Liga Acadêmica de Clínica Médica -LACM

1. Liga Acadêmica de Clínica Médica -LACM Apresentação de caso clínico Acadêmica: Sânya Esteves

2. anamnese • J.W.T., 4 anos e 6 meses, branco, masculino, residente em Santa Rita de Minas, é encaminhado ao HC devido à anemia persistente. • Aos onze meses apresentou palidez, prostação e febre sendo internado com diagnóstico de anemia, pneumonia e esplenomegalia a esclarecer. Ficou internado 8 dias tendo recebido transfusão. Alta hospitalar em uso de sulfato ferroso sem esclarecimento diagnóstico.

3. Dois meses após ficou novamente pálido, com edema das articulações. Internado, houve melhora dos sintomas articulares, mas não da anemia. • Feito nesta época o diagnóstico de artrite reumatóide.

4. Aos 2 anos nova internação para tratamento de pneumonia estando ainda em uso de sulfato ferroso e sem melhora da anemia. • Há 3 meses detectou-se icterícia, hepatomegalia e febre baixa. • Há 15 dias foi internado com infecção pulmonar, tendo recebido transfusões. Pais e 2 irmãos sadios. Tio paterno faleceu com "hepatite e anemia".

5. Exame físico • Hipocorado (++/4), ictérico (+/4), ausência de linfadenomegalias e sem edemas; • AD: Fígado de consistência aumentada a 6 cm do RCD e a 5 cm do apêndice xifóide. Baço não palpável.

6. Hipóteses diagnósticas:

7. Exames laboratoriais • Hemograma Hemácias: 2.690.000/mm3 Hemoglobina: 7,3 g/dl VR 11,5 a 13,5 Hematócrito: 23,4% VR 34 a 40 Leucócitos: 21.600/mm3 VR 5 a 14.5 Bastonetes: 04% Segmentados: 49% Eosinófilos: 01% Linfócitos: 45% Monócitos: 01% Basófilos: 0%

8. Anisocitose e poiquilocitose intensas, policromatofilia, presença de drepanócitos. • Identificados 19 eritroblastos em 100 leucócitos contados. • Plaquetas: 375.000/mm3 • Reticulócitos: 12,3%

9. Função hepática: • Bilirrubinas: BT - 4,0 mg/dl (VR: 0,3 – 1,4) BD – 0,3 mg/dl (VR: até 0,3) • Fosfatase alcalina: 160 U/L (VR: 150 – 530) • TGO: 24 U/I (VR: 15-46) TGP: 18 U/I (VR: 11-66) • Atividade de protrombina: 97% • Tempo de tromboplastina parcial ativado: controle = 28” paciente = 31” • Proteínas totais: 6,3 g/dl (VR: 6 - 8) albumina: 3,4 g/dl (VR: 3,5 - 5,0)

10. Pesquisa de drepanócitos: positiva • Coombs direto: negativo • Dosagem de Hemoglobina Fetal: 15,3% (Betke) • Exame de urina: densidade = 1010 urobilinogênio = ++/4

11. Eletroforese de Hemoglobina: Hb tipo AS (A1: 44%,S:40%,F:16%)???????? Obs!!!!!

12. Mais Exames?

13. Conduta:

14. Anemia Falciforme???? A anemia falciforme é a doença hereditária monogênica mais comum do Brasil. A causa da doença é uma mutação de ponto (GAG->GTG) no gene da globina beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal, denominada hemoglobina S (HbS), ao invés da hemoglobina normal denominada hemoglobina A (HbA). Esta mutação leva à substituição de um ácido glutâmico por uma valina na posição 6 da cadeia beta, com consequente modificação físicoquímica na molécula da hemoglobina.

16. Doença falciforme!!!! A denominação “anemia falciforme” é reservada para a forma da doença que ocorre nesses homozigotos SS. Além disso, o gene da HbS pode combinar se com outras anormalidades hereditárias das hemoglobinas, como hemoglobina C (HbC), hemoglobina D (HbD), beta-talassemia, entre outros, gerando combinações que também são sintomáticas, denominadas, respectivamente,hemoglobinopatia SC, hemoblobinopatia SD, S/beta-talassemia.

17. Doença Falciforme é um termo genérico usado para determinar um grupo de alterações genéticas caracterizadas pelo predomínio da hemoglobina S (HbS). Essas alterações incluem a anemia Falciforme (Hb SS), as duplas heterozigoses, ou seja, as associações de Hb S com outras variantes de hemoglobinas, tais como, Hb D, Hb C, e as interações com talassemias (Hb S/° talassemia, Hb S/+ talassemia, Hb S/ talassemia). • As síndromes falciformes incluem ainda o traço falciforme (HbAS) e a anemia falciforme associada à persistência hereditária de hemoglobina fetal (HbS/PHHF)

18. No conjunto,todas essas formas sintomáticas do gene da HbS, em homozigose ou em combinação, são conhecidas como doenças falciformes. Apesar das particularidades que as distinguem e de graus variados de gravidade, todas estas doenças têm um espectro epidemiológico e de manifestações clínicas e hematológicas superponíveis.

19. De modo geral, além da anemia crônica, as diferentes formas de doenças falciformes caracterizam-se por numerosas complicações que podem afetar quase todos os orgãos e sistemas, com expressiva morbidade, redução da capacidadede trabalho e da expectativa de vida. • Além das manifestações de anemia crônica, o quadro é dominado por episódios de dores osteoarticulares, dores abdominais, infecções e enfartes pulmonares, retardo do crescimento e maturação sexual, acidente vascular cerebral e comprometimento crônico de múltiplos orgãos sistemas ou aparelhos.

20. Devido ao encurtamento da vida média das hemácias, pacientes comdoenças falciformes apresentam hemólise crônica que se manifesta por palidez, icterícia, elevação dos níveis de bilirrubina indireta, do urobilinogênio urinário e do número de reticulócitos. A contínua e elevada excreção de bilirrubinas resulta, frequentemente, em formação de cálculos de vesícula contendo bilirrubinato. Entretanto, diferente das outras anemias hemolíticas, pacientes com doenças falciformes não costumam apresentar esplenomegalia porque, repetidos episódios de vasooclusão determinam fibrose e atrofia do baço.

21. Como este estado de asplenia funcional pode ser documentado desde os três meses de idade, o diagnóstico precoce tem, pois, um papel central na abordagem dessas doenças, uma vez que podem ser tratadas adequadamente eas complicações evitadas ou reduzidas. Por se tratar de doenças crônicas e hereditárias, causam grande impacto sobre toda a família, que deve ser o focoda atenção médica. • A abordagem adequada depende da colaboração de equipes multiprofissionais treinadas em centros de referência, da participação da famíliacom a comunidade. Portanto, um programa voltado para as doenças falciformes deve incluir um forte componente de educação da comunidade e dos profissionais de saúde.

22. A heterozigose para hemoglobina S tem elevada prevalência em várias populações humanas, porém com comportamento clínico extremamente benigno traduzido em poucas complicações identificáveis e ausência de alterações hematológicas. Portanto, o seguimento clínico desses indivíduos deve ser realizado de maneira idêntica à da população AA, uma vez que frequentemente estarão expostos aos mesmos problemas médicos.

23. Não há tratamento específico das doenças falciformes. Assim, medidas gerais e preventivas no sentido de minorar as conseqüências da anemia crônica, crises de falcização e susceptibilidade às infecções são fundamentais na terapêutica destes pacientes. • Estas medidas incluem boa nutrição; profilaxia,diagnóstico e terapêutica precoce de infecções; manutenção de boa hidratação e evitar condições climáticas adversas. • Além disso, acompanhamento ambulatorial 2 a 4 vezes ao ano e educação da família e paciente sobre a doença são auxiliares na obtenção de bem-estar social e mental. Assim, o paciente deve identificar o médico e centro de atendimento onde será feito o acompanhamento durante toda doença e visitas a mútiplos centros devem ser desencorajadas.

24. Exames de rotina como, urina I,protoparasitológico, R-X de tórax eletrocardiograma e se possível ecocardiograma, creatinina e clearance, eletrólitos, ultra-som de abdome, proteinúria, provas de função hepática e visita ao oftalmologista com pesquisa de retinopatia devem ser realizados anualmente e repetidos sempre que necessário. • Hemograma deve ser realizado pelo menos duas vezes ao ano, pois redução nos níveis basais de hemoglobina podem indicarinsuficiência renal crônica ou crise aplástica

25. Profilaxia • diagnóstico neonatal seguido de orientação e programa de educação familiar através de regular acompanhamento ambulatorial; • profilaxia medicamentosa com penicilina; • vacinação contra pneumococos e Hib nas idades apropriadas; • identificação precoce e manejo apropriado dos episódios febris, considerando-os como potenciais eventos sépticos.

27. Tabela 1 - Manifestações clínicas da doença falciforme • Necrose avascular da medula óssea (crises álgicas/síndrome mãop • é/necrose da cabeça do fêmur) • Filtração esplênica alterada (aumento do risco de infecções por • germes encapsulados) • Fibrose esplênica progressiva • Osteomielite • Síndrome torácica aguda • Vasculopatia cutânea (úlceras crônicas) • Priapismo • Retinopatias proliferativas • Acidente vascular encefálico • Acometimento renal (tubulopatia/insuficiência renal crônica) • Seqüestro de glóbulos vermelhos (agudo ou crônico) • Crescimento e desenvolvimento puberal atrasados • Hemólise • Anemia (Hb entre 6 e 9 g/100 ml) • Hiperbilirrubinemia, icterícia e pigmento biliar • Expansão da medula óssea • Crise de aplasia induzida pelo parvovírus humano B19

28. Doença falciforme e infecção • As infecções são as complicações mais freqüentes nos indivíduos com anemia falciforme. • Observa-se, na primeira infância, uma esplenomegalia decorrente da congestão na polpa vermelha pelo seqüestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusóides, que evolui com a formação de trombose e infartos, culminando com a atrofia e fibrose do órgão. Este fenômeno,denominado de auto-esplenectomia, ocorre geralmente até os 5 anos de idade. • Entretanto, mesmo antes da autoesplenectomia,a capacidade fagocítica mediada por opsoninas e a produção de anticorpos são afetadas em conseqüência da persistente agressão esplênica, levando à asplenia funcional, que se torna permanente em torno do sexto ao oitavo ano de vida.

29. Como conseqüência da asplenia, haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados,notadamente o Haemophilusinfluenzaetipo b (Hib) e o pneumococo. O risco de infecção por este último emcrianças com anemia falciforme menores de 5 anos é aproximadamente 30 a 100 vezes maior que em crianças saudáveis.

30. Sistema ósteo-articular • A necrose da medula óssea, secundária ao infarto ósseo, predispõe o paciente com anemia falciforme a complicações como osteomielites e artrites sépticas.

31. Sistema nervoso • A meningite nos indivíduos com anemia falciforme apresenta alta taxa de mortalidade, além de atuar como um dos fatores precipitantes de um acidente vascular encefálico,principalmente o isquêmico

32. Sistema genito-urinário • Indivíduos com anemia falciforme são susceptíveis a infecção do trato urinário. Há predomínio em mulheres, e os principais agentes etiológicos são os germes gram-negativos, especialmente a Escherichiacoli, que incide predominantemente após os 20 anos de idade, possivelmente refletindo a atividade sexual, com maior probabilidade de infecções do trato urinário com dano isquêmico renal.

33. Septicemia • É um risco permanente devido à redução ou ausência de função esplênica,principalmente nos 6 primeiros anos devida, sendo a principal causa de morte entre lactentes com anemia falciforme.

34. Sistema gastrointestinal • Na gastroenterite aguda causada pela salmonela, os sintomas se iniciam algumas horas após a ingestão de comida contaminada e se manifestam através de náuseas, vômitos e diarréia, evoluindo com dor abdominal,febre e calafrios.

35. Referências: • Manual de diagnóstico e tratamento das doenças falciformes- MS 2002 • Anemia falciforme e infecções – Jornal de pediatria 2004 DayannaNuzzo • A fisiopatologia da doença falciforme- VanusaManfredine – ver. INFARMA 2007