BAĞIMLILIK VE TEDAVİSİ PROF. DR SEDAT ÖZKAN

1. BAĞIMLILIK VE TEDAVİSİ PROF. DR SEDAT ÖZKAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi - Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı Kurucusu ve Başkanı- Onkoloji Enstitüsü Psikososyal Onkoloji Bilim Dalı Başkanı- Avrupa Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik Birliği Yönetim Kurulu Üyesi- Dünya Psikoonkoloji Birliği Türkiye Temsilcisi- Türk Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik Tıp Derneği Kurucusu ve Başkanı- Psikososyal Onkoloji Derneği Kurucusu ve Başkanı- Ulusal Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik Tıp Kongresi Başkanı- Ulusal Psiko-Onkoloji Kongresi Başkanı- Ulusal Kanser Danışma Kurulu üyesi- 13. Dünya Psikoonkoloji Kongresi Başkanı KIBRIS 2012

2. BAĞIMLILIK; • Tıbbi bir hastalıktır, • Zararlı sonuçlarına rağmen kompulsif madde kullanımı söz konusudur, • Kullanım üzerinde kontrol kaybı ile karakterizedir, • Durmadan kullanmak değil, kullanmaya başlayınca duramamaktır. • Ailevi, toplumsal, yasal, ruhsal problemler eşlik eder, • Kronik ve ilerleyici bir hastalıktır. • Tekrar başlama oranı yüksektir.

3. BAĞIMLILIK ÇEŞİTLERİ

4. Yaygınlık (Epidemiyoloji) Türkiye’de bağımlılığı epidemiyolojisini tespit etmeye yönelik yapılmış ulusal düzeyde çalışma yoktur. 2010 yılında yatarak tedavi gören hasta sayısı, 2009 yılına oranla %11,79 artmış, Ayaktan tedavi başvuru sayısı ise 2009 yılına göre %26,57 artmıştır.(TUBİM 2010)

5. Yaygınlık (Epidemiyoloji) Ömür Boyu, Halen ve Son Zamanlarda Madde Kullanımı (%) (Türkiye Uyuşturucu Raporu 2010)

6. Yaygınlık (Epidemiyoloji) • Erkeklerde alkolizm kadınlara göre 5-6 kat daha fazladır. • Dünya nüfusunun • 280 Milyon Esrar, • 6 Milyon Extacy, • 16 Milyon Eroin, • 14 Milyon Kokain kullanıldığını tahmin edilmektedir.

7. Kıbrıs’ta Yaygınlık (Epidemiyoloji) • Ulusal boyutta çalışma bulunmamaktadır. • KKTC liselerinde 487 öğrenci ile yapılan çalışmaya göre; • % 74.4’lük oranla alkol, • % 6.2’lik oranla Bonzai, kullanımı tespit edildi.

8. YAYGINLIĞI ETKİLEYEN FAKTÖRLER • Din • Kültür • Yasalar • Ulaşılabilirlilik • Sağlık Politikaları • Biyolojik Tolerans

9. BAĞIMLILIĞIN NÖROBİYOLOJİSİ

10. Ödül Yolu (Reward Pathway) Yaşamamız ve neslimizin devamı için gerekli temel işlevleri yapmamız için dürtü-motivasyon verir.

11. Doğal Ödüller • Yiyecek • Su • Seks Bunları istediğimiz, zevk aldığımız için yaparız…

12. Bağımlılık yapıcı maddelerin bu sistemle ilgisi ne? • Bütün maddeler beyindeki bu merkezi doğrudan ya da dolaylı uyarır. • Böylece hayatın devamı için gerekli olan pekiştirmeyi kullanırlar • Ör: Eroin ve kokain kullanıcıları intoksikasyonu cinsel orgazma benzetirler • Ör: Kokain bağımlısı kobaylar onu yiyecek ve suya tercih ederler

13. Bağımlılığın nedenleri??? • Biyolojik nedenler • Sosyo-ekonomik • Bireysel faktörler

14. BİYOLOJİK NEDENLER • Genetik yatkınlık: Bağımlılıkta en büyük risk faktörü ebeveynlerden birinin ya da ikisinin bağımlı olmasıdır. Örneğin; Alkol bağımlılarının çocuklarında da alkol bağımlılığı görülme riski 4-5 kat daha fazladır.

15. BİYOLOJİK NEDENLER Bağımlılık yapan maddenin farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini oluşturan enzim, reseptör ve diğer fonksiyonel proteinleri kodlayan genlerdeki polimorfizm kişinin madde bağımlılığına olan genetik yatkınlığını belirler. Farmakokinetik etkileşmeye örnek verecek olursak, etil alkolün metaboliti olan asetaldehiti yıkan aldehid dehidrojenaz enziminin düşük etkinlikli ALDH2 mutantını taşıyan kişilerde, alkol alındığında, kanda asetaldehit birikmesine bağlı olarak kişide rahatsız edici semptomlar oluşur. Bu kişilerin alkol kullanma oranları düşüktür

16. BİYOLOJİK NEDENLER Dopaminerjik Sistem: Limbik sistem, temel duyguları ve davranışları kontrol etmekte ve haz algısına temel oluşturmaktadır Bağımlılık yapan maddelerin etki mekanizmaları farklı olmasına rağmen beynin derinliklerindeki tek bir yolu doğrudan ya da dolaylı da olsa aynı şekilde etkiledikleri gösterilmiştir. Bu yolak mezolimbik ödül sistemidir.

17. BİYOLOJİK NEDENLER Maddenin Pozitif Pekiştirici Etkisi: Bir maddenin ruhsal durumda ve davranışta yaptığı farmakolojik etki, kişiyi onu tekrar tekrar kullanma ve onsuz yapamama davranışına yönlendiriyorsa o madde pekiştiricidir. Maddenin oluşturdu­ğu keyif artması pozitif pekiştiri olarak adlandırılır. Pozitif pekiştiri ilaç arayışı davranışına katkıda bulunan en önemli ve karmaşık özelliktir.

18. BİYOLOJİK NEDENLER Tolerans Gelişimi: Bağımlılık yapıcı maddenin, başlangıçta alınan dozlarda alınmasına rağmen keyif arttırıcı etkinliğinin giderek azalmasına ve etki süresinin kısalmasına tolerans denir. Toleransı önlemek için kullanıcılar giderek artan dozlarda madde almaya başlarlar.

19. BİYOLOJİK NEDENLER Bağımlılık Yapan Maddeyi Kullanmak İçin Duyulan Arzu (Craving): Dürtüler organizmadan köken alan gerçekleşmek için sürekli baskı uygulayarak derhal tatmin isteyen gereksinimlerdir. Bağımlılık yapan maddeyi kullanmak için duyulan şiddetli arzu da bu tanıma eşdeğer özellikler taşır; dürtüler gibi, madde bağımlılığı olan kimseye hemen doyum sağlamak için sürekli baskı uygular.

20. SOSYO-EKONOMİK NEDENLER • Kaotik ve stresli aile yapısı • Arkadaş çevresi • Bağımlı ile aynı ortamda yaşamak • Sosyal değerlere yabancılık • Tutarsız ve ya disiplinli olmayan aile • Alkol veya maddenin sosyal ilişkileri kolaylaştırdığı algısı, • İlk kullanımda bağımlılık yapmayacağı beklentisi, • Yetersiz bilgilendirme ve eğitim

21. BİREYSEL FAKTÖRLER • Öz değerlilik • Kişilik yapısı • Davranış bozukluğu • Bireysel başetmede yetersizlik • Sosyal ve kültürel değerlere yabancılık • Yasalara karşı koymak • Heyecan arayışı • Toplum dışına itilmek

22. DSM-IV Bağımlılık Tanı Kriterleri(7 maddeden en az 3’ü) • Niyetlendiğinden daha fazla miktar ve süre kullanmak • Sürekli bırakma isteği ya da başarısız bırakma girişimleri • Temin etmek, kullanmak ve etkilerinden kurtulmak için fazla vakit harcamak • Sosyal faaliyetleri, hobileri, başka zevk verici aktiviteleri azaltmak ya da terk etmek

23. Tanı Kriterleri (Devam) 5. Maddeye bağlı ya da madde kullanımıyla artan fiziksel (örneğin alkolle ilişkili karaciğer hastalığı, yüksek tansiyon, gastrit vb), ya da psikolojik (depresyon, anksiyete, uyku bozukluğu vb) problemler yaşamasına rağmen kullanmaya devam etmek. 6. Tolerans 7. Yoksunluk

24. Kötüye Kullanım (en az biri son bir yıl içinde tekrarlıyorsa) • İşte, okulda ya da evde üstüne düşen görevleri tekrarlayıcı bir biçimde aksatma • Fiziksel olarak tehlikeli durumlarda (ör: araç) yineleyici biçimde kullanım • Madde ile ilişkili ortaya çıkan yasal sorunlar • Maddenin neden olduğu ya da alevlendirdiği sürekli ya da tekrarlayıcı insanlar arası sorunlar.

25. Sağlıklı İçme Sınırları 1 standart içki = 1 “tek” sert içki (votka, viski, rakı) 40 ml %40’lık = 1 kadeh şarap (150 ml) = 1 şişe bira (350 ml) = ~ 10 gr. (8-15 gr) etil alkol

26. Ne kadar alkol almak zararsızdır? • Haftada erkekler için 14, kadınlar için 7 içki • Günlük maksimum erkekler için 4, kadınlar için 3 içki (Kaynak: NIAA)

27. DOKTORUM GÜNDE BİR KADEH İÇMEME İZİN VERDİ!!!

28. Trafikte Yasal “Kan Alkol Düzeyi” • 50 mg/dl (0.50 promil, %0.05) • Trafik kazası yapma riski, • kan alkol düzeyi 50 mg/dl iken 2 kat, 150 mg/dl iken 25 kat artar. Emniyetli kan alkol düzeyi sadece sıfırdır!!!

29. Kan Alkol Konsantrasyonu • Alınan alkol miktarı • Alkolün alınma hızı • Cinsiyet • Vücut ağırlığına bağlıdır

30. Alkolün Metabolizması • Mide ve barsaklar boşsa emilim daha hızlı • Alkolün karaciğerde yıkım hızı sabittir (saatte yaklaşık bir birim içki). Bu nedenle alınan alkol miktarı ile kan alkol konsantrasyonu doğrudan artar • Çay, kahve içmek soğuk duş ya da egzersiz alkolün etkilerini azaltmaz.

31. Erkeklerde kan alkol seviyesi (mg/dl)(farklı vücut ağırlıklarında) (-15 mg/dl/sa)

32. Kadınlarda kan alkol seviyesi (mg/dl)(farklı vücut ağırlıklarında) (-15 mg/dl/sa)

33. Farklı kan düzeylerinde alkolün etkisi • 20 mg/dl: duygular yumuşar, vücutta hafif sıcaklık hissedilir, inhibisyon azalmaya başlar. • 50 mg/dl: belirgin gevşeme vardır, atiklik azalır, koordinasyon bozukluğu başlar. • 60 mg/dl: mantık yürütme bozulmaya başlar. Sağlıklı karar verme zorlaşır. • 80: koordinasyon ve karar vermede belirgin bozulma vardır • 100 mg/dl: reaksiyon zamanı azalır, duygudurum dalgalanmaları ve muhtemelen utanç verici hareketler olur. • 150 mg/dl: denge ve hareketler bozulmuştur.Belirgin sarhoşluk vardır. • 300 mg/dl: bilinç kaybı görülebilir. • 400 mg/dl: koma • 500 mg/dl: solunum durması ve ölüm olur.

34. RİSK FAKTÖRLERİ • Cinsiyet • Psikopatoloji • Aile öyküsü • Aile ve sosyal çevre • Bireysel öz geçmiş • Kültür

35. Cinsiyet (Risk Faktörü 1) • Genelde erkeklerde kadınlardan daha sık • Reçete edilen ilaçlara bağımlılık kadınlarda daha sık

36. Kişilik (Risk Faktörü 2) • Özellikler • Dışa dönük olma • İçe dönük olma • Risk alma • Bozukluklar • ASKB (antisosyal kişilik b) • Sınırda KB

37. Aile Öyküsü (Risk Faktörü 3) • MI, DM ve HT’dakine benzer genetik geçiş • Erkek alkol bağımlılığında en belirgin • Genetik kalıtım çevresel kullanımdan daha etkili

38. Psikopatoloji (Risk Faktörü 4) • Bipolar bozukluk ve depresyon • Şizofreni • Sosyal fobi • Panik bozukluk • Travma sonrası stres bozukluğu

39. Sosyal çevre (Risk Faktörü 5) • Deprivasyon • Alternatif pekiştiriciler • Maddeye ulaşabilirlik • Maliyet

40. Bireysel öz geçmiş (Risk Faktörü 6) • Diğer maddelere bağımlılık • Madde kullanımının pozitif pekiştirici etkisi • Çocukluk çağı travmaları

41. Riski azaltan ailesel faktörler • Babanın evde olması • Ebeveynin ilgili olması • Dindarlık (Müslüman, Musevi, Hıristiyan)

42. BAĞIMLILIK TEDAVİSİ BAĞIMLILIK İYİLEŞTİRİLEBİLİR BİR HASTALIK OLMASA DA TEDAVİSİ İŞE YARAR

43. Bağımlılığı diğer hastalıklardan ayıran en önemli özellik, bağımlığın doyum (ve bazıları için keyif) vermesidir…

44. BAĞIMLILIK İKİLEMİ ZARAR ZEVK

45. BİR ZEVKTEN NEDEN VAZ GEÇERİZ • ZARARLARI ARTIK ÇOK FAZLA OLDUĞU İÇİN • HALEN VAR OLAN ZARARLARI FARKETTİĞİMİZ İÇİN (Motivasyonel Görüşme)

46. Tedavi için en uygun zaman!!! Zararın ortaya çıktığı ya da fark edildiği zamandır (DİBE VURMA)

47. DEĞİŞİM EVRELERİ (Proceska ve De Climente)

48. Bağımlılık Tedavi Süreci • İntoksikasyon tedavisi • Detoksifikasyon • İdame tedavi (6-12 ay) • Psikoterapiler (bireysel, grup) • Danışmanlık • Eğitim • Aile görüşmeleri-terapileri • Sosyal Tedaviler • İlaç desteği • Kendine yardım grupları (AA, NA, Al-Anon, Alateen, Rasyonel İyileşme-RR)

49. Tek başına DETOKSİFİKASYON (Yoksunluk belirtilerinin giderilmesi) BAĞIMLILIK TEDAVİSİ DEĞİLDİR Bağımlılığın asıl tedavisi detoks’tan sonra başlar ve kullanıma yeniden başlamayı engellemeyi hedefler…

50. Madde kötüye kullanımının neden olduğu ekonomik, sosyal, tıbbi ve yasal sonuçlar tüm toplumu etkiler Tedavi, masrafına değer (cost effective)