Waarom is het zo verslavend? Hoe slecht is het?

1. “Uw problemen gaan in rook op “ Waarom is het zo verslavend? Hoe slecht is het? Wat kunnen we er aan doen? Trudi Tromp-Beelen huisarts en verslavingsarts Jellinek / Arkin

2. Stellingen/ Toetsvragen • stoppen met alcohol is moeilijker dan stoppen met roken eens/ oneens • door genetische verschillen is de een sneller verslaafd aan roken dan een ander eens/ oneens • het roken van “mild” en “light” sigaretten is betereens/oneens

3. Stellingen/ Toetsvragen • een roker heeft gemiddeld 4 stoppogingen nodig om te slageneens/ oneens • Het verschil in levensverwachting tussen rokers en niet-rokers is:3 jaar / 5 jaar / 7 jaar / 10 jaar

4. Enkele cijfers (Erasmus Universiteit, mei 2003) • 1950-2015: 1,2 miljoen tabaksdoden in Nederland (1950-1999: 800.000 + 2000-2015: 400.000) • 2000-2015: 131.000 t.g.v. longcarcinoomt.g.v longkanker door roken • verschil in levensverwachting rokers en niet-rokers: 6-7 jaar • 1/3 van de rokers haalt de 70 jaar niet t.o.v. 1/6 van de niet-rokers • In 2015 hebben de vrouwen de mannen ingehaald bron: NTVG mei 2003, nr.19

5. Aan roken gerelateerde ziekten Longziekten Hart- en vaatziekten Verschillende vormen van kanker Endocriene aandoeningen Gastro-intestinale aandoeningen Mond- en huidziekten Effecten op de voortplanting en zwangerschap Risico’s van meeroken Overige ziekten Psychiatrische co-morbiditeit / andere verslavingen

6. Belangrijke effecten vanroken op de luchtwegen: • ontstekingsreactie luchtwegen met toegenomen slijmproductie maar belemmerde afvoer • vernauwing kleinere luchtwegen • beschadiging luchtwegen met name longblaasjes • hoesten (m.n. ‘s ochtends) • kortademigheid • gevoeliger voor infecties Waardoor toegenomen kans op: • sinusitis • astma • COPD • longkanker

7. Belangrijkste effecten van roken op atherosclerose: • Vaatwand o.a. • Beschadiging, permeabiliteit , doorbloeding  endotheel • Vasoconstrictie, vaatwandstijfheid  • Verhoogde stollingsneiging o.a. tgv • Plaatjesaggregatie  • Verhoogde viscositeit door toename concentratie ery’s en leuco’s, fibrinogeen  • Invloed op lipiden: verlaging HDL-concentratie • → verhoogd risico op hart- en vaatziekten zoals hoge bloeddruk, hartinfarct, TIA, CVA, aneurysma aortae

8. - Diverse vormen van kanker- Endocriene aandoeningen • Kanker • longkanker • blaas- en nierkanker • alvleesklierkanker • mond- keel- strottenhoofdkanker • Endocriene aandoeningen • (verminderde) schildklierfunctie • verhoogd risico diabetes type 2 + complicaties diabetes

9. - Mond- en huidziekten- Gastro-intestinale aandoeningen • Mond: • diverse vormen van kanker • parodontitis • stomatitis • Huid: • Veroudering huid / rimpels • Gastro-intestinaal: • risico op maagzweer • risico op ziekte van Crohn • verbetering (!!!) colitis ulcerosa (door nicotine)

10. - Voortplanting en zwangerschap- Overige aandoeningen- Risico’s meeroken • Voortplanting en zwangerschap: • verminderde vruchtbaarheid ♀ en ♂ • perinatale sterfte, spontane abortus, placentaloslating, extra-uterine zwangerschap, verlaagd geboortegewicht • Overige aandoeningen: • oogziekten: cataract, netvliesloslating, maculadegeneratie • osteoporose • verminderde wondgenezing • Risico’s meeroken: • luchtwegaandoeningen • hart- en vaatziekten

11. Afhankelijkheid van een middeldefinitie DSM-IV In periode van 12 maanden minimaal 3 van de volgende punten: • tolerantie • onthouding • gebruik in grotere hoeveelheid/langere duur dan plan • de wens gebruik te minderen • kost steeds meer tijd (gebruik, herstel van de effecten, artsenbezoek e.d. • beïnvloedt sociale/beroepsmatige/vrijetijdsbestedingen • gebruik gecontinueerd ondanks druk van omgeving en de wetenschap dat het gebruik problemen oplevert

12. Nicotine Perifere effecten o.a. • Stimulatie afgifte adrenaline uit de bijnier: • stijging bloeddruk • perifere vasoconstrictie • toename van de hartfrequentie • toename ademfrequentie • stijging glucosespiegel • Parasympatische stimulatie: • gastro-intestinale systeem→ toename tonus en motiliteit • Passeert de placenta → ongeboren vrucht (kinderen grotere kans op astma en COPD)

13. Verslavingsrisico’s van de gebruiker • sociale setting, “peer group” • maatschappelijk gebruik • werk en opleiding • erfelijkheid • andere verslavingen • psychiatrische stoornissen

14. Verslavingsrisico’s van de gebruiker(vervolg) • hoe jonger men begint met roken hoe groter de kans op verslaving • in lagere sociale klassen wordt jonger begonnen met roken en op latere leeftijd gestopt • vrouwen kunnen moeilijker stoppen dan mannen • nicotine geeft géénsociale problemen zoals geweld, criminaliteit of relatieproblemen(i.t.t. andere drugs en alcohol)

15. Nicotine en genetische factoren • rokende ouders, broers en zussen verhogen het risico op verslaving aan roken • er zijn genetische verschillen op neuroreceptorniveau • genetische verschillen in het metabolisme van nicotine(CYP2A6)

16. Nicotine en andere verslavingen • van de zware rokers heeft 30% eenalcoholprobleem nu of in het verleden • van de alcoholisten rookt 80%van drugsverslaafden en methadongebruikers rookt 98% • het samengaan van een alcohol- en cannabis- harddrugafhankelijkheid bemoeilijkt het stoppen met roken

17. Roken en psychiatrische comorbiditeit • bij nicotineafhankelijkheid is de kans op psychiatrische aandoeningen verhoogdmet name: • depressies • angststoornissen • schizofrenie • onduidelijk of dit komt door: • gemeenschappelijke aanleg • het een het ander uitlokt • zeker is dat ze elkaar versterken en onderhouden

18. Roken en schizofrenie: • 70%- 90% van de schizofrene patiënten rookt • nicotine heeft gunstige invloed op: • cognitieve defecten • nicotine verhoogt afgifte van dopamine waardoor verminderde: • apathie • emotionele onverschilligheid • zwijgzaamheid • stereotiep denken N.B. tabaksrook remt MAO-A en MAO-Bhierdoor verminderde afbraak Dopamine waardoor bovengenoemde gunstige werking nicotine versterkt

19. Roken en antipsychotica • vele antipsychotica, zoals haloperidol, hebben antidopaminerg effect en verhogen daarmee de tabaksconsumptie om bijwerkingen te verlichten (andere middelen zoals clozapine hebben dit effect minder) • roken versnelt de biotransformatie van antipsychotica(haldol, olanzepine en clozapine)hogere doseringen kunnen nodig zijn

20. Roken en depressie en angststoornissen • bestaan van depressie/angst- en paniekstoornis bij begin roken verhoogt kans op verslaving • rokenbevordert het ontstaan van depressie/angst en paniekstoornis • relatie wordt veroorzaakt door: • mogelijk gemeenschappelijke aanleg • werking nicotine op serotoninereceptoren • tabaksrook MAO-A remt en daarmee antidepressief en anxiolytisch werkt Cave : (tijdelijke) verergering depressieve gevoelens en angst bij stoppen met roken

21. Roken en antidepressiva • roken verlaagt de plasmaspiegel van antidepressiva: • tricyclische antidepressiva • selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) • mogelijk hogere doseringen nodig

22. Verslavingsrisico’s van de gebruiker(vervolg) • in psychiatrische klinieken rookt min. 75% van de patiënten met name bij: depressies, angststoornissen en schizofrenie • van de zware rokers heeft 30% eenalcoholprobleem nu of in het verleden • van de alcoholisten rookt 80%van drugsverslaafden en methadongebruikers rookt 98%

23. Verslavingsrisico’s met betrekking tot het middel • verkrijgbaarheid • kosten • werkingsmechanisme • sterk of zwak werkzaam • snelheid van werking en duur van de werking • doseringsfrequentie • wijze van gebruik (kauwen, slikken, spuiten, inhaleren) • tolerantie

24. Farmacokinetische eigenschappen van nicotine • nicotine geeft geen duidelijke intoxicatie(i.t.t. andere drugs en alcohol) • een zeer potent verslavend middel • werkt zeer snel, na opname in de longen bereikt het in 7 seconden de hersenen • werkt kort (afhankelijk van genetische factoren) • resultaat: men moet vaak doseren , bij 20 sigaretten per dag en 10 inhalaties per sigaret: minimaal 200 doses per dag (let op ‘light’, ‘mild’ en filtersigaretten)

25. (let op: genetische verschillen) Figuur Uit A. Goldstein Addiction. De nicotine spiegel in het bloed na het roken van één sigaret per uur. De bloedmonsters werden iedere 15 minuten genomen. (Nicotinespiegel gegeven in ng/ml bloed).

26. Farmacodynamische eigenschappen van nicotine • stimulering • ontspanning • verhoogde concentratie • prestatieverbetering • stemming verbetering • vermindering angst • vermindering eetlust

27. NICOTINEwerking op het centraal zenuwstelsel DOPAMINE Genot, Onderdrukken Eetlust NORADRENALINE Waakzaamheid, Onderdrukken Eetlust ACETYLCHOLINE Waakzaamheid, Verbetering Leerproces NICOTINE VASOPRESSINE Verbetering Geheugen SEROTONINE Beïnvloeding Stemming,Onderdrukken Eetlust BETA-ENDORPHIN Vermindering van Angst en Spanning BENOWITZ

28. MIS(Minimale Interventie Strategie) * ** • Rookprofiel • Motivatie • Barrières • Stopafspraak • Hulpmiddelen • Nazorg * H-MIS, L-MIS, C-MIS, V-MIS ** Nieuwe naam: STIMEDIC

29. Anamnese (NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007) • Rookstatus bij hulpzoekers en bij patiënten waarbij stoppen met roken belangrijk is: • pat. met aan roken gerelateerde aandoeningen • ouders met kinderen met astma / recidiv. luchtwegaandoeningen • vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken • zwangeren en hun partners • Pakjaren: • aantal jaren • gemiddelde aantal sigaretten p.d. • Motivatie: • gemotiveerd • overweger • ongemotiveerd

30. Niet medicamenteus beleid 1e contact(NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007) • Op de persoon afgestemd stopadvies • Bespreek mogelijke praktijkondersteuning en zo nodig vervolgcontact • gemotiveerd→ intensieve ondersteuning • overweger→ bied motivatieverhogende interventie aan • ongemotiveerd→ vraag toestemming er een volgende keer op terug te komen • Bied voorlichtingsmateriaal aan: • www.nhg.org of www.stivoro.nl/huisarts

31. Motivatie zo nodig verhogen:(NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007) • Vraag naar voordelen van het roken • Voordelen en relevantie stoppen met roken • toegespitst op de persoon • Risico’s doorroken: • impotentie, schade bij zwangerschap; • op lange termijn: kanker/ astma/ COPD/ HVZ/ CVA • Informeer naar barrières

32. Motiveren. Hoe doe je dat? • ongevraagd stopadvies geven! • verband leggen tussen klachten en roken op een niet-confronterende, niet-moralistische manier • veel begrip tonen en uitleggen • barrières bespreken • hulpmiddelenbespreken, inclusief medicamenteuze mogelijkheden

34. Stadia van gedragsverandering en hulpverleningstaken Stadium cliënt Taak van de hulpverlener Voorstadium Informatie geven, relatie leggen klachten - gebruik, bezorgdheid vergroten Overwegen Afwegen van de voor- en nadelen, persoonlijke effectiviteit versterken BeslissenHulp bij het nemen van een weloverwogen besluit Uitvoeren Hulp bij uitvoeren van de verandering, zelfcontroletechnieken VolhoudenTerugvalpreventie: herkennen van risicosituaties, vaardigheidstraining TerugvallenHulp bij het overwegen om opnieuw het proces te doorlopen

35. Barrières inventariseren en bespreken: • Mislukken eerdere stoppogingen. • Gewichtstoename door stoppen. • Dagelijkse stress neemt toe door stoppen. • Nu niet het goede moment. • Huisgenoten blijven roken. • Chagrijnig worden bij stoppen. • Prestatie/ concentratie vermindert bij stoppen. • Angst dat de behoeft aan een sigaret levenslang blijft.

36. Nicotine-onthouding volgens de DSM-IV:Opmerking: kan minstens 3 weken duren! (Veel langer dan bij andere drugs en alcohol) • dysfore of depressieve stemming • slapeloosheid • prikkelbaarheid, frustratie of woede • angst • concentratieproblemen • rusteloosheid • vertraagde hartfrequentie • toegenomen eetlust of gewichtstoename

37. Daarnaast kans op: • tijdelijke hyperreactiviteit van de longen • obstipatie • verergering van psychiatrische co-morbiditeit • CRAVINGde craving na stoppen met roken kan maanden tot jaren duren !(veel langer dan bij alcohol of drugs)

38. 0 - 2 dagen 3 dagen – 2 weken 2 – 4 weken 1 – 3 maanden 3 maanden – 1 jaar Bloeddruk normaliseert Temp. handen en voeten stijgt Nicotine en alle bijproducten uit lichaam Makkelijker ademhalen Longcapaciteit neemt toe Makkelijker sporten Meer energie Longfunctie verbetert met 10 - 30% Longweefsel begint zich te herstellen Minder last van luchtweginfecties Risico op longziektes en longkanker vermindert sterk Risico op hart- en vaatziekten vermindert met 50% Lichamelijk en geestelijk welbevinden sterk verbeterd Wat gebeurt er als men stopt met roken?

39. Niet medicamenteus vervolgbeleid(NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007) • Bespreek eerdere stoppogingen • moeilijke momenten • ontwenningsverschijnselen • angst te falen, gedaalde motivatie • Stopplan • stopdatum • Wie kan helpen? Vrienden? Partner? • Vervolgconsulten • per week/maand/half jaar • op spreekuur of telefonisch bij h.a. of POH of assistente • Bespreekterugval • Bespreek mogelijkheden van medicamenteuze hulpmiddelen

40. Nicotinesubstitutie: pleisters(kunnen gecombineerd worden met een van de andere toedieningsvormen) kauwgom sublinguale tablet zuigtablet Andere medicatie: Bupropion* Nortriptyline* Varenicline Medicamenteuze behandeling * Kunnen gecombineerd worden met nicotinevervangende middelen

41. Nicotinesubstitutie: • pleisters7, 14, 21 mg / 24 uur(kunnen gecombineerd worden met een van de andere toedieningsvormen) • kauwgom 2mg en 4mg • sublinguale tablet2mg • zuigtablet 1mg, 1,5mg, 2mg, 4mg

43. Nicotinesubstitutie: (opmerking: evt. afbouw mogelijk) • dosering afhankelijk van het aantal gerookte sigaretten • pleisters kunnen gecombineerd worden met andere toedieningsvormen • duur van de behandeling  6 weken tot  6 maanden • bijwerkingen: -lokaal: irritatie van huid, mond en keel -verder: hik en maagklachten • contra-indicaties*: instabiele angina pectoris, ernstige aritmieën, recent CVA *Opmerking: - minder cardiaal risico dan doorroken - geeft geen toename stollingneiging - geen exposure aan koolmonoxide

44. Bupropion(kan gecombineerd met NVM)werking: dopaminerg, noradrenerg (serotonerg) • dosering: eerste 6 dagen: 1 x dd 150 mg. daarna 2 x dd 150 mg. • gedurende 7 tot 9 weken • rookstopdatum: ± 10 dagen na start medicatie • bijwerkingen: o.a. overgevoeligheidsreacties, droge mond, hoofdpijn, slapeloosheid (niet na 18.00h innemen), obstipatie, depressie, angst, concentratiestoornissen Let op: contra-indicaties (epilepsie,leverfunctiestoornis en interacties!!

45. Nortriptyline*(*niet geregistreerd voor stoppen met roken)(kan gecombineerd met NVM)werking: serotonerg, noradrenerg, anticholinerg • dosering: dag 1-3: 1xdd 25mg, dag 4-6: 1xdd 50mg, daarna evt. 1xdd 75mg(ouderen/adolescenten resp. 1xdd 10 mg, 20mg, 30-40mg) • gedurende 7-12 weken • rookstopdatum: 7-8 dagen na start medicatie • bijwerkingen:o.a. droge mond, hoofdpijn, maag-darmstoornissen, slapeloosheid, slaperigheid, accomodatiestoornissen. Let op contra-indicaties o.a. recent myocardinfarct.

46. Varenicline(eventueel combineren met NVM)partiële agonist, partiële antagonist van nicotine • dosering: dag 1-3: 1xdd 0,5mg, dag 4-7: 2xdd 0,5mg, vanaf dag 8: 2xdd 1,0mg • gedurende: 12 weken (of langer) • rookstopdatum: tussen dag 8 en 14 • bijwerkingen:misselijkheid, hoofdpijn, slapeloosheid, vreemde dromen • enige contra-indicatie ernstige nierfunctiestoornis • geen interacties

47. Alertheid! bij stoppen met roken bij mensen met: • Diabetes • Andere verslavingen o.a.: • alcohol • cannabis • Psychiatrische aandoeningen: • schizofrenie • bipolaire stoornis • depressie • angststoornis

48. Gen-specifieke behandeling:NICOTEST Nabije toekomst: • Wie? • Welke medicatie? • Welke dosering?

49. Wat vergroot de kans op terugval? • Psychosociale factoren • houding t.o.v. roken • weinig zelfvertrouwen • rokers in de omgeving • Motivatie: • om te stoppen • om vol te houden • Fysieke afhankelijkheid • Smokkelen (‘eentje’) • Gebrek aan vaardigheden

50. Terugval Top 5 • Negatieve onverwachte emoties • Interpersoonlijke conflicten • Sociale druk: andere rokers • Alcohol • Testen eigen controle