INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

1. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA por André Alexandre

2. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • Conceitos: • Hematose insuficiente: Captação de 02 ou eliminação de CO2 • PaO2 < 60 mmHg ou • PaCO2 > 50 mmHg • Tipo I: IR hipoxêmica (componente respirató-rio) • Tipo II: IR hipercapnica (componente ventilató-rio)

3. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • Insuficiênia Ventilatória (I): • Sem ventilação não há renovação do ar alveolar • Retenção de CO2 leva à hipercapnia (PaCO2 >50) e acidose respiratória • Síndrome de Carbonarcose: • Acidose liquórica • Rebaixamento do nível de consciência • Edema cerebral e hipertensão intracraniana • Instabilidade hemodinâmica

4. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 1. pH 7,15 HCO3- 27 mEq/L PaCO2 80 mmHg BE +1,5 mEq/L 2. pH 7,32 HCO3- 40 mEq/L PaCO2 80 mmHg BE +10 mEq/L 3. pH 7,15 HCO3- 42 mEq/L PaCO2 120 mmHg BE +10 mEq/L • Insuficiênia Ventilatória (II): • Acidose respiratória: pH baixo com PaCO2 alta • Acidose aguda, crônica e crônica agudizada • Exemplos de gasometrias:

5. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Causas Bulbares: herniação encefálica, trauma, esclerose lateral amiotrófica, drogas depressoras SNC Nervo Frênico: trauma medular C2-C3, poliomielite, Guillain-Barrè Causas Musculares Primárias: miastenia gravis, paralisia periódica hiper/hipocalêmica, distrofia muscular Causas Musculares Secundárias: asma, DPOC, pneumonia, EAP, SDRA, TEP Obstrução das VAS: corpo estranho, edema de glote, traqueomalácia, macroaspiração, angina de Ludwig, difteria Caixa Torácica: queimadura circunferencial, esclerose cutânea difusa PCR • Insuficiênia Ventilatória (III): • Causas Agudas de IR Extrapulmonar:

6. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • Insuficiênia Ventilatória (IV): Terapêutica • Ventilação mecânica com pressão positiva • Não invasiva: pacientes conscientes, com pH > 7,25, sem sinais de grande esforço ventilatório • Intubação: sinais de gravidade (batimento de asa de nariz, tiragem, musc. acessória, respira-ção agônica), pH < 7,25, estado confusional ou rebaixamento da consciência. • Atenção! Retentores crônicos de CO2 usar bai-xo fluxo (1 a 3 L/min) para evitar bradipneia!

7. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • IR Hipoxêmica (I): • Falha na ventilação dos alvéolos • Mistura com sangue mal oxigenado • Classificação: • Hipoventilação • Hipoxemia do ar rarefeito: FiO2 < 0,21 • Distúbio V/Q • Shunt arteriovenoso pulmonar

8. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • IR Hipoxêmica (II): Distúrbio V/Q: • Alvéolos mal ventilados (baixo V) e normoper-fundidos (Q normal) • Relação V/Q diminuída • Ocorre na pneumonia, DPOC, asma, atelectasia, doenças intersticiais, embolia, congestão, SDRA

9. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • IR Hipoxêmica (III): Shunt Arteriovenoso Pulmonar: • Passagem de sangue venoso por capilares não ventilados (V/Q = zero) • Ocorre hipoxemia quando > 5% do sangue sofre shunt

10. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • IR Hipoxêmica (IV): Shunt Arteriovenoso Pulmonar: • Shunt parenquimatoso: alvéolos atelectasiados ou preenchidos com líquido (EAP cardiogêni-co e não cardiogênico) • Shunt vascular pulmonar: sd. Osler-Weber-Rendu, sd. Hepatopulmonar • Shunt cardíaco Direita-Esquerda: causa hipóxia (cardiopatias congênitas cianóticas) mas não IR

11. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • PAO2 = 150 – (1,25 x PaCO2) • IR Hipoxêmica (V): Propedêutica: • PaO2 normal: 100 – (0,3 x Idade) mmHg • Hipoventilação: PaCO2aumentada e pH baixo • Ar rarefeito: anamnese e Gradiente alveoloarterial – P(A-a)O2 < 15 mmHg

12. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • IR Hipoxêmica (VI): Propedêutica: • Distúrbio V/Q: PaO2 se eleva > 500 mmHg após VM com FiO2 100% • Shunt: PaO2não se eleva a mais de 300 mmHg após VM com FiO2 100% • Eco c/ doppler: identifica shunts intracardíacos • Rx tórax: infiltrados alveolares sugerem shunt parenquimatoso • Cintilografia de perfusão pulmonar: no shunt vascular pulmonar mostra contraste no coração e cérebro

13. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • IR Hipoxêmica (VII): Propedêutica: Avaliação da gravidade: • Relação PaO2/FiO2(P/F): • P/F entre 200 e 300: lesão pulmonar aguda • P/F < 200: hipoxemia grave (SDRA)

14. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • SDRA (I): Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo • Definição: • Injúria inflamatória • EAP não cardiogênico e distúrbio V/Q • Atelectasia • Membrana Hialina • IR hipoxêmica refratária por shunt parenquimatoso • Fibrose do interstício e bronquíolos, hipertensão pulmonar e óbito

15. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • SDRA (II): Etiologia: • Injúria Pulmonar Direta: • Sd. de Mendelson (aspiração de cont. gástrico) • Pneumonia (pneumocistose na AIDS) • Contusão pulmonar por trauma torácico • Afogamento • Inalação de produto tóxico • Embolias

16. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • SDRA (III): Etiologia: • Injúria Pulmonar Indireta: • Sepse (infecção intra-abdominal X pneumonia bacteriana nosocomial) • Choque • Grande queimado/politraumatizado • Hemotransfusão maciça • Pancreatite Aguda • Abuso de dorgas (heroína) • Pós Tx de pulmão

17. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SDRA (IV): Clínica e Diagnóstico: Instalação aguda Taquidispneia, taquicardia, cianose, agitação, esforço ventilatório Infiltrado misto bilateral em ¾ dos campos pulmonares ao Rx P/F < 200 Ausência de ICC esquerda (BNP e eco nor-mais, pressão capilar pulmonar < 18 mmHg)

18. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • SDRA (V): Tratamento: • VM por TOT com volume corrente < 6 ml/kg: evita volutrauma que piora a inflamação • Pressão de Platô < 30 cmH2O: previne barotrauma (enfisema intersticial e subcutâneo, penumotórax) • Modo Assistocontrolado (AC) com ventilação com pressão constante (PCV) • Pressão positiva no final da expiração (PEEP) terapêutica (entre 10 e 25 cmH2O): reduz FiO2 necessária • Decúbito ventral: casos mais graves

19. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 1. Qual a melhor definição síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)? Infiltrado radiológico nos quatro quadrantes na radiografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 250 na ausência de disfunção ventricular esquerda; Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 200 na ausência de disfunção ventricular esquerda; Infiltrado radiológico nos quatro quadrantes na radiografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 300 na ausência de disfunção ventricular esquerda; Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 200 com pressão de oclusão de artéria pulmonar < 15 mmHg; Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 300 na ausência de disfunção ventricular esquerda.

20. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 2. São condições que podem aumentar a PaCO2e elevam a condução respiratória, exceto: Sepse Hiperalimentação Espaço morto diminuído Ventilação minuto diminuída Febre

21. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 3. Qual procedimento que, comprova-damente, reduz morbimortalidade em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)? Manobras de recrutamento alveolar; PEEP elevado; Estratégia ventilatória com baixos volumes e pressão de plateau < 30 cmH2O; Estratégia ventilatória com altos volumes e PEEP elevado; Posição prona.

22. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 4. O uso de ventilação não invasiva por máscara em pacientes com insuficiência respiratória de diversas causas tem, na prática, como maior limitação: Os distúrbios do sono; A dificuldade de manejar as secreções respiratórias; A baixa tolerância dos pacientes ao método; O favorecimento de ocorrência da acidose respiratória; A necessidade de uso de sedativos.

23. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 5. Com relação aos critérios diagnósticos de SARA, marque a opção correta: A relação PaO2/FiO2 é menor que 200; Há presença de velamento costofrênico bilateralmente; A pressão capilar pulmonar deve estar acima de 20 mmHg ou descartar insufi-ciência ventricular esquerda por outros métodos; Alterações radiológicas precedem os sintomas dispneicos; A PaCO2 elevada é critério diagnóstico bastante sensível.