Terapêutica medicamentosa

1. Efeitos dos sistemas de apoio à decisão clínica na performance médica e no resultado para os utentes Terapêutica medicamentosa

2. Introdução • Avanço das tecnologias de informação na prática médica • São cada vez mais utilizadas por parte dos clínicos, devido ao seu potencial para melhorar a qualidade de prestação de cuidados de saúde. • Avaliação destes sistemas informáticos antes da sua introdução nos cuidados de saúde • com base em ensaios clínicos • testam os efeitos produzidos na performance clínica e nos resultados dos utentes durante a terapia medicamentosa

3. O acesso por parte dos profissionais de saúde a bases de dados bibliográficas tem-se tornado comum, tais como: • MEDLINE • EMBASE • SCISEARCH • versões electrónicas de revistas médicas e livros de texto • ... • Porém, ao utilizar este método, o profissional de saúde enfrenta alguns problemas: • tem de encontrar forma de conciliar a informação obtida com as características particulares do paciente.

4. Os CDSS (“computer-based clinical decision support system”) • fornecem um auxílio adicional • integram informações específicas do doente • realizam complexas avaliações baseadas na informação clínica existente • apresentam resultados num curto espaço de tempo. • Mais especificamente à terapêutica medicamentosa (“drug therapy”) em CDSS • com base em dados obtidos na prática clínica • fornece apoio ao profissional de saúde permitindo dosear a quantidade de medicamento que determinado doente precisa segundo o seu estádio de tratamento.

5. A utilização dos CDSS continua a aumentar devido: • aos avanços tecnológicos • à maior facilidade no acesso a sistemas informáticos na prática médica

6. Objectivo Fazer uma revisão sistemática de estudos publicados de forma a providenciar um panorama geral do estado de documentação dos efeitos que os CDSS têm na performance clínica e nos pacientes durante a terapia medicamentosa. Artigo de referência: Dereck L. Hunt, MD; R. Bryan Haynes, MD, PhD; Steven E. Hanna, MA, PhD; Kristina Smith. Effects of Computer-Based Clinical Decision Support Systems on Physician Performance and Patient Outcomes. 1998, 21 Outubro.

7. Métodos • Identificação de estudos • Contacto com um dos autores do artigo de referência sobre estratégias de pesquisa • Pesquisa na “US National Library of Medicine MEDLINE electronic bibliographic databased” por estudos relacionados com o tema • Estratégia de pesquisa • 1. Reunião de três grandes grupos: • Cada grupo resulta da intersecção entre 2 subgrupos a) e b): • a) o termo "Artificial Intelligence" (excepto "robotics" no título, abstract e MeSH) • b) O outro é um dos três: • "Evaluation Studies"[MeSH] • "Research Design"[MeSH] • "Epidemiologic Study Characteristics"[MeSH] • 2. Intersecção de cada um dos 3 grandes grupos com o termo "Drug Therapy, Computer-Assisted"[MeSH] • 3. Apliçao dos limits “Clinical Trial[ptyp]” e “English[Lang]”

8. Estratégia • Resultado da pesquisa • Crescimento de artigos desde 1998

9. Selecção de estudos • Distribuição dos artigos por todo o grupo • Leitura e selecção dos abstracts por 3 revisores, como “potencialmente relevantes” ou “não relevantes” aplicando-se os seguintes critérios de inclusão: • Os participantes no estudo são profissionais de saúde com prática clínica ou pós-graduados com treino • A intervenção usada é uma CDSS (sistema informático de apoio à decisão médica) testada num cenário clínico • Os resultados avaliados incluem a performance clínica ou o resultado dos pacientes (por exemplo, referências ao seu bem-estar) • O estudo recolhe informações sobre grupos controlo contemporâneos para que possa haver comparação entre os cuidados de saúde com e sem CDSS

10. Selecção de estudos (continuação) • o artigo era considerado “potencialmente relevante” caso se verificassem dois ou mais dos critérios referidos anteriormente • no caso de falta de informação para verificação de um critério, é considerado verificado, não sendo o artigo excluído. • reunião entre os revisores para discussão dos artigos seleccionados, avaliando-se o nível de concordância

11. Artigos Seleccionados Através da análise dos abstracts foram seleccionados 32 artigos. Ver tabela de selecção de artigos

12. Métodos de análise dos artigos completos Os artigos completos foram lidos na íntegra, e revistos independentemente e em duplicado, tendo-se incluído na presente revisão os artigos que respeitassem os quatro critérios referidos anteriormente. Dupla leitura e avaliação para averiguar se os CDSS trazem ou não resultados clínicos positivos quando aplicados à terapia medicamentosa.

13. Critérios de avaliação utilizados • Qualidade do estudo [1;10] • Método de amostragem: 2 (escolha dos participantes no estudo aleatória), 1 (sistemática) e 0 (não tenha sido aleatória). • Unidade de amostragem: 2 (estudo multicentro em países distintos), 1 (multicentro no mesmo país) e 0 (unicentro). • Diferenças de base na constituição dos grupos em estudo e que podem afectar o resultado final: 2 (não existem diferenças ou foram corrigidas com um ajuste estatístico), 1 (diferenças mas sem ajuste estatístico), 0 (este parâmetro não foi referido). • Tipo de resultado medido: 2 (objectivos ou subjectivos mas o estudo cego), 1 (subjectivos não cegos, mas com critérios específicos) e 0(estudos não cegos, com resultados subjectivos e sem menção dos critérios usados para medir o resultado). • Percentagem de pacientes que seguiu o estudo até ao fim: 2 (superior a 90%), 1 (entre 80% e 90% e 0 (inferior). • Número de pacientes a participar no estudo • Parâmetro em estudo • Tipo de fármaco • Registo dos resultados do estudo em análise: resultados nos grupos controlo e experimental e calcular-se-á o p que, para um nível de significância de 5%, permitirá concluir do carácter vantajoso ou não do CDSS nesse estudo.

14. Resultados Dos 32 artigos iniciais, 15 foram avaliados criticamente tendo sido rejeitados 6 por não preencherem minimamente os 4 critérios iniciais obrigatórios. Desta forma, os resultados que aqui se apresentam são relativos apenas a 9 artigos. Ver tabela dos resultados da leitura dos artigos

15. Discussão • Apesar da percentagem significativa de estudos que apontam para benefícios no uso de CDSS em cuidados de saúde relacionados com a administração de medicamentos, consideramos o número de testes demasiado pequeno para inferir uma vantagem generalizada. • Apesar do rápido crescimento que os CDSS têm vindo a apresentar em número de estudos e em qualidade, os estudos sobre terapêutica medicamentosa são muito mais reduzidos e muitos deles não satisfazem os critérios de inclusão (principalmente os artigos mais antigos), devido à ausência de grupo de controlo, entre outros motivos de desadequação. • Todos os anti-coagulantes testados em indivíduos transplantados ou auto-imunes, durante o período pós-cirurgia e ainda em doentes com enfarte do miocárdio foram considerados eficazes. • Nos testes com insulina os dois sistemas apresentaram melhoramento dos resultados dos pacientes, sendo que num foi pouco significativo e no outro mais significativo. No entanto, este último apresentou um estudo menos rigoroso metodologicamente. • Os analgésicos utilizados em situações pós-operatórias e em intervenções cirúrgicas dolorosas foram considerados eficientes.

16. CDSS and Drug therapy O Artigo completo

17. Autores João Pedro Silva Maria Manuel Costa Pedro Teiga Rui Reis Sara Fontes Sara Quelha Sara Silva Simão Torres Sofia Marques Sofia Santareno Sónia Rocha Coordenadora: Sofia Castro