Divertículos Esofágicos

1. Divertículos Esofágicos André MarussiMorsoletto Arthur de Oliveira Curtarelli Daniel de Vergennes Junior Gustavo H. dos Santos Zanetti Rui Felipe de Pache Morais

2. Visão Geral • A maioria dos divertículos são devidos a um distúrbio motor primário ou a uma anormalidade do EES ou do EEI • São classificados de acordo com sua localização • Os 3 mais comuns são: Faringoesofágico (de Zenker), parabrônquico (esôfago médio) e epifrênico (supra-diafragmático)

3. Os divertículos verdadeiros (tração) envolvem todas as camadas da parede esofágica (mucosa, submucosa e muscular) • Os divertículos falsos (pulsão) não vão apresentar um envolvimento da muscular • Pulsão – Pressões intraluminais elevadas geradas por distúrbio de motilidade • Tração – Linfonodosmediastinais inflamados que aderem ao esôfago e repuxando-o ao longo do processo inflamatório

4. Divertículo Faringoesofágico (de Zenker) • É o divertículo esofágico mais comum • Apresentando-se em pacientes Idosos (70anos) • Perda da elasticidade e do tônus muscular do tecido • Herniação do triângulo de Killian (fibras oblíquas do M. Tireofaríngeo e as fibras horizontais do M. Cricofaríngeo • Acalasia Cricofaríngea

6. Sintomas • Divertículos pequenos são assintomáticos (podendo se queixar de obstrução na garganta) • Tosse, salivação excessiva, disfagia intermitente –Doença Progressiva • Regurgitação de material não digerido • Halitose • Alterações da voz • Dor retroesternal • Infecções respiratórias • Complicação mais séria é a pneumonia por aspiração ou abscesso pulmonar

7. Diagnóstico • O diagnóstico é feito por esofagograma com Bário (seriografia) • Rx com incidências laterais são importantes (estrutura posterior) • A manometria esofágica e a endoscopia não são necessárias para o diagnóstico de divertículo de Zenker

9. Tratamento • Pode ser feito por reparo cirúrgico ou endoscópico • Cirúrgico: • Diverticulectomia (ressecção) • Diverticulopexia (fixação) • Endoscópico: • Procedimento endoscópico de Dohlman • Divisão da parede comum entre o esôfago e o divertículo usando laser ou grampeador • Divertículos entre 2-5cm

10. Divertículos de Esôfago Médio • Infecções por Tuberculose e Histoplasmose respondem pela maioria dos casos • A inflamação do linfonodo exerce tração na parede do esôfago e causa a formação de um divertículo verdadeiro (esôfago médio) • Pode ser causado também por distúrbio primário da motilidade (acalasia, espasmo esofágico difuso ou um distúrbio da motilidade não específico)

11. Sintomas • A maioria dos pacientes com divertículo de esôfago médio é assintomática • Disfagia • Dor torácica • Regurgitação • Tosse crônica (fístula broncoesofágica) • Hemoptise (doença complicada)

12. Diagnóstico • O diagnóstico é feito por seriografia, sendo necessárias as incidências laterais para delimitação do divertículo • Apresentam uma incidência maior à direita • TC – linfadenopatiamediastinal • EDA – excluir anormalidades da mucosa e câncer • Manometria – Identificação do distúrbio motor primário

13. Tratamento • É necessária a determinação da etiologia para orientar o tratamento • Nos pacientes assintomáticos, é indicado apenas o tto da causa (antituberculina, antifúngico) • Divertículos <2cm – Observação • Divertículos >2cm + sintomas = Diverticulopexia

14. Divertículos Epifrênicos • Encontram-se adjacentes ao diafragma no terço distal do esôfago até 10cm da JGE • Estão relacionados ao espessamento da musculatura esofágica distal e aumento da pressão intraluminal • Divertículos falsos - associados a espasmo esofágico difuso, acalasia e mais comumente distúrbio da motilidade não específico

15. Sintomas • A maioria dos pacientes vai apresentar algum sintoma • Disfagia • Dor torácica • Dor epigástrica • Anorexia • Perda de peso • Tosse crônica • Halitose

16. Diagnóstico • A seriografia é a melhor ferramenta diagnostica (o tamanho, a posição e a proximidade do diafragma podem ser determinadas) • Manometria – Identificação do distúrbio de motilidade • EDA – Avaliar lesões de mucosa (esofagite, esôfago de Barret e câncer)

18. Tratamento • É semelhante ao tratamento de divertículo médio esofágico • Divertículos pequenos sem sintomas não necessitam ser excisados • Divertículos maiores e com sintomas são indicativos de diverticulectomia, esofagomiotomia extensa e correção da causa básica (toracotomia esquerda baixa)

19. Pseudodiverticulose Intramural • Condição incomum – caracterizada por múltiplas dilatações na parede do esôfago • Pode ocorrer em todas as idades, sendo mais predominante na 6ª e 7ª décadas • Relação homem/mulher é de 1,4:1 • A causa não é exatamente definida • Congênita • Adenose • Metaplasia das glândulas submucosa

20. O fator iniciante é uma inflamação crônica do esôfago por fungo (candidíase), bactéria ou química (DRGE) • Vão causar obstrução dos ductos das glândulas esofagianas submucosas, com posterior dilatação dos ductos (metade superior do esôfago) • A Disfagia é geralmente o único sintoma • O diagnóstico é feito por seriografia, mostrando múltiplas pequenas dilatações na parede do esôfago (1-3mm) • A Endoscopia e a TC são boas para excluir diagnósticos diferencias

22. Tratamento • O tratamento da pseudodiverticulose, é o tratamento da causa básica

23. Referências Bibliográficas • Coelho JCU. Aparelho Digestivo. Clínica e Cirurgia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1996, p.160-163. • Townsend, MC.; Sabiston -Tratado de Cirurgia. 18ª ed. São Paulo: Elsevier, 2008.