant • allaitement : • 5 à 15% des infections périnatales Moments de la transmission mère-enfant * (Rouzioux C, Costagliola D et al)

  8. Estimation du moment de la transmission 100 99 95 83 36SA au travail 75 non infectés 14-36SA Travail <14SA 1 25 infectés 4 12 8 D’après Kourtis AP, JAMA ,Feb14,2001;285-6

  9. Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH • En l ’absence de traitement études de cohorte TME VIH-1 • Cohorte pédiatrique française (n=1657)21 % (IC95%) (16-26) • Gambie (n=201) 21%(IC95%) (12.7-31.5) • Côte d ’Ivoire (n=86) 24.7%(IC95%) (15.8-33.7)

  10. Moments de la Transmission VIH 15% 10% 5% grossesse allaitement From R. Tubiana

  11. Mother-to-Child HIV Transmission RatesNo Intervention

  12. Transmission Mère - Enfant • Facteurs influençant le risque de TME • Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 • Maternels CD4 statut clinique Charge virale • Médicamenteux : traitement antirétroviral • Facteurs obstétricaux dont le mode d’accouchement • Allaitement

  13. Sous type viral • VIH-1: ? • HIV-2 moins transmissible que VIH-1 Effect independent of maternal CD4 at enrollment. Blackard JT, et al. Virology 2001;287:261-5

  14. Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH • En l ’absence de traitement études de cohorteTME VIH-2 TME VIH-1 • Cohorte pédiatrique française (n=1657) 0 % 21 % (IC95%) (0-11) (16-26) p<0,005 • Gambie (n=201) 4% 21%(IC95%) (1.7-7.7) (12.7-31.5) • Côte d ’Ivoire (n=86) 1.2% 24.7%(IC95%) (0-3.5%) (15.8-33.7)

  15. Transmission Mère - Enfant • Facteurs influençant le risque de TME • Virologiques : VIH-1/VIH-2 • Maternels CD4 statut clinique Charge virale • Médicamenteux : traitement antirétroviral • Facteurs obstétricaux dont le mode d’accouchement • Allaitement

  16. Taux de transmission selon le taux de CD4

  17. Taux de transmission selon la charge virale SEROGEST (sans traitement)

  18. 40 32% 30 21% % Transmission 20 11% 10 6% 1% 0 <400 400- 3000- 40000- >100000 3000 40000 100000 Charge virale maternelle à l’accouchement Importance de la CV plasmatique à l’accouchement Blattner W. XIII AIDS Conf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4) WITS study, 1990-1999

  19. Charge virale (cp/ml) NVP-NVP (%) NVP-PL (%) PL-PL ( %) <400 0.0 0.0 1.8 4000-24,999 0.0 2.6 2.2 >=25,000 2.8 4.1 12.3 CD4 /mm3 >400 0.6 0.6 1.2 201-400 1.6 0.8 7.6 <=200 1.4 9.0 16.4 Facteurs prédictifs de TME sous traitement CD4 et CV en fin de grossesse Taux de transmission Lallemant et al,

  20. Transmission Mère - Enfant • Facteurs influençant le risque de TME • Virologiques : VIH-1/VIH-2 • Maternels CD4 statut clinique Charge virale • Médicamenteux : traitement antirétroviral • Facteurs obstétricaux - mode d’accouchement • Allaitement

  21. Transmission Mère - Enfant • Facteurs influençant le risque de TME • Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 • Maternels CD4 statut clinique Charge virale • Médicamenteux : traitement antirétroviral • Facteurs obstétricaux • Infections cervico-vaginales • durée de rupture des membranes • prématurité, • chorio-amnotite, • mode accouchement • Allaitement

  22. Infections cervico-vaginales • Augmentent le risque de TME • Détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales corrélée à la présence d ’une infection cervicovaginale • candidose symptomatique ou vaginose à la dernière visite anténatale corrélée avec le risque de transmission maternofoetale du VIH • charge virale et taux de candidose vaginale plus élevé dans les lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant • risque de TME corrélé à la présence d ’ulcérations cervico-vaginales, indépendamment de la charge virale plasmatique

  23. Durée de rupture des membranes Méta-analyse de 15 études % Transmission hours The International perinatal HIV Group. AIDS 2001;15:357-368

  24. Taux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œufEPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)

  25. Prématurité • Prématurité < 34 SA associée avec le risque de TMF • cause ou conséquence de l’infection du fœtus ?

  26. Chorioamniotite • Chorioamniotite “chronique” à membranes intactes • peut être la conséquence d’une vaginose bactérienne • peut être responsable d’un accouchement prématuré • Chorioamniotite aigüe • conséquence d’une rupture prolongée de la poche des eaux • soit pendant le travail • soit avant terme en cas de rupture prématurée des membranes

  27. Autres facteurs obstétricaux • Cerclage du col • Amniocentèse ( Serogest) • Liquide amniotique sanglant ou hémorragie pendant le travail ( Serogest) • ……

  28. Mode d ’accouchement • Meta-analyse de 15 études prospectives (N Engl J Med) • 8533 couples mère-enfant • 2332 traités par ARV (28%) • césarienne associée à diminution significative du risque de TMF odds ratio: 0.43 (IC95%: 0.33-0.56) • césarienne + ARV diminue le risque de 87%

  29. Transmission materno-foetaleCohorte française pas d’AZT AZT n 1917 902 % p % p infection vaginale 15 - 21 0,002 6 -7 NS age gestationnel 16 - 22 0,04 6 -8 NS rupture des mbanes 16 - 20 0,04 5 -9 NS fièvre 17 - 28 0,003 6 -3 NS liq amniotique sangl 15 - 47 0,001 5 - 12,5 0,03 mode accouchement - vaginal 17,5 6,6 - césar. urgence 16,6 11,4 - césar.programmée 17,5 0,8 0,8 0,002

  30. 15 11% 10% 9% 10 % Transmission Vaginal Urgent Cesarean 5 Elective Cesarean 2% 2% 0 Randomized As Actually Assignment Delivered European Randomized Mode of Delivery Trial:Elective Cesarean at 38 Weeks vs Vaginal Delivery N=3700 deliveries European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035-9

  31. Transmission Mère - Enfant • Facteurs influençant le risque de TME • Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 • Maternels CD4 statut clinique Charge virale • Médicamenteux : traitement antirétroviral • Facteurs obstétricaux • Infections cervico-vaginales • durée de rupture des membranes • prématurité, • chorio-amnotite, • mode accouchement • Allaitement

  32. HIV Transmission rates in breast-feeding and non breast-feeding mothers

  33. Randomized Trial of Formula vs. Breast Feeding Transmission Rate (%) Breast fed Compliance: 96% Mortality: 24.4% 16% excess risk (n=197) Formula fed Compliance: 70% Mortality: 20.0% (n=204) Birth 6wks 14wks 6mo 12mo 24mo Age Nduati R,et al. JAMA 2000;283:1167-1174

  34. Allaitement • bénéfice/ risques allaitement artificiel sevrage • Allaitement artificiel recommandé dans les pays du nord

  35. Transmission Mère - Enfant • Facteurs influençant le risque de TME • Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 • Maternels CD4 statut clinique Charge virale Statut nutritionnel, vitaminique • Médicamenteux : traitement antirétroviral • Facteurs obstétricaux • Infections cervico-vaginales • durée de rupture des membranes • prématurité, • chorio-amnotite, • mode accouchement • Allaitement

  36. Influence de la grossesse surl'évolution de l'infection par le V.I.H • Pas d'aggravation en cas d'infection asymptomatique • durée moyenne de latence clinique identique dans • les 2 sexes • Risque évolutif en cas d'infection symptomatique • - sévérité du déficit immunitaire • - ancienneté de l'infection • - traitements prophylaxie d'I.O • traitement antirétroviral

  37. Progression de la maladie et grossesse

  38. Conséquences de l’infection par le VIH sur la grossesse • pas d'augmentation de • - avortements spontanés • - accouchements prématurés • - hypotrophie foetale

  39. GROSSESSE / INFECTION V.I.HTraitement de la mère • Par rapport aux indications admises en dehors de la grossesse • Indications des traitements préventifs de pneumocystose et • toxoplasmose: identiques • Indications du traitement antirétroviral (AZT): identiques • + prévention de la transmission materno-foetale • Indications de traitement curatif d'infection opportuniste ou non: • identiques

  40. Problèmes associés à l'infection par le V.I.H • annonce du diagnostic • information sur: • le potentiel évolutif de l'infection • l'intéret du suivi médical, des examens, des traitements • les modes de transmission, les modes de prévention • le risque de transmission materno-foetale et la prévention • la prise en charge pédiatrique, le diagnostic chez l'enfant • Au 1° trimestre, information sur interruption de grossesse

  41. Problèmes associés à l'infection par le V.I.H • Dépistage et, le cas échéant, prise en charge • - du (des) partenaire(s) • - des enfants

  42. Particularités : annonce • Annonce du diagnostic • HIV = SIDA dans l’esprit de beaucoup SIDA = mort SIDA = pas de possibilité de grossesse ultérieure • Annonce du diagnostic à l’entourage • Partenaire • Information, Dépistage, Information sur les risques pour l’enfant, l’intérêt du traitement PTME • Famille • Enquête VESPA : • Hommes et femmes originaires d’Afrique de l’ouest sont les plus nombreux à maintenir totalement le secret • Hommes : 24%; femmes : 12%

  43. Particularités : annonce • Difficultés d’annonce du diagnostic à l’entourage • Secret, tabou, • risques de discrimination, répudiation • isolement • difficultés de recours aux associations • Annonce différée après la grossesse • Difficultés de conservation du secret s’aggravent au moment de l’allaitement, après l’accouchement • Solutions ? • Aide à l’annonce, accompagnement

  44. Suivi pendant la grossesse et le post-partum • Prise en charge multidisciplinaire • Surveillance obstétricale • grossesse à risque : /mois à partir du 2ème trimestre • Recherche et prévention des facteurs de risque d’accouhement prématuré • Détection et traitement des IST • Echographie morphologique fœtale

  45. Deuxième et troisième trimestre • Suivi de la grossesse : • mensuel • surveillance : • CV et CD4 1 fois par trimestre • tolérance des antirétroviraux • suivi obstétrical • diminuer le risque d ’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes • éviter les gestes invasifs (PLA, PSF, VME) • discuter de la césarienne

  46. Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH • Prise en charge obstétricale • Femme • Prise en charge de l'infection V.I.H • Prise en charge de l'enfant assistant social Obstétricien Sage-femme infectiologue pédiatre psychologue

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