L’agranulocytose

1. COSTA Charlotte LARDEAU Leslie L’agranulocytose

2. PLAN • Définition et rappels • 1° Le polynucléaire neutrophile • 2° Définition de l’agranulocytose • 3° Aspects cliniques • 4° Les différents types d’agranulocytose • Agranulocytose médicamenteuse • 1° Mécanismes et étiologies • 2° Diagnostic • 3° Traitement • 4° Pronostic • 5° Cas clinique

3. I. Définition et rappels 1° Le polynucléaire neutrophile Aspect caractéristique : noyau polylobé  3 lobes + granulations cytoplasmiques fines = neutrophiles. Valeurs usuelles : 1700 et 7500 PN/ mm3 soit 1,7 à 7,5x109/L

4. Fonctions du PNN : C C • Mobilité  • Chimiotactisme • Phagocytose  • Bactéricidie  • - Digestion C L L

5. 2° Définition de l’agranulocytose = disparition des polynucléaires neutrophiles circulants < à 0,5x10⁹ PN/L • Urgence majeure • Très grand risque infectieux

6. 3° Aspects cliniques • Tableau infectieux sévère : 90% des cas • Fièvre élevée • Frissons • Lésions sévères • Pas d’organomégalie • Lors de la suspicion d’une agranulocytose : • Interrogatoire du patient • Recherche de la prise éventuelle d’un médicament

7. 4° Les différents types d’agranulocytose • - l’agranulocytose aiguë acquise = agranulocytose iatrogène : • cause médicamenteuse • Différents mécanismes : soit immunoallergique , soit toxique • - l’agranulocytose constitutionnelle : maladie génétique • - la neutropénie chronique idiopathique sévère - le syndrome de Felty : association d’une neutropénie et d’ une polyarthrite rhumatoïde

8. II. L’agranulocytose médicamenteuse = disparition aiguë des PMN en rapport avec une prise médicamenteuse 1) Mécanismes et étiologies a) Mécanismes TOXIQUE 2 types : IMMUNO-ALLERGIQUE

9. TOXIQUE IMMUNO-ALLERGIQUE • cytotoxicité directe du médicament sur les progéniteurs granuleux • pas de sensibilisation antérieure • accident dose-dépendant • inhibition in vitro de la granulopoïèse par le médicament • - agranulocytose progressive • fixation Ag/Ac sur les granulocytes entraînant leur destruction • sensibilisation antérieure • accident non dose-dépendant • inhibition in vitro de la granulopoïèse par le sérum • - agranulocytose brutale

10. Mécanisme immunoallergique : 1er contact : Y Y Y M Y Y Y 2ème contact : C’ Y Y M M Lyse du complexe immun

11. b) Médicaments incriminés

12. 2° Diagnostic Bilan hématologique • Hémogramme •  nombre de leucocytes ≈ VN ou diminué •  nombre de PNN = très abaissé, voire nul • Frottis sanguin • Pour éliminer les artéfacts techniques  • Pour étudier la morphologie des granulocytes résiduels le cas échéant, et celle des autres leucocytes

13. Myelogramme •  utile pour le pronostic : • Absence totale de granulocytes immatures et matures •  10-15 jours pour que la granulopoïèse reprenne normalement  • Excès de granulocytes immatures (myéloblastes et promyélocytes) •  reconstitution granuleuse est alors souvent plus rapide (5-8 jours) • Le myélogramme fait le diagnostic d’agranulocytose : • moelle riche mais amputée des éléments granuleux matures • - Pas d’anomalie des autres lignées

14. Bilan infectieux Réalisation d’ECBU, d’hémoculture, de coproculture, de prélèvement de gorge Tests immunologiques très rarement réalisés mais peuvent permettre de préciser l’étiologie

15. 3° Traitement • Pas de réel traitement spécifique de l’agranulocytose iatrogène • arrêt immédiat du médicament en cause ou suspect • éviter les complications infectieuses : isolement , surveillance clinique. • Dès l’apparition de fièvre  antibiothérapie à large spectre • Transfusion de granulocytes possibles • Les facteurs de croissance granulocytaire : les G-CSF : utilisés dans le but d’accélérer l'hématopoïèse et ainsi accélérer la guérison  • Agranulocytoses post-chimiothérapie anti-mitotiques : • - prise immédiate d’antibiotiques dès l’apparition de la fièvre • - réadaptation des doses d’anti-mitotiques 4° Pronostic • Bon si le diagnostic est rapidement établi

16. 5° Cas clinique : • Homme de 21 ans : fièvre à 39°C et douleurs pharyngées. • Ce tableau s’est installé brutalement avec des frissons. • Le premier traitement symptomatique prescrit n’améliore pas le malade et le lendemain le médecin est frappé par son état général altéré, et l’aspect ulcéro-nécrotique de l’angine. • Il demande une NFS qui montre les résultats suivants : • GR : 3,8.1012/L PN : 1% • Hb: 12 g/dL PE : 0% • Plaquettes : 250.109/L Lymphocytes : 96% • Leucocytes : 1,1.109/L Monocytes : 3% • Ce malade consommait depuis 3 semaines différentes spécialités contenant des antalgiques en raisons de douleurs dentaires parmi lesquelles il y avait l’acide acétylsalicylique, l’amidopyrine, l’acide glafénique, le paracétamol et la clométacine.

17. En vue des résultats de la NFS : suspicion d’agranulocytose aigüe médicamenteuse  le malade est hospitalisé • Médicament retenu pour responsable : amidopyrine • Myélogramme après 5 jours d’arrêt : moelle encore anormale avec une absence complète de la lignée granuleuse et un aspect de « blocage » au stade promyélocytaire • Normalisation de la NFS entre 1 à 3 semaines après l’arrêt du traitement ! Malgré une NFS revenue à la normale, ce patient ne devra en aucun cas réutiliser l’amidopyrine. En effet ici l’agranulocytose est liée à un mécanisme immunoallergique qui peut se reproduire à chaque nouvelle prise d’amidopyrine et peut-être provoquer la mort du patient.

18. A RETENIR : • Agranulocytose = disparition totale et brutale des PNN circulants • Souvent d’origine iatrogène (amidopyrine+++) : immunoallergique ou toxique • Urgence médicale absolue  tableau infectieux sévère • Traitement non spécifique : arrêt du médicament, ttt de l’infection

19. BIBLIOGRAPHIE • Hématologie et transfusion. Abrégés MASSON • Atlas de poche d’hématologie. Médecine-Sciences. Flammarion • Hématologie et transfusion. François et Jean-Jacques Lefrère. Collection Med-line • Hématologie. P Casassus, G Leroux. Edition Vigot WEBOGRAPHIE • http://fmc.med.univ-tours.fr/Pages/Hemato/DES/B27.pdf • http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/hemato/hemacell/143/lecon143.htm • http://www.unilim.fr/medecine/fmc/hemato/