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Virginia Lira da Conceição Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta www.paulomargotto.com.br

Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado De Saúde Hospital Regional da Asa Sul Residência Neonatologia. Insuficiência Renal Aguda Neonatal. Virginia Lira da Conceição Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta www.paulomargotto.com.br. INTRODUÇÃO . Insuficiência Renal Aguda (IRA)

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  1. Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado De Saúde Hospital Regional da Asa Sul Residência Neonatologia Insuficiência Renal Aguda Neonatal Virginia Lira da Conceição Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta www.paulomargotto.com.br

  2. INTRODUÇÃO • Insuficiência Renal Aguda (IRA) • 3,9 de cada 1.000 nascidos vivos * • 34,5 para 1.000 recém nascidos admitidos * • 6 a 24 % dos admitidos em UTIN * • Terapia de substituição renal em RN ** • HRAS - UTIN * Airede; Bello; Weerasinghe, 1997 apud Andreoli, 2004 ** Canavaro, 2003 e Rainey; DiGerônimo; Pascual-Baralt, 2000

  3. OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL • Relatar Caso Clínico: • RNPT com IRA submetido a Diálise Peritoneal no HRAS OBJETIVOS SECUNDÁRIOS • 1. Discutir o atendimento oferecido • 2. Realizar uma revisão bibliográfica: • IRA no RN, dando ênfase à diálise peritoneal

  4. MATERIAL E MÉTODOS • Estudo de Caso Clínico • Revisão Bibliográfica não sistematizada peritoneal

  5. RELATO DE CASO • Filha de VACP, Feminino, nascida em 01/04/2006, proc. HRP • IG 29 sem, P 1355g, parto Cesário no HRAS por DPP, BR no ato • APGAR 6 – 8, VPP por 30 s

  6. HISTÓRIA PERINATAL • HRAS (internado por 4dias) • DRL (O2 48 h) e icterícia neonatal (fototerapia 24 h) • HRAN (internado por 3 dias) • desconforto respiratório O2 (CN) • Ecocardio: PCA com moderada repercussão hemodinâmica e com sinais de hipertensão pulmonar.

  7. HISTÓRIA PERINATAL • HRP (13 dias) - 19 dias de vida • Queda do estado geral, palidez, bradicardia, oligúria, enterorragia • Reposição de volume, Drogas Vasoativas e Diurético; Cefepime e Amicacina. • CPAP nasal • Gasometria: acidose persistente • Exames: Sódio 115 mEq /L, Potássio 7,9 mEq /L, Uréia 88 mg/dl e Creatinina 2,0 mg/dl

  8. HDA

  9. 20/04/2006 • 20 dias de vida, IGPC 31 semanas + 6 dias, em CPAP facial, com dobutamina 5 g / Kg/ min e dopamina 2,5 g/ Kg/ min • Anúrico 24 h •  Vasoativas e Restrição hídrica • Cefepime + Amicacina • Gasometria Arterial Acidose Mista • 2 h após admissão: EOT e VM

  10. 20/04/2006 • Radiografia: infiltados pulmonares bilaterais; abdome com hipotransparência difusa • Exames Iniciais • HCT 34,9 %, Plaquetas normais • Número de Leucócitos adequado e Neutrófilos totais diminuídos para idade • Hipercalemia (7,5 mEq /L)

  11. 20/04/2006 • Episódios de melena - Vitamina K e Plasma Fresco • Anúrico, sem bexiga palpável - dose de furosemida (2 mg/ Kg) • Após 13 horas da admissão - hipotenso • Sem infusão de aminas vasoativas (inadvertido) • Melhora clínica após reinício drogas vasoativas

  12. 21/04/2006 • uréia 91 mg/ dl, creatinina 1,5 mg/ dl • K 7,1 mEq/ L e Na 122 mEq/ L • Gasometria venosa: persistência de acidose mista • Bicarbonato de sódio (2 mEq /Kg) • Furosemida contínua (4 mg /Kg/ dia) • Cefepime foi trocado para Teicloplamina

  13. 21/04/2006 (tarde) • Diálise Peritoneal (hiperpotassemia severa) • Cateter Tenckoff Pediátrico (à beira do leito pela cirurgia pediátrica)

  14. 21/04/2006 (DP) • Lavagem da cavidade peritoneal com solução de diálise isotônica, por três vezes • Volume de 20 ml /Kg • Banhos dialíticos hipertônicos e isotônicos • Tempo de Permanência 20 minutos. • 2 h após DP: banhos isotônicos • Hipotensão – adrenalina e hidrocortisona (Noite)

  15. 22/04/2006 (manhã) • persistência de uremia • Na 118 mEq /L e K 6 mEq/ L • anemia (hemoglobina 8,9 e hematócrito 27 %) • Concentrado de Hemácias • Após cerca de 18 h DP • balanço dialítico positivo e piora clínica do edema • Banhos isotônicos x hipertônicos (TP 20 min) • Drenagem ausente – interrompido diálise

  16. 22/04/2006 (tarde) • Revisão cirúrgica: omentectomia • Anúrico (4 dias), porém estável com boa SatO2 perfusão, hipotensão (desconsiderada - edema) • Adrenalina em doses elevadas e dobutamina (15 g/ Kg/ min) • Dopamina (5 g/ Kg/ min) • 22/04/2006 (noite) • Enzima de troca via retal / via oral x Salbutamol • Reinício DP (iso x hiper)

  17. 23/04/2006 (6 horas após DP) • K 4,8 mEq /L = sendo suspenso salbutamol • Piora da azotemia Uréia 117 mg/ dl e creatinina 2,2 mg/ dl • Na 121 mEq/ L

  18. 24/04/2006 • Hemodinâmica estável, hipervolêmico, piora do edema •  DP e Vazamento discreto orifício do cateter •  SatO2 durante a infusão da solução de diálise:  parâmetros da VM e  volume de infusão (10 ml/ Kg) • Exames: eletrólitos normais • Iniciada NPT (aminoácidos para nefropata) • Dieta Zero (resíduo com grumos marrons)

  19. 24/04/2006 • Melena e Sangramento no TOT (vitamina K e plasma fresco congelado) • Noite: diurese 1,8 ml/ Kg/ h (12 h) • Diurético contínuo • DP:  volume (20 ml/ Kg) e banhos dialíticos isotônicos

  20. 25/04/2006 • Hemocultura Negativa (D5) • CCIH: Teicoplamina p/ Cefepime • Voltou a ficar anúrico • Manteve balanço dialítico positivo (iso) • DP: retornou iso x hiper; 20 ml /Kg; TP 20 min

  21. 26/04/2006 • Piora importante da anasarca • Balanço hídrico positivo • Extravazamento importante • Cirurgia Pediátrica: troca por outro cateter menor poderia agravar o problema • DP: TP zero • Balanço negativo • Início da dieta

  22. 26/04/2006

  23. 28/04/2006 • Exames: uréia 101 mg/ dl e creatinina 2,4 mg/ dl, eletrólitos normais e albumina 2,0 g /dl • Mantido DP (TP zero e iso x hiper) • balanço da diálise incluindo perda através do orifício de cateter de diálise • Albumina 0,5 g /Kg /dia

  24. 29/04/2006 • 8º dia de diálise (manhã) • Diurese abundante a partir de 9 h • Furosemida contínua • Suspenso antibióticos (9º dia de antibióticos) • Albumina 0,5 g /Kg /dia (2o)

  25. 30/04/2006 • diminuição do edema • pico hipertensivo (PAM 77 mm Hg) • Suspender dopamina e diminuir dobutamina para 5 g/ kg/min •  parâmetros da VM

  26. 01/05/2006 • concentrado de hemácias (HB 7,9 g/ dl) • Eletrólitos normais (sódio 130 e potássio 2,6) •  da uréia (46 mg/ dl)  creatinina (1,4 mg/ dl) • DP com solução isotônicas (tarde e noite) 02/05/2006 • Diurese de 10 ml /Kg /h • Balanço hídrico negativo

  27. 02/05/2006 • Exames: normalização das escórias renais • Suspensa DP • Ultra-sonografia de Vias Urinárias: normal • Flebite no PICC (Meropenem e Teicoplamina) 03/05/2006 • diurese 3 ml /Kg /dia • retirada do cateter de diálise e extubado após retorno do centro cirúrgico (48 h sem DP)

  28. 06/05/06 • HOOD; estável; boa diurese e controles laboratoriais normais 07/05/2006 • transferência para o hospital de origem (HRP)

  29. DISCUSSÃO • Caso clínico descrito um recém-nascido prematuro que evoluiu com insuficiência renal aguda durante um quadro de choque séptico • Prematuridade (< 1500 gramas) é um fator de risco específico para o desenvolvimento da IRA CATALDI, L; LEONE, R; MORETTI U. Potential risk factors for the development of acute renal failure in preterm newborn infants: a case control study. Arch Dis Child. Verona, v. 90, p. 514-519, 2005

  30. A persistência do canal arterial no recém nascido pré-termo determina um desvio do fluxo sanguíneo da aorta para a pulmonar, diminuindo a perfusão em diversos órgãos, dentre eles os rins • Ecocardiograma precocemente nos prematuros de muito baixo peso, independente dos sintomas MARBA, STM; ZIMMERMAN, FCM. Insuficiência Renal no Recém-Nascido Prétermo - Programa de Atualização em Nefrologia (PRORN). Porto Alegre: Artmed /Pan-americana Editora, v. 2, n.2, 2004

  31. O uso excessivo de diuréticos de alça durante a fase oligoanúrica também pode ter contribuído para a ocorrência da insuficiência renal • No caso: 1 mg /kg/dose 6/6 h • Teste com diurético, após reposição de volume GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute renal failure in newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n. 10-11, p. 1037-1044, 2000

  32. Prematuros menores de 29 semanas o intervalo entre as doses para deve ser de 24 horas • Diuréticos • Manejo Hídrico • Não altera o curso da IRA • Em doses altas pode não ser benéfico ao paciente SEMAMA, DS. Diuretics in pretem infants. Arch Pediat. Dijon, v. 13, n. 4, p. 379-387, 2005 Kellum, 1998 apud ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 2004

  33. Ocorreram complicações mecânicas da diálise peritoneal (no período de maior ganho ponderal e hipervolemia) • Um bom acesso peritoneal permite taxas de infusão e drenagem adequadas • Neste caso cateter colocado às cegas no leito por cirurgião pediátrico DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

  34. Cateter de Tenckoff (ideal): com auxílio de peritônioscópio, realização de omentectomia parcial e realização de sutura em bolsa em torno do cateter • A colocação às cegas deve ser reservada apenas para casos emergenciais em que o clínico realiza o procedimento • Por outro lado, a omentectomia foi realizada apenas na revisão do cateter DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

  35. Diagnóstico dos vazamentos pericateter podem ser difíceis e confundidos com alterações na ultrafiltração (nefrologista) * • Remover de líquidos pode-se aumentar o gradiente osmótico (concentrado), curta duração ou volumes maiores para infusão ** • Volumes de infusão maiores (piora do DR) * DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003 ** CARVALHO, WB; HIRSCHHEIMER, MR; MATSUMOTO, T. Terapia Intensiva Pediátrica, São Paulo, Atheneu, 2006

  36. Uso de albumina para recém nascidos com IRA • um excesso de albumina poderia interferir na diálise peritoneal, pois aumentaria o gradiente oncótico, com conseqüente piora a ultrafiltração • IRA (“hipoalbumina” e hipervolemia) • Perda Protéica pela DP e o estado catabolismo ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 2004 DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

  37. Nutrição adequada melhora evolução da IRA ? * • Inicio dieta enteral o mais precoce possível (fórmulas ou com leite materno) ** • No caso dieta enteral foi iniciada no 6º ddi * ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 2004 ** GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute renal failure in newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n. 10-11, p. 1037-1044, 2000

  38. A diálise peritoneal foi efetiva com resolução da hiperpotassemia sever, que não apresentava alterações ECG • Na hiperpotassemia elevada incidência destas alterações eletrocardiográficas só é vista em 20 % dos pacientes e não exclui o risco de arritmias e óbito PIVA, JP; GARCIA, PCR. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio de Janeiro, Revinter, 2005

  39. CONCLUSÕES • Ecocardio: identificar e tratar precocemente os pacientes com PCA. • Técnica de colocação do cateter de diálise peritoneal • Nefropediatra • Dieta enteral precoce

  40. CONCLUSÕES • Diálise Peritoneal é realizável em recém nascidos prematuros no nosso serviço • O fato de a unidade não realizar determinado procedimento ou não realizá-lo com sucesso, não deve ser um fator limitador

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