Curso Avançado de Trauma

1. Curso Avançado de Trauma Janeiro de 2014

2. Trauma Crânio Encefálico

3. Trauma Crânio-encefálico • TCE –> Fonte significativa de morbilidade e mortalidade • < 5 anos, >70 anos  Maior Frequência • 15-24 anos  Consequências Sociais Importantes • 1as 24h pós-TCE 50% óbitos

4. Conceito • TCE inclui: • História definida de trauma sobre a cabeça • Laceração do couro cabeludo ou fronte • Alteração da consciência independentemente da duração Jenneth & Teasdale, 2006

5. Anatomia Crânio Imagem Anterior Imagem Posterior

6. Anatomia Crânio

7. Mecanismos de Lesão • Acidentes de viação • Quedas • Lesões em actividades recreativas • Traumatismos por impacto • Traumatismos penetrantes: • Por armas de fogo ou branca • Por empalamento

8. Lesão Cerebral Traumática • Critérios de classificação das lesões: • Temporal • Primária • Secundária • Topográfica (anatomopatológico) • Focais • Difusas

9. Lesão Cerebral Traumática • Primária • Momento impacto • Causada pelas forças de aceleração/desaceleração ou rotação • Secundária • Consequência da agressão após o trauma original • Causada pela resposta fisiológica do organismo • Causa sistémica ou intracraniana

10. Lesão Cerebral Secundária • Sistémicas: • Hipóxia • Hipotensão • Híper/hipocapnia • Híper/hipoglicémia • Anemia • Intracranianas: • Convulsões • Edema cerebral • Hematomas • Contusão cerebral • Aumento PIC • Infeção Causas

11. Lesão Cerebral Traumática • Focais • Macroscópicas - limitadas a determinada área(ex.: contusão cerebral, hematoma intracraniano, hemorragia) • Difusas • Axiais difusas(ex.: lesão cerebral hipóxica, edema cerebral difuso, hemorragias múltiplas cerebrais)

12. P. I. C. • Espaço Craniano • 80%  Parênquima Cerebral • 10%  Sangue • 10%  LCR • PIC  5 a 15 mmHg • ↑ PIC • ↓ fluxo sanguíneo cerebral • ↓ pressão de perfusão cerebral

13. Hipertensão Craniana Edema Cerebral Lesão Secundária ↑ PIC Hipóxia

14. Hipertensão Craniana • Compensação Intracraniana  Limitada • Mecanismos Compensatórios: • Drenagem LCR • ↓ produção LCR • Vasoconstrição  redução do volume sanguíneo (TCE  mecanismos compensatórios comprometidos)

15. P.I.C. • PPC  60mmHg • PAM  60 ~ 150mmHg PPC = PAM - PIC • Fluxo Sanguíneo Cerebral – varia com: • Pressão Arterial (TA Sist. > 110mmHg) • Níveis de CO2 (35 ~ 40mmHg) • ↑CO2  Vasodilatação • ↓CO2  Vasoconstrição

16. P.I.C. Elevada Sinais e Sintomas • Iniciais • Cefaleias • Náuseas e Vómitos • Agitação, Confusão, Juízo Crítico • Alterações na fala • Amnésia para o acidente • Alteração de estado de consciência

17. P.I.C. Elevada Sinais e Sintomas • Tardios: • Pupilas dilatadas / não reactivas • Não reactividade a estímulos verbais / dolorosos • ↑ TA Sistólica • Alteração do Padrão Respiratório • Padrões de postura anormais (descorticação/descerebração) • Bradicardia

18. Tríade de Cushing • Bradicardia • Hipertensão Arterial Progressiva • Alteração do ritmo/padrão respiratório • Irregularidade Respiratória

19. Avaliação Neurológica Escala de Coma de Glasgow

20. Avaliação Neurológica • Pupilas • Tamanho • Midríase (A) • Miose (B) • Simetria • Anisocoria (C) • Isocoria (D) • Reflexo Fotomotor

21. Lesões Crânio-Encefálicas Classificação dos TCEs

22. Lesões Cerebrais • Laceração do Couro Cabeludo • Fracturas do Crânio • Concussão • Contusão • Laceração Cerebral • Hematomas – Epidural, Subdural, Intracerebral • Lesões por Projétil • Lesão Axonal Difusa • Crise Convulsiva

23. Laceração Couro Cabeludo • Couro cabeludo  vascularização com pouca capacidade vasoconstritora pode existir sangramento abundante • Tratamento  compressão directa, tratamento da ferida e, se indicado, profilaxia do tétano

24. Fracturas do Crânio • Fratura Linear • Fratura Alinhada • Sinais e sintomas: • Cefaleia • Alteração do estado de consciência

25. Fracturas do Crânio • Fratura com afundamento • Há deslocação óssea para baixo da superfície craniana • Pode existir compressão do tecido cerebral • Sinais e sintomas: • Cefaleias, • Alteração do estado de consciência • Possível fractura exposta

26. Fracturas do Crânio • Tratamento: • Todos os doentes com # crânio devem ficar sob vigilância • # aberta intervenção cirúrgica remoção de fragmentos ósseos e encerramento da dura-máter • Fracturas basilares complicações: • Lesão nervo craniano • Derrame LCR fístula ( probabilidade de fístula contaminação bacteriana meningite)

27. Concussão • Grau leve de lesão axonal difusa • Resulta de mecanismos de aceleração/desaceleração • Alteração temporária das funções neurológicas após TCE ligeiro com possível perda de consciência • Recuperação < 24h • Amnésia retrógrada e pós-traumática • Pode não ser identificada na TAC ou RMN • Sinais e sintomas: • Cefaleias, tonturas, náuseas, vómitos • Confusão, desorientação, fadiga, irritabilidade

28. Contusão • Lesão que danifica o tecido cerebral • Pode surgir como resultado de # com afundamento • Mais frequente nos lobos frontal e temporal  Relevo Ósseo

29. Contusão • Se aceleração/desaceleração duas contusões: • Local do impacto(golpe)# localizadas • Local oposto(contragolpe)estiramento

30. Contusão • Fase aguda lesões necro-hemorrágicas • Fase crónica áreas atróficas • Sinais e sintomas: • Alteração do estado de consciência • Comportamento e discurso anormal • Postura motora anormal (flexão, extensão ou flacidez ) • Sinais de ↑ da PIC • Tardiamente hematoma intracerebral

31. Laceração cerebral • Lesão penetrante ou # do crânio com afundamento  laceração do parênquima cerebral • Frequentemente  hemorragia (hematoma intracerebral) e necrose do cérebro

32. Hematoma Epidural • Colecção de sangue arterial entre o crânio e a dura-máter  ↑ PIC  lesão cerebral secundária • Formação rápida de hematoma • Morbilidade e mortalidade > 50%

33. Hematoma Epidural • Sinais e sintomas : • Perda temporária da consciência • Rápida deterioração do estado de consciência • Cefaleias severas • Náuseas/vómitos • Tonturas e sonolência • Pupila fixa ou dilatada do lado da lesão • Hemiparesia ou hemiplegia contra-lateral

34. Hematoma Subdural • Colecção de sangue venoso entre a dura-máter e a aracnoide • Formação aguda sintomas nas 48h após a lesão • Sinais e sintomas : • Alteração do estado de consciência • Sinais de ↑ da PIC • Pupila fixa ou dilatada • Hemiparesia ou hemiplegia contra-lateral

35. Hematoma Subdural • Formação crónica  sintomas até 2 semanas após a lesão (associado aos idosos, hipocoagulados e alcoólicos crónicos) • Sinais e sintomas: • Cefaleia • Deterioração progressiva do estado de consciência • Incontinência • convulsão

36. Hematoma Intracerebral • Surge no tecido cerebral • Resulta de traumatismo fechado ou penetrante • Sinais e sintomas (variam consoante a área afectada): • Sinais de ↑ da PIC • Deterioração neurológica • Rápida/progressiva alteração do estado de consciência • Cefaleias, náuseas e vómitos • Pupilas anormais • Hemiplegia contra lateral

37. Lesão por Projéctil • Causadas por objectos que produzem danos focais significativos • Lesão: • Afundada # de crânio com penetração de osso no tecido cerebral • Penetrante projéctil entra na cavidade craniana e não sai • Perfurante: • Baixa velocidade (faca) pode provocar danos focais sem perda de consciência • Alta velocidade(tiro) lesão causada pela bala e lesão causada pelas ondas de choque (transmitidas através do cerebro)

38. Lesão Axonal Difusa • Resulta de traumatismos não penetrantes • Designa ocorrências fisiopatológicas importantes associadas à forma mais grave do TCE • Sinais e sintomas: • Inconsciência imediata • Postura de descerebração ou descorticação • Sinais de ↑ da PIC • Coma • LAD leve  entre 6 a 24 h • LAD severa  entre semanas a meses • Hipertermia (fase mais tardia) hipotálamo (40ºc)

39. Crise Convulsiva • Após TCE pode ser: • Imediata despolarização neuronal traumática (pouca morbilidade) • Precoce 1ª semana após TCE, sugere a presença de contusões, hemorragia cerebral, hipoxia ou alterações metabólicas. Pode causar lesão secundária  hipoxia, acidose e ↑ da PIC • Tardia em qualquer momento

40. Avaliação Primária - A A - Permeabilidade da Via Aérea com controlo da coluna cervical • Protecção cervical • Permeabilização da via aérea  subluxação da mandíbula • Aspiração de vómito/secreções • Introdução de dispositivos nasais contraindicada fraturas da base do crânio • Se necessária entubação orotraqueal(EOT): • Sedação sempre ECG 3 (podem persistir reflexos  ↑ PIC) • Pré-oxigenação ~SpO2 ≥ 95% • Estômago cheio  evitar insuflador manual com máscara / manobra de Sellick

41. Avaliação Primária - A • Lesões da Via aérea superior dificultam a EOT  Cricotomia

42. Avaliação Primária - A • Técnica de Seldinger

43. Avaliação Primária - B B – Ventilar e Oxigenar • Administração de O2 suplementar; • Monitorização contínua da SpO2 e, se possível, de capnografia(EtCO2) • Idealmente, SpO2 ≥ 98%; evitar SpO2 < 90%; • Assegurar normoventilação (EtCO2 entre 35 e 40 mmHg) - evitar hipo ou hiperventilação.

44. Avaliação Primária - C C - Assegurar a circulação com controlo da hemorragia • Monitorização frequente da pressão arterial • Controlo da hemorragia (atenção à compressão em feridas cranianas uma vez que podem ter fracturas subjacentes passíveis de afundamento) • Colocação de 2 acessos venosos de grande calibre • Tratamento agressivo da hipotensão arterial (evitar pressão arterial sistólica < 90 mmHg); • Reposição de volume  soros isotónicos não glicosados (cristalóides) • Soros glicosados estão contra-indicados aumento da área de lesão cerebral

45. Avaliação Primária - C • Administração de volume de forma controlada: • Combater a hipotensão • Evitar a elevação da pressão intracraniana por sobrecarga de volume (objectivo  euvolémia); • A hipertensão arterial  permitida: • PA Sist. < 180 mmHg • PA Diast. < 120 mmHg; • Controlo da hipertensão arterial  não usar substâncias com efeito vasodilatador cerebral (ex.: nifedipina, nitratos).

46. Avaliação Primária - D D - Disfunção Neurológica e sinais focais • Avaliação neurológica: • Elevação da cabeça (em plano duro) 30 ~ 45° • Garantir a permeabilidade das veias jugulares internas (principal meio de drenagem venosa do encéfalo – atenção ao colar cervical muito apertado) • Avaliação da glicemia capilar; • Controlo de convulsões

47. Avaliação Primária - D • Controlo da febre: • Controlo da dor; • Sedação adequada; • Em caso de deterioração neurológica aguda: • 1.ª linha - Manitol - 0,25-1 g/kg ev, durante 30 minutos; • 2.ª linha - hiperventilação por um período curto (EtCO2 30-35 mmHg): • Empiricamente, no adulto 20/minuto; na criança 25/minuto, no lactente (< 1 ano) 30/minuto; • Evitar utilizar nas primeiras 24h por potenciar o risco de isquemia cerebral.

48. Avaliação Secundária • Reavaliação Frequente • Dados Importantes: • Mecanismo de Trauma • Existência de Evento prévio ao Trauma • Pesquisar: • Fraturas / Outras Lesões (cabeça, face) - # de LeForts • Equimose peri-orbitária – “Racooneyes”/ sinal de Guaxinim • Equimose retroauricular – sinal de Battle • Epistáxis/Rinorráquia • Otorragia/Otorráquia

49. Avaliação Secundária Fraturas de LeFort “Racooneyes”

50. Pontos Importantes • TCE por norma não é causa Hipotensão arterial • Evento Prévio ao Trauma • Corticoterapia  contra-indicada! • Retenção de CO2  ↑ da PIC • Correta Imobilização Cervical do Doente • Promover a Euvolémia • Promover boa Oxigenação (SpO2 > 95%) • Adotar medidas que evitem a subida da PIC • Controlar situações que aumentam o metabolismo cerebral (febre, convulsões)