IPASVI Gorizia 17 ottobre 2013

1. IPASVI Gorizia17 ottobre 2013 Riorganizzare il sistema sanitario: umanizzazione e competenza A cura di G. Giuricin

2. “ E’ essenziale sollevare gli infermieri da tutti i compiti non infermieristici che possono essere eseguiti da altri” “Sembrerebbe ragionevole collocare infermieri altamente formati dove le loro speciali competenze sono piu’ necessarie, ed impiegare altri operatori per i pazienti che non richiedono una costante attenzione da parte di infermieri esperti” “un nuovo modo di raggruppare i pazienti e’ necessario, e le Direzioni degli ospedali dovrebbero tenere in seria considerazione questo fatto”

3. Progress Patient care By. Ronald Wrawen, 1963

4. Responsabilita’ dell’infermiere nel processo di assistenza, focalizzando il valore della disciplina infermieristica che risponde a EBN, EBM, facendosi carico della personalizzazione e della continuita’ delle cure • Responsabilita’dell’infermiere nell’organizzazione del lavoro e delle attivita’sulle 24 ore • Responsabilita’dell’infermiere nel controllo e uso appropriato delle risorse strumentali e umane, coordinatori, Direzione. Pres. Coord. IPASVI reg. Toscana, dott. C. Monaci

5. Scenario e contesto La medicina è oggi in grado di curare sempre di più, ma non sempre di guarire; possiamo addirittura sostenere che guarisce, percentualmente, meno: pensiamo a esempio ai dializzati, trapiantati, cardiopatici, diabetici, oncologici, ecc. Esistono quindi moltitudini di persone che convivono, spesso a lungo e con buona qualità di vita, con la malattia e che hanno bisogno di cure di nuovo tipo. I progressi ampiamente positivi socio-economici e culturali intervenuti in Italia e nei paesi occidentali hanno reso sempre più consapevole la popolazione dei suoi diritti: la salute è sempre più riconosciuta come diritto primario e si pretendono giustamente prestazioni sanitarie di livello sia tecnico che di qualità globale del trattamento sempre più elevati per mantenere o recuperare la salute. .

6. Occorre quindi un rinnovato sistema integrato per fornire risposte adeguate anche aspettative attuali in termini di diagnosi, terapia, riabilitazione, assistenza, anche ai “sopravvissuti” non guariti dalla malattia

7. Medicina d’iniziativa • La cronicità viene, oggi, affrontata con la “medicina di iniziativa”, intervenendo prima dell’insorgere della malattia, con una medicina quindi che si occupa di promozione della salute con l’intervento di team multidisciplinari coordinati dai MMG quali responsabili clinici ed assistenziali delle cure primarie sul territorio

8. Medicina d’iniziativa Offrire agli assistiti le massime facilitazioni nell’accesso ai servizi, utilizzando ampiamente strumenti come telefono, e-mail e internet nelle relazioni tra pazienti e professionisti; – Coinvolgere i pazienti nei processi assistenziali attraverso il più ampio accesso alle informazioni, il counselling e il supporto all’autocura; – Allestire sistemi informativi, accessibili anche agli assistiti, in grado di documentare i risultati e la qualità degli interventi sanitari; – Organizzare sistemi di follow-up e reminding che agevolino il controllo dei processi di cura, in particolare nel campo delle malattie croniche; – Garantire l’attuazione di percorsi diagnostico-terapeutici e il conseguente coordinamento tra i diversi professionisti e la continuità dell’assistenza tra differenti livelli organizzativi come, ad esempio, tra ospedale e territorio

9. Riorganizzare in sistema sanitario I 4 pilastri sono: • i medici di medicina generale • i centri diagnostici • i centri di riabilitazione, lungo degenza e assistenza socio sanitaria • l’Ospedale ad alta tecnologia e alta assistenza

10. Ospedale di distretto ( Trentino) L’Ospedale di Distretto (OD) rappresenta una modalità assistenziale innovativa nella quale il cittadino ammalato, attraverso un iter di cure semplificato, usufruisce di un percorso clinico coordinato dal proprio Medico di Medicina Generale che gestisce in una sede strutturalmente idonea, il Piano di Intervento per il proprio paziente.

11. L’Ospedale di Distretto ospita pazienti con bisogni di salute a bassa intensità di cure complesse, sotto l’aspetto specialistico - tecnologico, ma che, per motivi prevalentemente legati a problemi Sociosanitari, o un condizioni di fragilità assistenziale, non possono essere opportunamente trattati al loro domicilio attraverso l’ADI, e richiedono di essere assistiti in ambiente Sanitario Protetto

12. L'obiettivo dell’Ospedale di Distretto é prevalentemente orientato a mantenere il malato nel proprio contesto ambientale, con il concorso di figure sanitarie note, offrendo la possibilità di poter soggiornare, se pur in condizioni di malattia, in ambiente protetto.Tale situazione si ritiene possa creare le condizioni per sostenere il mantenimento delle autonomie dell’anziano, ritardando possibili scompensi dovuti al ricovero in ambiente ospedaliero, che possano favorire l’instaurarsi di condizioni di non autosufficienza.

13. Ospedale di Gorizia e di MonfalconeOspedali ad alta tecnologia e alta assistenza

14. Ospedale quindi come nodo importante di una rete (network), in un sistema non “ospedalocentrico” ma “cittadinocentrico”: bisogna quindi agire su ogni costituente del sistema, nella sua globalità.

15. Il nuovo Ospedale deve essere luogo a misura d’uomo, centrato sulla persona e sulle sue esigenze (specie se malata e quindi debole), luogo della speranza, della guarigione, della cura (se non si può guarire), dell’accoglienza e della serenità dell’affidarsi. La difficoltà sta proprio nel conciliare la complessità e la tecnologia di una “macchina” che può apparire totalmente ostile e impietosa, con aspetti quali la dimensione umana, la fiducia e non la paura, l’accoglienza, la cura, il rasserenamento; in altre parole, “l’umanizzazione”.

16. È necessaria una revisione totale di approccio, un cambiamento di 180 gradi nell’angolo di visuale: tutto deve essere fatto per soddisfare le necessità del singolo cittadino malato e quelle della comunità che lo accoglie, e non per soddisfare tecnicismi o desideri di medici, infermieri, dirigenti, gestori o politici, le cui esigenze vanno ovviamente tenute in conto ma non devono mai prevaricare quelle delle persone che all’Ospedale si rivolgono

17. Un Ospedale il cui funzionamento avvenga per processi e non secondo funzioni,con elevato grado di interdisciplinarietà, polispecialità e integrazione. Un Ospedale permeabile: ovvero aperto, non più un “recinto” per proteggere i sani dai malati, bensì un pezzo di città in cui i luoghi della città – la strada, la piazza,i negozi, il parco – penetrino nel cuore dell’edificio connotandone l’aspetto e una buona parte del complesso accolga funzioni pubbliche aperte alla città. Un Ospedale in cui i principi di contiguità, di modularità, di standardizzazione e di centralizzazione dei servizi trovino pieno soddisfacimento.

18. Allo stesso modo ci sembra che anche l’amichevolezza e l’accoglienza della struttura,il comfort e il calore umano che devono rendere l’Ospedale luogo amico, siano raggiungibili salvaguardando al contempo le necessità complesse, multiple e peculiari della “macchina” che può permanere efficace ed efficiente nelle sue prestazioni. È una tipologia di Ospedale che può conciliare la dimensione umana e la buona funzionalità e cercare quindi di rendere possibili simultaneamente ed efficacemente gradevolezza e funzionalità, alta tecnologia e soddisfazione degli operatori, dei singoli cittadini e della collettività

19. PRINCIPI ISPIRATORI: IL DECALOGO 1. UMANIZZAZIONE centralità della persona 2. URBANITÀ integrazione con il territorio e la città 3. SOCIALITÀ appartenenza e solidarietà 4. ORGANIZZAZIONE efficacia, efficienza e benessere percepito 5. INTERATTIVITÀ completezza e continuità assistenziale 6. APPROPRIATEZZA correttezza delle cure e dell’uso delle risorse 7. AFFIDABILITÀ sicurezza e tranquillità 8. INNOVAZIONE rinnovamento diagnostico, terapeutico, tecnologico, informatico 9. RICERCA impulso all’approfondimento intellettuale e clinico-scientifico 10. FORMAZIONE aggiornamento professionale e culturale

20. Assistenza ospedaliera per intensità di cura: la centralità del paziente è l’elemento guida • Un ospedale non più strutturato come da tradizione in Reparti o Unità operative in base alla patologia e alla disciplina medica per la sua cura, ma organizzato in aree, chiamate “piattaforme logistiche di ricovero”, che aggregano i pazienti in base alla maggiore o minore gravità del caso e al conseguente minore o maggiore livello di complessità assistenziale.   • E’ questo il “nuovo” ospedale che si sperimenta anche in Emilia-Romagna per coniugare meglio sicurezza, efficienza, efficacia ed economicità dell’assistenza mettendo ancora di più al centro il paziente e il livello del suo bisogno di assistenza.

21. L’ospedale “per intensità di cura” supera il concetto di Reparto o di Unità operativa per garantire la più completa integrazione delle diverse competenze professionali necessarie per trattare le diverse patologie di pazienti riuniti in una piattaforma logistica di ricovero e dunque con uguale livello di bisogno assistenziale. Al medico maggiormente correlato alla patologia chiave del paziente resta in capo la responsabilità di tutto il percorso diagnostico e terapeutico (ad esempio cardiologo per il cardiopatico); all’infermiere è affidata la gestione assistenziale per tutto il tempo del ricovero.

22. L’assistenza per intensità di cura prevede tre livelli:un livello di intensità alta che comprende le degenze intensive e sub-intensive (ad esempio rianimazione, unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC), Stroke Unit per ictus...);Un livello di intensità mediache comprende le degenze suddivisi per aree funzionali (Area medica, chirurgica, materno-infantile ...);un livello di intensità bassa dedicato ai pazienti post-acuti.

23. Le opportunità offerte Questa nuova organizzazione consente al medico di concentrarsi sulle proprie competenze distintive e di esercitarle nelle diverse piattaforme logistiche di ricovero, ovunque siano i pazienti di cui ha la responsabilità clinica o alla cui cura concorre; al tempo stesso consente all’infermiere di valorizzare appieno le proprie competenze professionali e il proprio ruolo.

24. Un altro aspetto di grande rilevanza è l’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse tecnologiche e strutturali (gli ambienti di degenza, le sale operatorie, gli ambulatori, i servizi di diagnosi, in una parola tutte le strutture assistenziali sono utilizzabili da più professionisti, senza divisioni e senza dispersioni) e delle risorse umane (i diversi professionisti sono chiamati a un confronto quotidiano e questo rende più difficile l’affermarsi di stili di lavoro particolaristici). 

25. Permette  inoltre di diminuire i posti letto non utilizzati (superando il non pieno utilizzo dei posti letto dei diversi Reparti) e di impiegare meglio le risorse infermieristiche (da mettere a disposizione non più in base al numero di posti letto di un reparto, ma in base alla intensità dei bisogni assistenziali dei pazienti di quella piattaforma logistica di ricovero).

26. La nuova assistenza ospedaliera per intensità di cura deve poi, necessariamente, essere modellata secondo la specificità dell’ospedale in cui si sperimenta, e quindi del contesto in cui lo stesso ospedale si trova, dei servizi di cui dispone. E’ un “modello” flessibile che, per funzionare bene, deve in ogni caso avere una gestione molto forte, capace di organizzare procedure e processi e di continuare a garantire continuità delle cure e dunque integrazione con il territorio, a partire dai medici di famiglia e dalle strutture di riabilitazione. 

27. È necessario superare l'approccio tradizionale, dove ad essere curata è solo la malattia, per arrivare a “prendersi cura del paziente” nella sua globalità Le ulteriori novità sono rappresentate dalle figure del Tutor medico e dal team infermieristico dedicato. Dal momento del ricovero fino alla dimissione il paziente verrà affidato a un unico interlocutore, il Tutor medico, che lo seguirà in tutto il percorso diagnostico e terapeutico. Nel prendersi cura del paziente, il Tutor medico si potrà avvalere di team multidisciplinari – composti da specialisti – che verranno consultati a seconda delle esigenze di ogni singolo caso.

28. L'assistenza infermieristica sarà caratterizzata da un team dedicato con precise figure di riferimento per il paziente: un “infermiere di processo” che si occuperà dell'accoglienza in reparto, di rilevare le necessità del malato e del progetto assistenziale personalizzato. Lo stesso collaborerà con l‘”Infermiere di cellula” dedicato all'assistenza diretta sul paziente a sua volta coadiuvato dal personale di supporto.

29. Attivita’ dell’ infermiere di cellula • Pianifica-eroga-valuta l’assistenza infermieristica • Gestisce il percorso diagnostico terapeutico • Definisce il PAS ( piano assistenziale standard)

30. Il cambiamento… In pratica, la visione di piattaforme, visione orizzontale, porta gli specialisti, medici e infermieri ad intervenire sui pazienti, ovunque essi siano. Questo favorisce la collaborazione multidisciplinare e lo sviluppo di solidi, sicuri e rapidi percorsi.

31. ..si riuniscono le Coordinatrici e le Rid dell’Ospedale di Gorizia

32. L’obiettivo è quello di mantenere l’intensità di cure allocando gli assistiti del PS e i ricoverati nel posto giusto con il personale dedicato; di permettere una fluidità organizzativa, che eviti di compromettere le relazioni tra operatori ovvero di raggiungere la vera presa in carico dei pazienticon la dovuta sicurezza

33. Modalità operative degli ospedali della Regione del FVG Udine, 4 medicine, non fanno mai ricoveri notturni, salvo casi estremi PS – Medicina d’urgenza con occupazione completa. Pordenone: 2 medicine su 2 piani con 49 assistiti per piano. Al pomeriggio spostano 4 pz stabilizzati (2 per piano) nel DCH. Durante la notte ricoverano perché la loro Medicina d’urgenza è stata trasformata in sub-intensiva con monitoraggio di pazienti ancora a rischio di instabilità. Dopo che hanno occupato i 4 posti, se non c’è posto in PS il 5° paziente, dopo stabilizzazione in PS, viene portato in DCH. L’infermiere di chirurgia assiste il pz medico in tutto i suoi bisogni. L’internista, visita, consegna ed esplicita la dimissione mentre l’infermiere di chirurgia provvede alla dimissione ( parenti, farmaci, ambulanza ecc..)

34. Monfalcone, come Pordenone, tranne che di notte spostano lo stabilizzato, ma non ricoverano gli acuti internistici. Da quando hanno aperto gli 8 posti letto in Medicina gli appoggi sono diminuiti. L’internista fa la dimissione e poi va a consegnarla al paziente spiegandola. Trieste: 81 pl. Totali di Medicina, sono divisi in settori di 49 pl . A Trieste le Medicine hanno i pl occupati, indi hanno appoggi sempre. In Direzione Sanitaria c’è personale preposto che mette su intranet tutti i posti liberi e le sedi; la medicina, sulla base di quest’informazioni, nel pomeriggio trasferisce i malati stabilizzati. Il PS ha una buona osservazione temporanea e quando anche la Medicina d’urgenza non ha più posti liberi, mandano di notte il paziente in Medicina, se è stato stabilizzato in PS va direttamente in appoggio, se invece è ancora in fase acuta va in Medicina si stabilizza e poi si appoggia , raramente, quasi mai spostano di notte un paziente della medicina

35. Fermo restando che si ritenga l’apertura dei posti letto di Osservazione ( medicina d’urgenza) presso il PS la soluzione ottimale,(non decisiva) nel documento si esplicitano , in accordo, alcuni accomodamenti/proposte, ai fini di contribuire al miglioramento e alla sicurezza degli assistiti durante il turno notturno/festivi. Alcune cose sono già prassi consolidata, ma era necessario annotarle per garantirne la continuità professionale

36. Pronto Soccorso Rispetto dell’identificazione dei pazienti ( braccialetto identificativo) e notifica dell’identificazione sul verbale di ricovero Raccolta del consenso per il trattamento dei dati (privacy) Rispetto della procedura della Direzione Sanitaria, prot. N. 2796 del 22 gennaio 2013 (valido per tutti i Dipartimenti coinvolti). Collaborazione con il medico di medicina interna(numero 4880) prima di effettuare il ricovero (pertinenza medica) per evitare l’accesso del paziente in situazione clinica acuta presso il DCH

37. Pronto Soccorso L’internista di guardia (nel pomeriggio/notte/festivi e week-end) monitora la disponibilità del posto letto all’interno del DM. Telefono numero 4880. Durante la settimana dalle 8 alle 14.30 si mantiene l’attuale contatto con le coordinatrici infermieristiche delle degenze mediche L’assistito , compatibilmente alla patologia si stabilizza ( con la collaborazione dell’internista) presso il PS (pertinenza medica)

38. Pronto Soccorso Mantenimento prima dell’eventuale ricovero delle prassi relative a: diagnostica ( prelievi, ECG, RX) ; vene periferiche di calibro e posizione adeguata; camice ospedaliero ; consegna degli effetti personali ai familiari, se presenti, con documento firmato della consegna Il personale infermieristico della Medicina viene informato dal PS dell’eventuale ricovero notturno. Il personale della Medicina, sulla base delle disponibilità dei posti letto, in accordo con il Dirigente medico, provvede ad interfacciarsi con i colleghi del Dipartimento Chirurgico

39. Pronto Soccorso La comunicazione con i reparti sulla disponibilità dei posti letto viene definita all’inizio del turno. Il numero del PS dedicato alla specifica comunicazione è il 2315 Valido per le 24 ore: cadenzare i ricoveri nelle Medicine ogni 30 minuti, tranne le emergenze, (previa comunicazione telefonica) per permettere la presa in carico completa, in special modo dalle ore 14 alle ore 14.30 (consegne infermieristiche)e dalle ore 21 alle 21.20 Pianificare la programmazione dei ricoveri dalle ore 8 alle ore 20,limitando all’urgenza il ricovero notturno

40. Medicina Degenze Rispettare rigorosamente la procedura della Direzione Sanitaria, prot. N. 2796 del 22 gennaio 2013 (valido per tutti i Dipartimenti coinvolti) La neurologia, viene coinvolta nella gestione dei ricoveri (pertinenza medica) I pazienti che necessitano di CVE ( cardioversione elettrica) in elezione, possono essere trasformati in DH e non ricovero ordinario ( pertinenza medica) Se possibile cercare di evitare spostamenti degli assistiti durante la notte per far posto al ricovero, tranne casi clinici precisi definiti dal Dirigente medico Internista Gli interlocutori, in caso di ricoveri sono Dipartimento Medico e Dipartimento Chirurgico, mentre il PS si interfaccia solo con il DM per i ricoveri internistici

41. Medicina Degenze L’internista di guardia (nel pomeriggio/notte/festivi e week end) monitora la disponibilità del posto letto all’interno del DM. Telefono numero 4880. L’infermiere esperto ( turno per turno) provvede ad interloquire con il DCH per definire gli appoggi, descrivere la situazione clinico assistenziale e i bisogni della persona; provvede, se necessario, a dare i farmaci o qualsivoglia presidio biomedicale Le dimissioni nelle degenze di Medicina vanno pianificate almeno 24-48 ore prima, devono avvenire entro le ore 15 ( salvo rare eccezioni) di ogni giorno.

42. Dipartimento di Chirurgia Rispetto della procedura della Direzione Sanitaria, prot. N. 2796 del 22 gennaio 2013 (valido per tutti i Dipartimenti coinvolti). Il settore Accoglimento (“bancone”) si occupa di monitorare le disponibilità e mantenere i rapporti con le colleghe di Medicina, dal lunedì al venerdì al numero 4509. Durante il week-end i contatti sono presi con il settore di degenza di accoglimento (stabilito in base ad un protocollo interno al Dipartimento chirurgico). La disponibilità deve tener conto delle eventuali urgenze chirurgiche e degli ingressidei nuovi operandi del giorno dopo come da protocollo della Direzione Sanitaria, prot. N. 2796 del 22 gennaio 2013

43. Dipartimento di Chirurgia Si osserva la presa in carico dell’assistito , mantenendo con i colleghi delle medicine un rapporto collaborativo Mediante il sistema ADT si garantiscono gli esami di laboratorio (richieste e etichette) Le dimissioni dell’assistito in appoggio ( ambulanza, farmaci) sono effettuate dal personale del DCH. La consegna e le spiegazioni relative alla dimissione sono a carico dell’internista

44. Valido per entrambi gli ospedali ICA ( infermieri di continuita’ assistenziale): professionisti dedicati alla dimissione degli assistiti, ai loro bisogni socio sanitari e alla concreta integrazione sul territorio che sono un valido e competente aiuto per le unita’ operative.

45. Disposizione strutturale della SOC di Cardio-Nefro

46. Area di Accoglimento e Degenza BreveADB-Nefro..premessa Attualmente all’interno della SOC di Cardio-Nefro l’accesso degli assistiti è simile a quello della SOC di Medicina, portando un carico assistenziale diverso da come è stato pianificato all’inizio della loro programmazione. L’accesso è principalmente di utenti con patologie internistiche e in minor percentuale i ricoveri di pazienti con problematiche cardiologiche. Questo aggrava significativamente l’assistenza infermieristica. Nell’anno 2012 si evince che i ricoveri notturni in media sono pari a n. 3 presso il dipartimento medico (SOC di Medicina).

47. Il paziente è affetto spesso da una pluri-patologia, è in una condizione di instabilità clinica ed è bisognoso di monitoraggio iniziale e di frequenti procedure o esami (intervento gravità-correlato). In quest’ottica risulta importante individuare sia i pazienti ,sia un’area dedicata alla loro cura/assistenza

48. ADB: obiettivi Il progetto è finalizzato a migliorare la qualità assistenziale e l’ approccio diagnostico-terapeutico garantendo la migliore efficacia e efficienza dei trattamenti; a ridurre o annullare gli spostamenti degli utenti di medicina verso altri reparti per i ricoveri notturni. Inoltre mira a ridurre i ricoveri impropri e casi sociali nei reparti di medicina. Il progetto può essere attuato con isorisorse o con un minimo aumento del personale; sicuramente necessita di una rivisita organizzativa. Ci può essere la richiesta di qualche miglioramento tecnologico all’interno dell’area ADB. Va organizzata la gestione degli 8 posti letto al fine di evitare il più possibile l’appoggio dei pazienti presso altre U.O.

49. Eleggibili assistiti ADB Valutazione diagnostica e trattamento di paziente con patologia acuta a bassa criticità (score MEWS <4), ma con elevata complessità potenziale.

50. Attacco ischemico transitorio di lunga durata a rischio medio-basso Colica addominale non chirurgica Sub occlusione intestinale Polmonite di comunità Bronchite cronica con lieve riacutizzazione Alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico di media entità Scompenso cardiaco, non in prima diagnosi Sospetto di emorragia gastrointestinale con score di Rockall <6 Trombosi venosa profonda e trombo-embolia polmonare minore ( compenso di circolo, troponina e BNP negativi iperglicemia Persone eleggibili all’area di accoglienza Medicina Interna