Dr n. med. Artur Kołakowski, Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD, zespół hiperkinetyczny)

1. Dr n. med. Artur Kołakowski, Zespół nadpobudliwości psychoruchowej(ADHD, zespół hiperkinetyczny)

2. Mit pierwszy • „Nadpobudliwość psychoruchowa to moda, szybko o niej zapomnimy.” • „ADHD to taka naukowa nazwa chamstwa, by móc wytłumaczyć dzieci z każdego zachowania.”

3. ADHD: od zaburzenia behawioralnego do zaburzenia neurorozwojowego Attention Deficit Disorder + or – Hyperactivity (DSM-III) 1980 Bradley; benzedryna 1937 Minimal Brain Dysfunction 1960 atomoksetyna 2002 1902 George Still opisuje objawy ADHD 1955 metylfenidat 1966 Clements wymienia nieuwagę jako deficyt u dzieci 1987 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (DSM-III-R) 2004 DSM-IV TR ADHD

4. Mit drugi • „Nadpobudliwe dzieci są niebezpieczne dla innych – są agresywne, biją inne dzieci, rzucają przedmiotami, w szkole nie chcą się uczyć. Często celowo zachowują się źle.”

5. Termin zespół nadpobudliwości psychoruchowejnie jest synonimem: • Niespokojnego dziecka • Żywego temperamentu • Zaburzeń zachowania • Agresji • Celowego łamania norm 

6. Grupy objawów ADHD Zaburzenia uwagi Nadruchliwość Nadmierna impulsywność

7. Zaburzenia Koncentracji Uwagi. • bardzo długo zabiera się do odrabiania lekcji, • nie potrafi na długo skupić się w czasie pracy, • wszystkie znajdujące się wokół niego przedmioty rozpraszają go, • ma kłopoty z zapamiętaniem przyswajanego materiału, • nie słyszy i nie odpowiada na polecenia, • nie pamięta co było zadane w szkole, • gapi się przez okna zamiast się uczyć.

8. Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (1) • Dziecko nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności? Popełnia błędy wynikające z niedbałości. • Dziecko ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach. • Często wydaje się, że dziecko nie słucha tego, co się do niego mówi.

9. Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (2) • Dziecko nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z dokończeniem zadań szkolnych i wypełnianiem codziennych obowiązków, jednak nie z powodu przeciwstawiania się lub niezrozumienia instrukcji. • Dziecko często ma trudności z zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć. • Dziecko nie lubi, ociąga się lub unika zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego - jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domowych.

10. Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (3) • Dziecko często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć np.: zabawki, przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia. • Dziecko łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców. • Dziecko często zapomina o różnych codziennych sprawach.

11. Nadruchliwość • biega w kółko, • jest stale w ruchu, • nie potrafi wysiedzieć w ławce przez całą lekcję, • wspina się na wszystkie meble, • ciągle się wierci, • woli zabawy ruchowe niż siedzenie w jednym miejscu, • nie usiedzi przy stole na imieninach u cioci, • je śniadanie biegając po kuchni

12. Problemy z nadmierną impulsywnością • Brak przewidywania konsekwencji swojego działania • Rozpoczynanie zadania bez całkowitego zrozumienia instrukcji • Nie wysłuchiwanie poleceń do końca. • Kłopoty z wykonaniem złożonych lub terminowych prac • Trudności w uczeniu się z wcześniejszych doświadczeń oraz ogólnych zasad. • Częstsze uleganie wypadkom • Niewolnicy „już” i „zaraz” • Kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej

13. Nadruchliwość i Impulsywność.DSM – IV TR (1) Nadruchliwość 1.Dziecko ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu. 2. Dziecko wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia. 3. Dziecko chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe.

14. Nadruchliwość i Impulsywność.DSM – IV TR (2) 4. Dziecko często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem. 5. Dziecko często jest w ruchu; „biega jak nakręcone”. 6. Dziecko często jest nadmiernie gadatliwe.

15. Nadruchliwość i Impulsywność.DSM – IV TR (3) Impulsywność 7. Dziecko wyrywa się z odpowiedzią zanim zostanie sformułowane pytanie. 8. Dziecko często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej. 9. Dziecko często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy).

16. Pozostałe kryteria diagnostyczne • Objaw musi się utrzymywać 6 lub więcej miesięcy w stopniu utrudniającym funkcjonowanie dziecka • Objawy są stałą cechą występującą od lat. Powinny były ujawnić się przed siódmym rokiem życia. • Objawy muszą powodować pogorszenie funkcjonowania. • Nasilenie objawów musi być większe niż normalny obraz danej cechy u dzieci w tym samym wieku. • Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie są częścią innego zaburzenia.

17. Podtypy ADHD wg DSM IV TR • Nazwa podtypu • Ilość objawów zaburzeń koncentracji • Ilość objawów nadruchliwości /impulsywności • z przewagą zaburzeń koncentracji • 6 – 9 objawów • 0 – 5 objawów • Z przewagą nadruchliwości /impulsywności • 0 – 5 objawów • 6 – 9 objawów • mieszany • 6 – 9 objawów • 6 – 9 objawów

18. Różne podtypy ADHD, różne problemy 1. Na wyniki w nauce mają wpływ przede wszystkim zaburzenia koncentracji uwagi. 2. Na ocenę z zachowania mają przede wszystkim wpływ objawy nadruchliwości / impulsywności.

19. ADHD: Rozpowszechnienie • 3%-7%dzieci w wieku szkolnym • Stosunek chłopców do dziewcząt jak 4:1 (American Academy of Pediatrics) • Kobiety najczęściej reprezentują podtyp z zaburzeniami uwagi • 60% pacjentów ma objawy w wieku dorastania i dorosłości • Rozpowszechnienie jest podobne w różnych kulturach, choć występują charakterystyczne wahania. Goldman, et al. JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996:63-112.

20. Mit trzeci • „ADHD to problem dzieciństwa, z tego całkowicie się wyrasta”

21. Różnice w nasileniu objawów w różnych grupach wiekowych

22. Nadruchliwość u 7 i 17 latków

23. Moje życie przypomina jazdę z góry na rowerze z odkręconymi pedałami i bez zamontowanego hamulca, któremu co jakiś czas odpada kółko. • Dorosła osoba z ADHD

24. Mit czwarty • „Nadpobudliwość jest wynikiem mikrouszkodzeń mózgu.” • i mit piąty • „Dzieci mają ADHD, ponieważ rodzice się nimi nie zajmują. To kwestia braku wychowania.”

25. ADHD – Etiologia Geny

26. W rodzinach dzieci z ADHD • ADHD u bliźniąt (monozygotyczne 60-80%; dwuzygotyczne 30-40%) • Częściej ADHD u rodzeństwa (20-40% vs. 3-8% w populacji) • Częściej ADHD u ojców (15-40% vs. 1-20% w populacji) • Częściej ADHD u matek (18-40% vs. 1-10% w populacji)

27. Genetyka molekularna ADHD • Gen receptora dopaminergicznego D4 (DRD4) na chromosomie 11 • Gen transportera dopaminy (DAT1) na chromosomie 5 • Geny receptorów dopaminergicznych D2 i D5 • Gen beta hydroksylazy dopaminy • Geny układu serotoninergicznego 5HT1B, 5HTT • Gen SNAP-25 dla białka związanego z przyłączaniem pęcherzyków synaptycznych • Niewielki wpływ wielu genów, prawdopodobny efekt kumulacji

28. ADHD – Etiologia Budowa OUN Geny

29. Struktury mózgu a ADHD: • Zmniejszona objętość mózgu, a zwłaszcza: • okolic przedczołowych • spoidła wielkiego • jąder podkorowych (prążkowia) • płata ciemieniowego • móżdżku

30. ADHD – Etiologia Budowa OUN Geny Neuro-przekaźniki

31. Impuls nerwowy Noradrenalina Dopamina Transporter Synapsa Receptory Hipoteza monoamin (1) • 1. Dopamina • 2. Noradrenalina

32. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przedni ośrodek uwagi, skupianie się na jednym bodźcu Tylny ośrodek uwagi, „szum informacyjny” Zametkin, Shallice 2000

33. Hipoteza monoamin 2 Przedni ośrodek uwagi, receptory dla dopaminy Część receptorów dla dopaminy zależna od receptorów dla noradrenaliny Tylny ośrodek uwagi, receptory dla noradrenaliny Na podstawie Zametkin, Shallice 2000

34. ADHD – Etiologia Budowa OUN Geny Neuro-przekaźniki Funkcje poznawcze

35. Teoria Russela Barkleya Hamowanie zachowania Pamięć Hamowanie pierwotnej reakcji emocjonalnej Planowanie Koncentracja Hamowanie pierwotnej reakcji motorycznej

36. „Czynniki genetyczne mogą odgrywać kluczową rolę jako podłoże podatności i predyspozycji do wystąpienia zaburzenia, czynniki środowiskowe odgrywają zasadniczą rolę w ostatecznym wyrażeniu się symptomu” (Brodski, Lamboroso, 1998)

37. ADHD – etiologia (3) Obraz kliniczny ADHD Uszkodzenie OUN Odmienny rozwój OUN Wpływ środowiska

38. Cecha staje się objawem, gdy zaczyna przeszkadzać w normalnym życiu. Ilość dzieci Nasilenie ADHD Dzieci zbyt spokojne Szeroka norma populacyjna Cechy ADHD ADHD

39. Mit szósty • „Po co zajmować się ADHD, jeśli objawy kiedyś i tak staną się mniejsze.”

40. Konsekwencje ADHD

41. Konsekwencje ADHD

42. Trudności szkolne dzieci z ADHD • Słabsze osiągnięcia szkolne (90%+) • Niższe wyniki w testach badających osiągnięcia szkolne (deficyt 10-15 pkt.) • Niższy Iloraz Inteligencji (deficyt 7-10 pkt.)

43. Konsekwencje ADHD cd. • Problemy w nauce: • 25-35% kontynuuje naukę • 60% zostaje zawieszonych • 14% zostaje wyrzuconych • 30-40% przerywa szkołę na zawsze • 20% wstępuje na studia wyższe • 5% kończy studia • Lower Class Ranking (70%/50%)

44. Współchorobowość utrudnia diagnozę i leczenie ADHD 31% ADHD „czyste” ODD 40% Tiki 11% ADHD N = 579 CD 14% 38% Lęk/Depresja Jensen P, et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999

45. Proces diagnozy Diagnoza Rodzice Nauczyciel Dziecko

46. Najczęściej po pomoc trafiają dzieci w wieku 6 – 13 lat, w pierwszych latach nauki szkolnej. • Momenty kryzysowe to • pierwsze półrocze 1 klasy, kiedy dziecko z ADHD zupełnie nie może dostosować się do wymogów szkoły, • czwarta klasa, kiedy nagle pojawia się konieczność dostosowania się do wymagań różnych nauczycieli, zmian pomieszczeń klasowych, większej samodzielności w notowaniu. • początek gimnazjum, gdy na plan pierwszy wychodzą powikłania ADHD

47. Mit siódmy • „ADHD rozpoznaje się za dużo.”

48. Zmiany w rozpoznawaniu ADHD Rozpowszech. ADHD Rozp. Zab. Hiperkinet.. Dane na temat leczenia i praw do specjalnego nauczania

49. Leczenie

50. Nic mi nie zrobisz, ja mam ADHD! Mit ósmy