Pardon Yanlış Kan Vermişiz

3. Pardon Yanlış Kan Vermişiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Meral Gültekin, Burdurlu tanınmış işadamı Mehmet Berberoğlu'nun ameliyat sonrası ölümü ve ailesinin yanlış kan verildiği iddiaları üzerine başlatılan araştırmanın sonuçlandığını açıkladı. Prof. Gültekin, geçen hafta kalça kırığı ameliyatı için hastaneye yatan ve ameliyattan iki gün sonra ölen 83 yaşındaki Berberoğlu'na 0 Rh negatif yerine üç ünite B Rh pozitif kan verildiğini söyledi. Mehmet Berberoğlu'nun ölümü nedeniyle vicdan azabı çektiğini belirten Başhekim; “Ancak ölümün yanlış kan transferinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı henüz araştırılıyor.” dedi. 4 Mart 2005

4. Yanlış Soru: Suçlu kim? Doğru Sorular: Neden? Nasıl? Nerede?

5. Bir sürecin performansını iki temel parametre belirler: Sistem İnsan Juran %85 %15 Deming %98 %2

6. Yılda 44.000-98.000 kişi önlenebilir tıbbi hatadan ölmektedir. • Yılda 7000 kişi yanlış ilaç kullanımından ölmektedir. • Tıbbi Hataların Yıllık maliyeti 17 Milyar USD • Hastane yatışlarının % 2’sinde istenmeyen (önlenebilir) ilaç hataları • Bu hatalar ortalama yatış süresini 4,6 gün uzatıyor. • Hasta başına 4.700 USD ek maliyet getiriyor. Institute of Medicine 1999 Yılı Raporu - ABD

7. 100 Milyon Saatte Ölüm İhtimali • Gebe Olmak 1 • Tren Yolculuğu 5 • Evde Çalışmak 8 • Tarımda Çalışmak 10 • Trafikte Bulunmak 50 • İnşaatta Çalışmak 67 • Hava Yolculuğu 100 • Hastanede Yatmak 2.000

8. Sağlık hizmetleri risklerin doğru yönetilmesi gereken bir alan Kalite Yönetim Sistemine ihtiyacımız var.

9. BİRLİKTE DÜŞÜNME KARAR EYLEM DEĞERLENDİRME KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ

10. Sağlık Hizmetlerinde Kalite Sağlık hizmetinin bireylere ve topluma eldeki en son profesyonel bilginin ışığında ve arzu edilen sağlık çıktılarına ulaşacak şekilde sunulmasıdır. Institute of Medicine, 1990

11. Sağlıkta Kalite; vatandaşımızın ihtiyaçları doğrultusunda sağlık hizmetlerine erişimini kolaylaştırmaktır. Sağlık kuruluşu, hizmetlere erişimi engelleyebilecek her türlü engeli ortadan kaldırmalıdır. Sağlık kuruluşları sundukları hizmetler ve hizmetlerden nasıl faydalanabileceği konusunda toplumu bilgilendirmelidir.

12. Hastalar sağlık kuruluşu içinde ulaşmak istediği noktayı kolaylıkla bulabilmelidir. (Hastane dışı ve içi yönlendirmeler yapılmalı, danışma hizmeti verilmeli ve özellikle engelli vatandaşları için gerekli fiziksel düzenlemeler) Hastanın hastaneye girdiği anda durumunun değerlendirilmesi, acil hastalara öncelik tanınması, ilgili birime yönlendirilmesi, gerektiğinde diğer birimlerle koordinasyonun zamanında sağlanması gereklidir.

13. Sağlıkta Kalite; sağlık kuruluşunda hastanın doğru değerlendirilmesidir. Hastanın ihtiyacı olan sağlık hizmeti ile buluşturulabilmesi için öncelikle etkili bir değerlendirme sürecinden geçirilmesi gereklidir.

14. Laboratuvarların en önemli kalite göstergelerinden biri istenilen test örneğinin zamanında, uygun koşullarda alınıp, kalite ve güvenilirliğinden kuşku duyulmadan elde edilen sonuçların en kısa sürede hasta yararına kullanılabilmesinin sağlanmasıdır.

15. Pre-Analitik Hasta hazırlığı örnek alma Personel yetkinliği test isteği değerlendirmesi Raporlar • ÖLÇ • DEĞERLENDİR • YARARLI BİLGİ HALİNE GETİR Post-Analitik Örnek kabulu ve kaydı Sonuç kaydı örnek transferi Kalite kontrolü Test Analitik

16. Laboratuvarda rastlanabilecek riskler ve tehlikelerin gerektirdiği derecede bir laboratuvargüvenlik programı oluşturulmalıdır. Laboratuvar sonuçları tanımlandığı şekliyle zamanında verilmelidir. Tüm laboratuvar cihazları, düzenli olarak kontrol edilir, bakımı ve kalibrasyonu yapılarak kayıtları tutulmalıdır. Klinik laboratuvar sonuçlarını yorumlamak ve raporlamak için her teste ait referans aralıkları veya normal sınırlar belirlenmelidir. Örneklerin toplanması, tanımlanması, güvenli bir şekilde taşınması ve atılması için süreçler oluşturulmalıdır. İnternal ve external kalite kontrol programları uygulanmalıdır.

17. Karşılaşılan riskler ve tehlikelere uygun bir radyasyon güvenlik programı oluşturulmalıdır. Radyoloji sonuçları tanımlandığı şekliyle zamanında verilmelidir. Tüm tanıya yardımcı cihazlar, düzenli olarak kontrol edilmeli, bakımı ve kalibrasyonu yapılarak kayıtları tutulmalıdır. Radyoloji ünitelerinin izolasyonlarının yapılması gereklidir. Çalışan güvenliği açısından dozimetre takipleri yapılmalı, kurşun yelek giyilmesi sağlanmalıdır.

18. Sağlıkta Kalite; Doğru hastaya, doğru zamanda, doğru tedavinin uygulanmasıdır. Hastanındeğerlendirilmesinin ardından, ihtiyacı olan bakım hizmeti tanımlanmalı ve planlanmalıdır. Hastanın ihtiyacı olan sağlık hizmetini zamanında doğru bir şekilde alabilmesi sunulan hizmetin kalitesinin bir göstergesidir.

19. Hastanın ihtiyaçlarına uygun güvenilir bir bakım sürecinden geçmesi için; Uygulanacak tedavinin belirlenmesi, Hastaya uygulanacak işlemlerin (anestezi, cerrahi, ilaç, beslenme) planlanması, Tedavisi ile ilgili tüm bilgilerin hasta ve yakınlarına verilmesi, Onaylarının alınması, Hemşirelik bakımının planlanması Hasta kayıtlarının düzenli tutulması gereklidir.

20. Sağlıkta Kalite; hizmet sunumunda hasta ve yakınlarının haklarına saygı gösterilmesidir. Hasta ve yakınları hastanın tedavisinin bir parçası haline getirilmelidir. Hasta ve yakınlarıyla güvene dayalı açık bir iletişim kurulmalı Hasta ve yakınları hakları ve sorumlulukları konusunda bilgilendirmelidir. Kişilerin değer ve inançlarına, mahremiyetlerine saygılı olunmalıdır.

21. Hastalar hastalıkları, tedavileri hakkında anlayabilecekleri bir şekilde bilgilendirilmelidir. Yapılacak işlemler öncesinde hasta ve yakınlarından yazılı izin alınmalıdır. Sağlık kuruluşları hastaların hekimlerini seçebilmelerine imkan verecek düzenlemeler yapmalıdır.

22. Sağlıkta Kalite; hastaların bilgilendirilmesi ve eğitilmesidir. Sunulan sağlık hizmetleri ile arzu edilen sonuçlara ulaşılabilmesi için hasta ve ailelerinin ihtiyaçları doğrultusunda eğitilmeleri gerekmektedir. Eğitim hasta ve ailesinin tedavi süreçlerine katılımını sağlayabilmelidir.

23. Sağlık kuruluşları hasta ve yakınlarını bakım süreçleri ve kararları içinde yer alabilecek bilgi ve becerilere sahip olacak şekilde eğitmelidir. Potansiyel yan etkiler dahil, ilaçların güvenli ve etkili kullanımı Tıbbi ekipmanın güvenli ve etkili kullanımı İlaçlar ile besinler arasındaki olası etkileşimler Diyet ve beslenme Rehabilitasyon teknikleri

24. Sağlıkta Kalite; çalışanlarımızın niteliklerinin geliştirilmesidir. Çalışanların iş tanımları yapılarak, görev ve sorumlulukları belirlenmelidir. Tüm çalışanların, işe başlarken veya bölüm değişikliklerinde yapacağı işin içeriğine yönelikoryantasyon eğitimi almaları sağlanmalıdır.

25. Çalışanların Tıp alanındaki gelişmeleri takip edebilmelerine imkan sağlayacak çalışmaların gerçekleştirilmesi gereklidir. Çalışanların sahip oldukları bilgi ve becerileri geliştirmeleri için periyodik olarak eğitime katılmaları sağlanmalıdır.

26. Sağlıkta Kalite; hizmet sunum sürecinde bilginin doğru yönetilmesidir. Bir sağlık kuruluşunda bilgi yönetiminin odak noktasını, doğru bilginin kullanıcılara sürekli olarak aktarılması oluşturur. Kurum, hangi veri ve bilgilerin düzenli olarak toplanacağını belirlemeli ve bu verileri toplamaya yönelik bilgi yönetim sistemi altyapısını oluşturmalıdır. Veri ve bilgilerin; • Gizliliğinin nasıl korunacağı • Güvenliğinin nasıl sağlanacağı • Bütünlüğünün nasıl korunacağı planlanmalıdır.

27. Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri sunulan tüm hizmetleri kapsamalıdır. Hasta kayıtları, tıbbi cihaz ve ilaç bilgileri, malzeme yönetimine ait her türlü envanter ve stok bilgileri…vb. hastane bilgi yönetim sistemi içinde izlenebilmelidir. Bu bilgilerin düzenli olarak yedeklenmesi ve uygun şartlarda saklanması gereklidir. Kayıtlar ve bilgiler; kayıp, hasar görme, çalınma ve yetkisiz kişilerin erişimine karşı korunur.

28. Sağlıkta Kalite; sağlık tesisinin doğru ve güvenli bir biçimde çalışmasının sağlanmasıdır. Sağlık kuruluşları hastalar, yakınları ve çalışanları için tehlikeli ve riskli durumları azaltmaya, kaza ve yaralanmaları önlemeye, güvenli bir tesis ortamı sağlamaya çalışmalıdırlar. • Fiziki çevrenin yönetimi • Tesisin işleyişinin denetlenmesi • Yangın emniyeti • Mevcut risklerin azaltılması • Hastalar, yakınları ve çalışanlar için emniyetli bir ortam oluşturulması Bina Turları

29. Tüm kuruluşlar yangına karşı korunmak için planlama yapmalıdır. Kuruluşun yöneticileri yangın güvenliği ile ilgili tedbirleri (yangın söndürme sistemleri, yanıcı maddelerin taşınması ve depolanmasında alınacak önlemler, yangın söndürme tüpleri, yangın emniyet planı, vb) almalıdır.

30. Toplumsal olaylar, salgınlar ve afetlere yönelik planlama yapılmalıdır. Acil durumlarda görev alacak personelin sorumlulukları ve diğer kuruluşlarla gerçekleştirecekleri işbirlikleri, vb. önceden planlanmalıdır. Plan tatbikatları periyodik olarak yapılmalıdır.

31. Sağlık kuruluşlarının; çeşitli kimyasallar, radyoaktif malzemeler, kemoterapötik ajanlar, vb. tehlikeli maddelerin kullanımı, taşınması, depolanması, imhası konularında bir planı, bir düzenlemesi olmalıdır. Sağlık kuruluşunda bulunan tıbbi ekipmanlar düzenli olarak kontrol edilmeli, gerekli bakım ve onarımları yapılmalı, kullanıma hazır halde bulundurulmalıdır.

32. Zorunlu hasta bakım ihtiyaçlarını karşılamak için 7 gün 24 saat şebeke ya da alternatif kaynaklardan • İçme suyu • Elektrik enerjisi kesintisiz olarak sağlanmalıdır. Elektrik, temiz su, havalandırma, medikal gaz ve diğer kilit sistemler düzenli olarak denetlenir, bakımları yapılır ve gerektiğinde iyileştirilir. Su kalitesi düzenli olarak izlenir (özellikle kronik renal diyaliz ünitesinde kullanılan su).

33. Çalışanlar tesis yönetimi ve güvenlik programına ilişkin sorumlulukları hakkında eğitilmelidir. Çalışanlar yangın emniyeti, güvenliği, tehlikeli malzemeler ve acil durum planlarında alacakları görevleri bilmelidirler. Çalışanlar tıbbi ekipman ve destek sistemlerinin işletilmesi ve bakımı konusunda eğitilmelidir. Çalışanların bilgisi tatbikat, kurgulanmış olay ve diğer uygun metotlarla periyodik olarak test edilmeli ve sonuçları raporlanmalıdır.

34. Sağlıkta Kalite; hasta ve çalışan memnuniyetinin sağlanmasıdır. Sağlık hizmetinin odak noktası insandır ve sunulan hizmetlerde gerek hasta ve yakınlarının gerekse çalışanların memnuniyeti esastır. Sağlık hizmetlerinde memnuniyet anlayışı diğer sektörlerdeki memnuniyet algısından farklıdır. Hastalar ve yakınlarının hizmet ile ilgili memnuniyetleri daha çok bakım ortamının rahatlığı, ferahlığı, çalışanların ilgili, nazik, güler yüzlü oluşlarıyla ilgilidir.

35. Kuruluş yöneticileri, sahip oldukları imkanlar doğrultusunda hastaların memnuniyetini sağlayacak güvenilir, temiz, rahat ortamları sağlamalı, çalışanlarının da işlerini keyifle yapabilecekleri tedbirleri almalıdır.

36. Sağlıkta Kalite; hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrol altına alınmasıdır. Sağlık kuruluşunun Enfeksiyon Kontrol ve Önleme Programı olmalıdır. Bu programda kuruluş epidemiyolojik olarak önem taşıyan enfeksiyonları (Solunum yolu, üriner sistem, cerrahi alan enfeksiyonları gibi) belirlemelidir. Kuruluş, hastane enfeksiyon risklerini, hızlarını ve bu enfeksiyonlardaki eğilimlerini izlemeli, izlem sonuçlarını çalışanlarla paylaşmalıdır. Sağlık kuruluşu, hastalar, yakınları ve çalışanları için hastane enfeksiyonları riskini azaltmak için eğitimler vermelidir.

37. Enfeksiyon Riskinin Azaltılmasına Yönelik Faaliyetler-1 • Özellikle girişimsel gereçler olmak üzere araçların temizlik ve sterilizasyonu • Çamaşır ve örtülerin temizliği • Enfekte atıkların ve vücut sıvılarının atılması • Kan ve kan ürünlerinin işlenmesi ve atılması • Mutfak temizliği, yiyeceklerin hazırlanması • Morg alanı ve işleyişinin düzenlenmesi

38. Enfeksiyon Riskinin Azaltılmasına Yönelik Faaliyetler-2 • Keskin uçlu atıklar ve iğnelerin atılması • İmmün baskılanma veya diğer nedenlerle yüksek risk altındaki hasta veya personelin bulaşıcı hastalığı olan hastalardan ayrılması • Kanamalı hastaların yönetimi • Havalandırma sistemleri, laboratuvarlardaki biyolojik kaplar ve su ısıtıcılarının termostatları gibi mühendislik kontrolleri

39. Enfeksiyon Riskinin Azaltılmasına Yönelik Faaliyetler-3 • Eldiven ve maske kullanılması gereken durumlar belirlenmeli ve doğru kullanımları sağlanmalıdır. • El yıkama ve dezenfeksiyon işlemlerinin gerektiği yerler belirlenerek doğru şekilde uygulanmalıdır.

40. Sağlıkta Kalite; Sağlık kuruluşunun etkililiğin ve verimliliğinin sağlanmasıdır. Hizmet sunumunun yüksek maliyetlerle gerçekleştiği sağlık kuruluşlarında etkililik ve verimlilik önemlidir. Mevcut kaynakların, kurumun misyonu ve politikaları doğrultusunda etkili ve verimli bir şekilde kullanması gereklidir. Örneğin: Hastanede merkezi yatak yönetimine geçilerek yatak kapasitesinin verimli kullanılması, bu konudaki yetki ve sorumluluk zincirinin doğru bir şekilde kurulması, yatak devir hızı ve yatak işgal oranlarının izlenerek yeni yatak politikalarının belirlenmesi, ameliyathane verimliliğinin arttırılmasına yönelik önlemlerin alınması vb.

41. Sağlıkta Kalite; hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasıdır. Sağlık kuruluşlarında, hasta ve çalışan güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek çok faktör bulunmaktadır; Yanlış hasta kayıt bilgisi girilmesi, Yanlış ilaç uygulaması, Bilgilendirme eksikliği, Laboratuvar –radyoloji cihazlarının ve diğer ölçüm cihazlarının kalibre olmaması, Tesis güvenliğinde yaşanan aksaklıklar, İğne ucu yaralanmaları, Yanlış taraf cerrahisi, Hastane enfeksiyonları, hastaların transferinde yaşanılan olumsuz olaylar (Düşmeler ve yaralanmalar), Sağlık kuruluşlarının, süreçlerdeki basit hataların hastaya zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları, hataların hastaya ulaşmadan önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaları gereklidir.

42. Hasta Güvenliği Kapsamı - 1 • Yanlış taraf cerrahisi • İntihar • Sıra beklemeye bağlı ölümler • Çocuk kaçırma • Transfüzyon hataları • Ameliyat komplikasyonları • Ameliyat sonrası komplikasyonlar • Ölümcül düşmeler • İnfüzyon pompaları • Kernikterus

43. Hasta Güvenliği Kapsamı - 2 • Görünüşü – okunuşu benzer ilaçlar • Hatalı gaz / gaz karışımı verilmesi • İğne – kesici alet yaralanmaları • Tehlikeli kısaltmalar • Ventilatorle ilişkili problemler • Tedavide gecikme • Karyolaya bağlı yaralanma - ölümler • Hastane enfeksiyonları • Cerrahi yanıklar • Kemoterapi hataları • Ameliyatlarda yabancı cisim unutulması

44. Hasta Güvenliği Kapsamı - 3 • Kontamine ilaç veya kan kullanımı • Hava embolisi • Bebeğin yanlış aileye verilmesi • Hastanın kaçması • Tanı testlerinin yetersizliği • Tanı hataları • Son kullanma tarihi geçmiş tanı kitleri • İlaç hataları • Hipoglisemiye bağlı ölümler • Yatak yaraları • Tecavüz • Elektrik şokuna bağlı ölüm

45. JCAHO 2007 Ulusal Hasta Güvenliği Hedefleri • Hastanın kimliğinin doğru tanımlanması • Bakım verenler arasında etkili iletişimin sağlanması • Güvenli ilaç kullanımının sağlanması • Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi • Önemli ilaçların kullanım güvenliğinin geliştirilmesi • Yanlış hasta ,yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi • İlaçların doğru ve zamanında verilmesi • Düşmelerin önlenmesi • Cerrahi kaynaklı yanıkların önlenmesi • Yüksek riskli hasta popülasyonunun değerlendirilmesi • Bası yaralarının önlenmesi

46. JCI 2006-2007 Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri • Hastanın kimliğinin doğru tanımlanması • Bakım verenler arasında etkili iletişimin sağlanması • Önemli ilaçların kullanım güvenliğinin geliştirilmesi • Yanlış hasta ,yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi • Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi • Düşmelerin önlenmesi

47. Hasta güvenliği için neler yapabiliriz?

48. Hastanın Kimlik Bilgilerinin Doğru Tanımlanması

49. Her hasta için yattığı sürece kol bandı takılması • Hastaya ismi ile hitap edilmesi • Hastanın tedavi ve bakım sürecinde tüm uygulamalardan önce hasta kimliğinin kontrolü -İlaç uygulamalarından önce -Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonundan önce -Laboratuvar ve radyoloji tetkiklerinden önce -Ameliyattan önce -Hasta transferinden önce

50. Bakım Sağlayanlar Arasında Etkili İletişimin Sağlanması • Hastanın Bakımı Ve Bakım Sonuçları İle İlgili bilgiler; - Vardiya değişiminde , - Vardiyalar arasında - Birimler arasında - Nakiller sırasında,doktor,hemşire ve diğer sağlık çalışanları arasında paylaşılmalıdır. • Hastanın bakımına ilişkin bilgi ,hastayla beraber nakledilmelidir.