1 / 38

17. Grazer Fortbildungstage 9.-14. Oktober 2006

17. Grazer Fortbildungstage 9.-14. Oktober 2006. Therapie der Herzinsuffizienz – State of the Art, neue Pharmaka und Ausblick. H. Drexel, Feldkirch www.lkhf.at/vivit. Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka und Ausblick. chronisch. Systolische Dysfunktion. akut.

kaylee
Download Presentation

17. Grazer Fortbildungstage 9.-14. Oktober 2006

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 17. Grazer Fortbildungstage9.-14. Oktober 2006 Therapie der Herzinsuffizienz – State of the Art, neue Pharmaka und Ausblick H. Drexel, Feldkirch www.lkhf.at/vivit

  2. Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka und Ausblick chronisch Systolische Dysfunktion akut Herzinsuffizienz chronisch Diastolische Dysfunktion akut

  3. Ziele der HI Pharmakotherapie • Symptomverbesserung • Lebensverlängerung • Verhinderung von Komplikationen • Prävention der Progression • Arrhythmieprophylaxe • Embolieprophylaxe • Anämieprophylaxe

  4. Erreichbarkeit der Therapieziele

  5. Quiz: Probleme „aus heiterem Himmel“ Patientenbeispiel 1: 75-jähriger Mann, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun langsam innerhalb von 5 Wochen schwere HI. Patientenbeispiel 2: 75-jährige Frau, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis), innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie, Sturz.

  6. Quiz: Probleme „aus heiterem Himmel“ Patientenbeispiel 1: 75-jähriger Mann, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun langsam innerhalb von 5 Wochen schwere HI. Lasix von 1 x 40 auf 1 x 20 mg reduziert. Patientenbeispiel 2: 75-jährige Frau, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis), innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie, Sturz.

  7. Quiz: Probleme „aus heiterem Himmel“ Patientenbeispiel 1: 75-jähriger Mann, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun langsam innerhalb von 5 Wochen schwere HI. Patientenbeispiel 2: 75-jährige Frau, gut eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis), innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie, Sturz. Lasix von 1 x 40 auf 2 x 80 mg erhöht!

  8. Probleme bei Diuretika Unterdosierung von Diuretika: ACE-Hemmer Wirkabschwächung +Beta Blocker Gefahr der Dekompensation Überdosierung von Diuretika: Volumenmangel Hypotonie Renale Retention

  9. Zum Verständnis von Studienergebnissen Natürlicher Verlauf oder Placebo Prävention Intervention Zeit  Ereignisrate Verzögerung Ereignisrate Zeit  Maskierung Zeit  Ereignisrate

  10. Basistherapie ACE-Hemmer Consensus Trial Study Group, NEJM 1987

  11. Praktisches Vorgehen mit ACE-Hemmern Langwirksame Präparate wählen Grundsätzlich die höchste tolerierte Dosis anstreben Kalium > 5.5 mmol/l KI gegen Neubeginn/Dosissteigerung

  12. Praktisches Vorgehen mit Sartanen Die AHA/ACC 2005 Task Force empfiehlt ARB wenn der Patient den ACE Hemmer für diese Indikation nicht vertragen. Falls ACE Hemmer nicht vertragen wird und ein ARB bereits aufgrund einer anderen Indikation eingenommen wird Class IIa

  13. Sartane bei ACE-Hemmer Unverträglichkeit? Granger CB et al. Lancet 2003;362:772-776.

  14. Sartane in Kombination mit ACE-Hemmern? McMurray JJV et al. Lancet 2003;362:767-771.

  15. Praktisches Vorgehen Kombination Der Benefit einer Kombination von ARB mit geeigneter Dosis eines ACE Inhibitors wurde in der CHARM Studie bestätigt. Der günstige Effekt konnte auch in Subgruppen für die Kombination mit Beta Blockern beobachtet werden ! Empfehlung: Beigabe von ARB zur HI Therapie bei Patienten welche unter ACE Hemmern und Beta Blockern immer noch symptomatisch oder hypertensiv sind (aber nicht bei Post-MI)

  16. Basistherapie Beta-Blocker: MERIT-HF Subgruppe NYHA III / IV EF<0.25 N=795 Goldstein S et al. JACC 2002.

  17. Synopsis: Beta-Blocker bei Herzinsuffizienz

  18. Sequenz der Pharmakotherapie • Schleifendiuretikum bei manifesten Symptomen. • ACE-Hemmer, falls nicht verträglich Sartane. – Start während oder nach der optimierten Diuretika-Einstellung. Geringe Dosis zu Beginn, dann Auftitrierung. • Beta Blocker – Beginnen wenn ACE Hemmer Therapie stabil. Auch hier geringe Dosis zu Beginn, dann Auftitrierung. • Digoxin – falls Symptome trotz Punkt 1-3 weiterbestehen oder zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern. • Sartane – Falls 1-4 nicht den gewünschten Effekt erbracht haben.

  19. DIURETIKA Stufentherapie der Herzinsuffizienz ß-BLOCKER DIGITALIS NaCl 4g 4g 2g ACE-HEMMER

  20. Blickwinkel Patient Geschlechtsunterschiede: ACE Hemmer: Eher schlechterer Effekt bei Frauen Beta Blocker: Gleicher Effekt

  21. Blickwinkel Patient Spürbare Wirkung Diuretika: Stunden, Tag ACE Hemmer: Beta-Blocker: Digitalis: Wochen, Monate

  22. Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka und Ausblick Neue Pharmaka: Aldosteronantagonisten, Statine Neues Wissen über etablierte Pharmaka

  23. Aldosteronantagonsiten Spironolacton Eplerenon ~ 25mg 25-50mg Spezifisch Unspezifisch (Ândrogen, Progesteron Rezeptor) ~1% Gynäkomastie 10% Gynäkomastie RALES Studie 10% Beta-Blocker 2-Jahresmortalität: -30% EPHESUS Studie 75% Betablocker -15% Mortalität in 16 Monaten

  24. Spironolacton – RALES Studie Pitt B et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17.

  25. Eplerenon – EPHESUS Studie Pitt B et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21. CHD-Tod oder Hospitalisation

  26. Statine bei Herzinsuffizienz • Reduktion von Entzündungsmarkern • Verbesserung der LVEF • Verbesserung der Überlebensrate • Mehr Studien notwendig Horwich, TB, MacLellan, WR, Fonarow, GC. Statin therapy is associated with improved survival in ischemic and non-ischemic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43:642. Sola, S, Mir, MQ, Lerakis, S, et al. Atorvastatin improves left ventricular systolic function and serum markers of inflammation in nonischemic heart failure. J Am Coll Cardiol 2006; 47:332.

  27. Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka und Ausblick Neue Pharmaka: Aldosteronantagonisten, Statine Neues Wissen über etablierte Pharmaka

  28. Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka und Ausblick Was ist neu • Sartane + ACE Hemmer • Digoxin • ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst • Levosimendan • Eplerenon

  29. Digitalis und Mortalität: DIG-Trial Patienten mit NYHA II - IV. EF < 45%, SR. Nachbeob. 37 Mo. Beste Effekte bei schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III, IV; EF<25%) N Engl J Med 1997.

  30. Digoxin-Serumkonzentration und Mortalität Post-hoc Analyse der DIG- Daten (3782 Männer, EF<45% im SR) vs. Placebo (2611). Digoxin-Konzentration 1 Monat nach Einschluss Rathore SS et al. JAMA 2003.

  31. Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka und Ausblick Was ist neu • Sartane + ACE Hemmer • Digoxin • ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst • Levosimendan • Eplerenon

  32. CIBIS III: Beginn mit BB oder ACE-Hemmer? Primärer Endpunkt: Gesamtmortalität oder Hospitalisation Willenheimer et al. Circulation 2005;112:2426.

  33. Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka und Ausblick Was ist neu • Sartane + ACE Hemmer • Digoxin • ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst • Levosimendan • Eplerenon

  34. Levosimendan: eine neue Therapieoption in der akuten Herzinsuffizienz Studienziel GM nach 6 Monaten einmalige Therapie 12ug Bolus 0,2ug/kg/min über 24h 27% Reduktion nach 5 Tagen 15% Reduktion nach 30 Tagen BNP signifikant reduziert p<0,07 AHA 2005 CASINO: Prospektive Langzeitüberlebensstudie ...Überlebensvorteil gegenüber Dobutamin

  35. Therapie der Herzinsuffizienz Argumente für Spitalseinweisung • Hypotension • häufige Angina Pectoris • Renale Retention > Krea 2 mg/dl • Hyponatriämie • Zunahme der Rechtsherzinsuff. • Infekt • etc.

  36. Ziele der HI Pharmakotherapie • Symptomverbesserung • Lebensverlängerung • Verhinderung von Komplikationen • Prävention der Progression • Arrhythmieprophylaxe • Embolieprophylaxe • Anämieprophylaxe

  37. Zukunft: Erythropoietin Testosteron Stoffwechsel ...

  38. Zusammenfassung Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the Art, neue Pharmaka und Ausblick

More Related